劉 蕓，吳 靜（通信作者）

（天水市第一人民醫(yī)院超聲科 甘肅 天水 741000）

彈性成像（elastography）的概念在1991 年由Ophir等[1]首次提出，其在超聲醫(yī)學(xué)方面迅速發(fā)展，并在臨床應(yīng)用中有一定的價(jià)值和前景。超聲彈性成像作為一種非侵入性的新成像技術(shù)，主要根據(jù)組織硬度彈性的力學(xué)特性，進(jìn)一步測算出組織內(nèi)部特性相對應(yīng)的彈性值，來區(qū)分組織的良惡性[2]。目前彈性成像技術(shù)主要分為實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）、聲輻射力脈沖彈性成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）、應(yīng)變彈性成像（strain elastography，SE）三種，研究表明，SWE 技術(shù)用于軟組織的彈性測量中更具客觀性，該技術(shù)現(xiàn)已用于乳腺癌、宮頸癌、甲狀腺、腎臟等多種疾病的臨床診斷中[3]，但是在評價(jià)深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的臨床分期相關(guān)研究中較少，且主要是動(dòng)物方面的實(shí)驗(yàn)?，F(xiàn)就SWE 對深靜脈血栓的最新應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以指導(dǎo)臨床深靜脈血栓的診療。

1 實(shí)時(shí)SWE

實(shí)時(shí)SWE 是利用超聲探頭發(fā)射輻射力脈沖在組織不同的深度上進(jìn)行連續(xù)聚焦，進(jìn)而使組織產(chǎn)生位移，發(fā)生“馬赫錐”效應(yīng)，被聚焦的組織因高效的振動(dòng)從而發(fā)出橫波，通過剪切波定量測出組織的硬度即楊氏模量值，楊氏模量值越高，組織越硬，楊氏模量值與組織的硬度呈正相關(guān)[4]。實(shí)時(shí)SWE 操作時(shí)避開波動(dòng)性大的血管，取樣框可根據(jù)目標(biāo)區(qū)所在位置隨時(shí)調(diào)節(jié)，將取樣框放置在目標(biāo)區(qū)的最中心，可直觀反映組織所對應(yīng)的楊氏模量值，并且它的操作可重復(fù)性強(qiáng)、準(zhǔn)確率高、無創(chuàng)、便捷、不存在操作者依賴性等[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，實(shí)時(shí)SWE在深靜脈血栓分期的診斷中也逐漸走向臨床，并且對深靜脈血栓患者的診療也有一定的指導(dǎo)和療效。

2 實(shí)時(shí)SWE技術(shù)在深靜脈血栓分期中的臨床應(yīng)用

2.1 深靜脈血栓的形成與分期

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）主要是指DVT 和肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）[6]。深靜脈血栓是由于血液高凝，進(jìn)而使得血液回流受阻形成的[7]。DVT 形成的原因主要有三方面：靜脈內(nèi)皮的損傷、血流動(dòng)力學(xué)的改變、血液高凝狀態(tài)，在臨床中最常見的發(fā)病因素是血液高凝狀態(tài)，如產(chǎn)后、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、妊娠、長期制動(dòng)、口服避孕藥等[8]。臨床上根據(jù)血栓形成的時(shí)間，分成急性期（15 d 以內(nèi)）、亞急性期（15～30 d）、慢性期（30 d 以上）[9]。2017 年《中國深靜脈血栓診療指南》特別指出，急性期時(shí)血栓易脫落，可引起致命的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[10]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的事件的發(fā)生率較高，對患者的生命造成了嚴(yán)重的威脅。而對深靜脈血栓的分期，主要是通過患者及家屬所提供的病史來診斷，對臨床醫(yī)生選擇何種治療方案有很大的誤導(dǎo)。另一方面，DVT 形成的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”是數(shù)字血管造影顯像[11]，它是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，多數(shù)患者和家屬很難接受此該項(xiàng)檢查所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，而且該檢查價(jià)格高，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，它逐漸被血管彩超檢查所取代，但是超聲檢查不能明確靜脈血栓的臨床分期[12]。不同時(shí)期，DVT 的病理變化及血栓的構(gòu)成成分不同，對血栓的診療方案與預(yù)后也不同。因此，準(zhǔn)確診斷血栓分期具有很大的臨床意義。近年來研究發(fā)現(xiàn)，SWE 技術(shù)可無創(chuàng)、定量地測量血栓的硬度，間接地通過血栓楊氏模量值來推斷其分期，為臨床醫(yī)生的診斷及治療提供有效的依據(jù)，進(jìn)一步降低栓塞事件的發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量。

