羅艷合，楊水華（通信作者），黎新艷，何桂丹，潘保星

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科 廣西 南寧 530000）

超聲是臨床一線檢查方法之一，為臨床診斷提供重要的參考依據(jù)。但由于不同超聲醫(yī)生診斷水平的差異性和檢查過(guò)程自行操作的獨(dú)特性，圖像采集依賴于超聲醫(yī)師的手法和患者檢查時(shí)的配合度，同一疾病不同醫(yī)院或醫(yī)生診斷結(jié)論可能存在較大差異。而圖像質(zhì)量又是超聲醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制的重要內(nèi)容[1-2]。小兒超聲心動(dòng)圖檢查專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，難度較大，規(guī)范化的超聲掃查及圖像存留是準(zhǔn)確診斷心臟疾病的基礎(chǔ)[3]。我院超聲科質(zhì)控小組應(yīng)用質(zhì)量管理工具PDCA 循環(huán)管理法以小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面圖像質(zhì)量評(píng)分作為質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，逐步開(kāi)展小兒心臟疾病的單病種質(zhì)控，探討PDCA 循環(huán)管理法在小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面圖像質(zhì)量質(zhì)控中的應(yīng)用價(jià)值，以期提高小兒心臟疾病超聲診斷的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2022 年1 月—3 月廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)中小兒超聲心動(dòng)圖檢查資料200 份進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)分，找出問(wèn)題和原因，于2022 年4 月—6 月采用PDCA 循環(huán)管理法對(duì)小兒超聲心動(dòng)圖檢查進(jìn)行圖像質(zhì)量改進(jìn)，隨后又隨機(jī)抽取2022 年7 月—12 月我院小兒超聲心動(dòng)圖檢查資料200 份依據(jù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。PDCA 實(shí)施前：男89 例，女111 例，年齡1 天～10 歲；PDCA 實(shí)施后：男97 例，女103 例，年齡1 天～11 歲。兩個(gè)時(shí)期患兒的性別比例、平均年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

計(jì)劃階段（P）：于2022 年1 月—3 月成立小兒心臟超聲質(zhì)控小組，組長(zhǎng)由資深副主任醫(yī)師擔(dān)任，參照本亞專(zhuān)業(yè)權(quán)威指南規(guī)范和專(zhuān)家共識(shí)，制定小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面圖像質(zhì)量控制項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（表1），總分100 分，實(shí)行扣分制，甲類(lèi)圖像≥90 分，乙類(lèi)圖像為80～85 分，丙類(lèi)圖像＜80 分。質(zhì)控小組針對(duì)小于90 分的超聲圖像共性和典型個(gè)性問(wèn)題進(jìn)行分析，對(duì)相應(yīng)問(wèn)題可能的影響因素進(jìn)行深入魚(yú)骨圖分析（圖1），并制作柏拉圖（圖2），對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行原因分析，針對(duì)問(wèn)題，質(zhì)控小組制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，以甲類(lèi)圖像數(shù)目占比＞90%作為本次質(zhì)控的目標(biāo)[4-6]。

表1 小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

圖1 魚(yú)骨圖展示小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面不達(dá)標(biāo)的原因

圖2 根據(jù)評(píng)分結(jié)果制作柏拉圖分析主要原因

執(zhí)行階段（D）：（1）全科人員共同學(xué)習(xí)超聲診斷專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)控控制指標(biāo)（2022 年版）、《超聲醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理控制指標(biāo)專(zhuān)家共識(shí)（2018 年版）》[7]、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)《小兒超聲心動(dòng)圖操作指南和標(biāo)準(zhǔn)》[8]及《中國(guó)成年人超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量指南》[9]，科主任及心臟專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)對(duì)其進(jìn)行解析，通過(guò)收集相關(guān)文獻(xiàn)，開(kāi)展小兒心臟專(zhuān)題講課，并請(qǐng)工程師對(duì)儀器參數(shù)的調(diào)節(jié)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。（2）每?jī)芍芙M長(zhǎng)負(fù)責(zé)以PPT 的形式匯報(bào)質(zhì)量抽查情況,結(jié)合指南和專(zhuān)家共識(shí)共同分析不規(guī)范的圖像，并由組長(zhǎng)集中點(diǎn)評(píng)，最終由科主任給出指導(dǎo)意見(jiàn)。（3）制定小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面存圖規(guī)范及操作流程，要求每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面必須留圖，且每個(gè)病人均要求在標(biāo)準(zhǔn)切面測(cè)量數(shù)據(jù)。（4）通過(guò)安撫、喂奶或鎮(zhèn)靜方法讓患兒達(dá)到最佳檢查狀態(tài)，操作者應(yīng)善于多切面掃查，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科內(nèi)其他醫(yī)師會(huì)診。（5）增加檢查診室和心臟超聲醫(yī)師，縮短病人等候時(shí)間，延長(zhǎng)檢查時(shí)間。（6）根據(jù)醫(yī)師能力和儀器使用情況，前臺(tái)分診工作人員合理分配患兒，維持候診秩序，安撫患兒家屬焦慮情緒。（7）科室內(nèi)配置母嬰室[7-9]。