2.2 實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)在DVT 中的應(yīng)用

超聲在DVT 的診斷中已成為臨床醫(yī)生必不可少的診斷方法，實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)在DVT 分期的診斷與治療評估中也有一定的價(jià)值。Mumoli 等[13]通過實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)在誘導(dǎo)兔頸靜脈血栓形成的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，在血栓形成后10 min、2 h、14 d 所測得的楊氏模量值隨時(shí)間變化增加，在各時(shí)間段所測得的楊氏模量值體內(nèi)與體外相一致，結(jié)果表明，實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)可以對DVT 行無創(chuàng)、定量、實(shí)時(shí)檢測。洪登科等[14]對92 例確診為股總靜脈血栓的患者進(jìn)行回顧分析，應(yīng)用實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)對股靜脈血栓進(jìn)行臨床分期研究，該研究由兩名三年以上血管超聲及實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)的醫(yī)生完成檢查，并通過一名主任醫(yī)師會(huì)診，得出最終檢查結(jié)果，三個(gè)時(shí)期患者的二維超聲評價(jià)與楊氏模量值總體的比較及兩兩之間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；急性期楊氏模量值以13.50 kPa 為截點(diǎn)，其靈敏度為85.37%，特異度為82.35%，二維超聲診斷的靈敏度為75.61%，特異度為66.67%，兩種方法的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；慢性期楊氏模量值以16.40 kPa為截點(diǎn)，其靈敏度為85.19%，特異度為87.69%，二維超聲診斷的靈敏度為87.21%，特異度為69.23%，兩種方法的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；由此可推斷出，應(yīng)用實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)在股總靜脈血栓的臨床分期中，效果優(yōu)于二維超聲。朱穎慧等[15]將106 例下肢深靜脈血栓患者根據(jù)發(fā)病時(shí)間分組為急性期組（＜15 d）、亞急性期組（15～30 d）、慢性期組（＞30 d），應(yīng)用SWE 技術(shù)測量出血栓的楊氏模量值，不同時(shí)期所對應(yīng)的楊氏模量值分別為急性期（7.81±3.63）kPa、亞急性期（15.97±2.56）kPa、慢性期（28.01±9.59）kPa，三組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)可定量地診斷不同時(shí)期的DVT；朱穎慧等在用SWE技術(shù)評估下肢DVT 分期的研究中，以楊氏模量值為12.53 kPa 為急性期與亞急性期的截點(diǎn)，以19.02 kPa 為亞急性與慢性期的截點(diǎn)。

2.3 實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)對DVT 檢測療效的評估

實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)對DVT 溶栓治療效果的評估在臨床中應(yīng)被積極推廣使用。夏晴等[16]在對97 例確診為急性中央型深靜脈血栓患者通過實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)測量血栓楊氏模量值，將病人分為置管溶栓組與系統(tǒng)溶栓組，治療后依據(jù)療效又分為治愈組、有效組、無效組，再對所有病人的血栓楊氏模量值進(jìn)行受試者工作特征（ROC）曲線分析，治療有效與無效的截點(diǎn)為8.50 kPa，特異度約93.7%，靈敏度約92.0%；該研究有效組結(jié)果顯示：置管溶栓組的血栓楊氏模量＞系統(tǒng)溶栓組血栓楊氏模量值，分別為（7.33±1.16）kPa、（5.27±1.17）kPa，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=33.29，P＜0.01）；由此結(jié)果表明，與系統(tǒng)溶栓相對比，置管溶栓的效果較佳。夏菲等[17]在對60 例慢性期DVT 患者應(yīng)用實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)對抗凝前后的血栓楊氏模量值進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示：抗凝前后的血栓彈性值均高于抗凝治療兩周后的彈性值，可以直觀反映實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)可定量評估慢性期DVT 抗凝診治的效果。陳思艷等[18]對212 例接受抗凝基礎(chǔ)治療及溶栓治療的下肢DVT 患者分組研究中發(fā)現(xiàn)，治療前：3 個(gè)不同時(shí)期患者下肢深靜脈血栓的楊氏模量值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），所對應(yīng)的楊氏模量急性期＜亞急性期＜慢性期（P＜0.001），治療后：不同預(yù)后的下肢深靜脈血栓的楊氏模量值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），所對應(yīng)的楊氏模量治愈組＜有效組＜無效組（P＜0.001），根據(jù)ROC 曲線分析，下肢DVT 治療有效與無效的血栓楊氏模量值截點(diǎn)為6.825 kPa，特異度約69.4%，靈敏度約93.8%。以上相關(guān)研究表明，運(yùn)用實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)通過測量治療后的DVT 的楊氏模量值，為臨床確定診療方案與進(jìn)一步評估血栓治療的效果提供有力的依據(jù)。

3 超聲實(shí)時(shí)DVT技術(shù)在DVT分期診斷與治療評估中的局限性

在當(dāng)前的研究中發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)期的DVT 具有差異性，但是三個(gè)不同時(shí)期的DVT 的楊氏模量值截點(diǎn)略有差異。就目前醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)況而言，應(yīng)用實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)診斷深靜脈血栓分期的研究較少，還需大量的臨床試驗(yàn)研究來明確具體的分期截點(diǎn)值。此外，病人的基礎(chǔ)情況無法完全統(tǒng)一，比如年齡、血栓部位及形態(tài)、血栓的成分、病人的胖瘦程度等，都對研究有一定的影響。一般而言具有DVT 的患者，肢體腫脹較明顯，會(huì)導(dǎo)致剪切波能量的衰減，楊氏模量值的測量結(jié)果會(huì)有誤差。有部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，通過超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)測量血栓楊氏模量值診斷下肢DVT 患者溶栓效果，雖然有較高的診斷準(zhǔn)確率，但特異度不高[19]。

4 小結(jié)與展望

對急性血栓而言，正確的治療方法可延緩血栓的發(fā)展甚至消除血栓，對患者的預(yù)后有直接影響。而慢性血栓主要由纖維組織所構(gòu)成，因此血栓較難消除。準(zhǔn)確評估DVT 的分期對血栓治療方式的選擇有重要意義，進(jìn)一步降低靜脈血栓的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。在不依靠化驗(yàn)檢查的基礎(chǔ)上，臨床上DVT 的分期主要依靠病人所提供的病史來診斷，往往病人無法提供準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間。但結(jié)合超聲實(shí)時(shí)SWE技術(shù)，可以提高DVT分期的準(zhǔn)確率，進(jìn)一步為臨床治療提供有效的指導(dǎo)。隨著實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)的不斷發(fā)展，更多學(xué)者在這方面的研究，相信該技術(shù)會(huì)在DVT 分期與治療中，成為臨床醫(yī)生所信賴的一種檢查技術(shù)。在更多疾病方面廣泛應(yīng)用。