檢查階段（C）：隨機(jī)抽查2022 年7 月—12 月200 例小兒超聲心動(dòng)圖檢查圖像質(zhì)量，甲類(lèi)圖像達(dá)標(biāo)率為91%，達(dá)到了設(shè)定目標(biāo)（90%）。

處理階段（A）：（1）制定本科室小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面存圖標(biāo)準(zhǔn)、操作流程及質(zhì)控評(píng)分細(xì)則；規(guī)范儲(chǔ)存圖像，對(duì)疾病的診斷準(zhǔn)確性增加信心，為今后教學(xué)課件制作和相關(guān)病例的收集做良性的前期工作。（2）制定相應(yīng)的考核制度，指導(dǎo)全科醫(yī)師達(dá)到質(zhì)控要求。（3）科室不定期安排小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面及標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量的授課，以便加強(qiáng)及鞏固。（4）心臟組成員定期對(duì)陽(yáng)性病例進(jìn)行隨訪，以PPT 形式在科室質(zhì)控會(huì)上匯報(bào)，尤其是罕見(jiàn)病、漏誤診病例。（5）下一階段計(jì)劃以小兒房間隔缺損作為單病種進(jìn)行質(zhì)量管理，通過(guò)胸骨旁四腔心切面、胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面及劍下雙房切面分別測(cè)量房間隔缺損大小及缺口與周邊組織的距離，為臨床提供更精準(zhǔn)的超聲結(jié)果以便臨床選擇最佳的治療方案，進(jìn)而逐步建立科室質(zhì)量控制管理制度、形成單病種的質(zhì)量控制管理[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA 循環(huán)管理法實(shí)施前小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面圖像質(zhì)量控制結(jié)果

小兒超聲心動(dòng)圖檢查200 例（圖3）中甲類(lèi)圖像138 例（占69.0%），乙類(lèi)圖像38 例（占19.0%），丙類(lèi)圖像24 例（占12.0%），其中缺圖扣分占比較高，約21.0%，未顯示4～6 個(gè)波形一致位于基線上的頻譜扣分約占17.0%。

圖3 PDCA 循環(huán)前胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面

2.2 PDCA 循環(huán)管理法實(shí)施后小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面圖像質(zhì)量控制結(jié)果

隨機(jī)抽查2022 年7 月—12 月我院超聲醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)中200 例小兒超聲心動(dòng)圖檢查（圖4），其中甲類(lèi)圖像182 例（占91.0%），乙類(lèi)圖像18 例（占9.0%），無(wú)丙類(lèi)圖像。PDCA 循環(huán)管理法實(shí)施后圖像質(zhì)量（甲類(lèi)圖像占比）較PDCA 循環(huán)管理法實(shí)施前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.193，P＜0.01）。年輕超聲醫(yī)師通過(guò)培訓(xùn)及嚴(yán)格要求后規(guī)范存圖依從較好，圖像質(zhì)量明顯提高。但心尖二腔心切面、心尖三腔心切面、胸骨旁左室短軸切面存圖未達(dá)到合格率，將進(jìn)入下一階段PDCA 循環(huán)。

圖4 PDCA 循環(huán)后胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面

3 討論

國(guó)家超聲質(zhì)控中心在《超聲醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理控制指標(biāo)專(zhuān)家共識(shí)（2018 年版）》中指出，制定超聲醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理控制指標(biāo)，質(zhì)量指標(biāo)從結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果三個(gè)方面，設(shè)置7 個(gè)超聲醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)超聲各專(zhuān)業(yè)質(zhì)量和服務(wù)水平可避免發(fā)生不必要的不良事件甚至醫(yī)療糾紛[9]。超聲醫(yī)學(xué)圖像質(zhì)量是醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的體現(xiàn)，圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)是超聲診斷質(zhì)控管理的內(nèi)容之一，更是超聲醫(yī)師提升自身專(zhuān)業(yè)技術(shù)的方法之一，規(guī)范小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面圖像質(zhì)量，在很大程度上提高小兒心臟疾病超聲診斷的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

PDCA 循環(huán)管理法是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理與提高的循環(huán)體系，它是一個(gè)全面質(zhì)量管理可遵循的科學(xué)程序，具有簡(jiǎn)單、邏輯性強(qiáng)、規(guī)模小和快速的特點(diǎn)，應(yīng)用廣泛于醫(yī)療領(lǐng)域[11-14]。因此，本研究通過(guò)PDCA 循環(huán)管理法針對(duì)小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面圖像質(zhì)量的質(zhì)控，全方面多角度尋找問(wèn)題，運(yùn)用“魚(yú)骨圖”從醫(yī)生、儀器、環(huán)境、制度、患兒多個(gè)方面詳細(xì)展示各自原因，運(yùn)用“柏拉圖”的圖表展示出主要問(wèn)題，導(dǎo)致小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面圖像質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的原因主要是檢查醫(yī)師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)切面及規(guī)范不熟悉、科內(nèi)未制定標(biāo)準(zhǔn)存圖規(guī)范及檢查流程、科室對(duì)小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面相關(guān)的培訓(xùn)不夠、檢查醫(yī)師不熟悉儀器調(diào)節(jié)及患兒較多，操作速度過(guò)快。針對(duì)以上主要問(wèn)題制定詳細(xì)的整改措施，通過(guò)PDCA 循環(huán)管理法環(huán)環(huán)相扣的質(zhì)控過(guò)程提高小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面的圖像質(zhì)量。

在質(zhì)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的超聲圖像主要來(lái)自年輕醫(yī)師，切面合格率較低的切面主要為：胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面，部分醫(yī)師認(rèn)為在胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓降部完整，前向血流速度正常即可，卻忽視主動(dòng)脈弓相關(guān)疾病，如雙主動(dòng)脈弓、左位主動(dòng)脈弓并迷走右鎖骨下動(dòng)脈、右位主動(dòng)脈弓并迷走左鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名靜脈弓下走行等，故胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面要清晰地顯示三支分支及其走行；缺圖的切面主要為：胸骨旁右室流入道切面、劍下腹主動(dòng)脈與下腔靜脈橫切面，檢查過(guò)程中沒(méi)有意識(shí)存留圖像，前者易漏診后瓣下移為主的三尖瓣下移畸形，后者易漏診下腔靜脈離斷或遺漏異構(gòu)綜合征相關(guān)信息，分析以上其主要原因是培訓(xùn)和考核不夠?qū)е碌哪芰Σ蛔?、存圖意識(shí)不夠、法律意識(shí)淡薄等原因。通過(guò)采用PDCA 循環(huán)管理法后，經(jīng)過(guò)小兒心臟組成員的不斷努力及改進(jìn)，圖像質(zhì)量得到明顯改善，超聲圖像合格率從69.0%提高到91.0%，說(shuō)明檢查者對(duì)小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面存圖依從性好，尤其是年輕醫(yī)師在檢查規(guī)范和操作流程方面進(jìn)步很大，但仍然有部分切面完成度較低，如心尖二腔心切面、心尖三腔心切面、胸骨旁左室短軸切面，分析原因可能為：（1）低年資醫(yī)師對(duì)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)切面操作仍不熟悉，高年資醫(yī)師可能存在習(xí)慣性操作，對(duì)圖像質(zhì)量控制認(rèn)識(shí)放松有關(guān)；（2）因患兒體型、配合度差等因素導(dǎo)致獲取的圖像不標(biāo)準(zhǔn)；（3）科室部分超聲儀器老舊，圖像質(zhì)量差。針對(duì)未解決的問(wèn)題和新生的問(wèn)題將進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)，將現(xiàn)有的圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)進(jìn)一步完善，形成科室小兒心臟組標(biāo)準(zhǔn)切面圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)與控制標(biāo)準(zhǔn)，保證科室圖像質(zhì)量不斷提高。

綜上所述，PDCA 循環(huán)管理法可有效地提高小兒超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面圖像質(zhì)量，循環(huán)式PDCA 管理模式落實(shí)到精細(xì)化質(zhì)量控制的各環(huán)節(jié)中，由被動(dòng)質(zhì)量控制變?yōu)橹鲃?dòng)質(zhì)量控制，事后補(bǔ)救為事前防范，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。