陳從柏 趙領(lǐng)財(cái) 王德運(yùn) 王浩 朱敏 尹青山

[摘要]目的：探討自體納米脂肪移植治療慢性難愈性創(chuàng)面的臨床療效。方法：選擇2018年9月-2020年5月筆者醫(yī)院收治的47例慢性難愈性創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同分為觀察組（24例）和對(duì)照組（23例）。兩組患者均進(jìn)行徹底清創(chuàng)，觀察組創(chuàng)面行自體納米脂肪移植治療，對(duì)照組不予納米脂肪移植，兩組均采用“郵票”植皮來閉合創(chuàng)面。比較兩組創(chuàng)面愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后3周，觀察組創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組、創(chuàng)面疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組、創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：采用自體納米脂肪移植治療慢性難愈性創(chuàng)面，可提高創(chuàng)面愈合率，減輕創(chuàng)面疼痛，減少感染等并發(fā)癥，具有較好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]納米脂肪；脂肪來源干細(xì)胞；慢性難愈性創(chuàng)面；脂肪移植；創(chuàng)面愈合

[中圖分類號(hào)]R622+.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）02-0024-04

Clinical Research on the Treatment of Chronic Refractory Wounds with Autologous Nanofat Transplantation

CHEN Congbai1，ZHAO Lingcai1，WANG Deyun2，WANG Hao1，ZHU Min1，YIN Qingshan1

（1.Department of Burn and Plastic Surgery，Tianmen First People's Hospital，Tianmen 431700，Hubei，China; 2.Department of Burns，Wuhan Third Hospital，Wuhan 430074，Hubei，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical efficacy of autologous nanofat transplantation in the treatment of chronic refractory wounds. Methods? Forty-seven patients with chronic refractory wounds admitted to the author's hospital from September 2018 to May 2020 were selected as the research objects. According to the different treatment methods， they were divided into observation group （24 cases） and control group （23 cases）. The wounds in the observation group were treated with autologous nanofat transplantation， while the wounds in the control group were not treated with nanofat transplantation.Both groups chose "stamp" skin grafting after skin flap to close the wound. The wound healing and complications were compared between the two groups. Results? Three weeks after operation， the wound healing rate of the observation group was higher than that of the control group， and the wound pain score was lower than that of the control group （P＜0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the wound healing time was shorter than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion? Autologous nanofat transplantation in the treatment of chronic refractory wounds can improve the wound healing rate， reduce wound pain， reduce complications such as infection， and has good clinical effects.

Key words： nanofat; adipose derived stem cells; chronic refractory wound; fat transplantation; wound healing

慢性難愈性創(chuàng)面是指各種原因引起的創(chuàng)面，經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范治療1個(gè)月以上仍未見愈合或無愈合傾向的創(chuàng)面。伴隨人口老齡化，慢性難愈性創(chuàng)面在臨床上也越來越多見，這與老年人基礎(chǔ)疾病多、營養(yǎng)不良、下肢血液回流欠佳相關(guān)[1]。并且老年人群中糖尿病占比較大，創(chuàng)面周邊組織含糖量高，易感染，血管易發(fā)生病變等因素導(dǎo)致創(chuàng)面難愈合[2]。若發(fā)生嚴(yán)重車禍等高能量損傷肢體，尤其是下肢，軟組織損傷嚴(yán)重，破壞創(chuàng)面周邊血供，也能使急性創(chuàng)面逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁噪y愈性創(chuàng)面。慢性難愈性創(chuàng)面的治療一直是當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)[3]。2013年，Tonnard P等[4]提出納米脂肪（nanofat）移植，這是一種基于脂肪來源干細(xì)胞的細(xì)胞療法，可用于修復(fù)創(chuàng)面?；诖耍P者科室自2018年以來，對(duì)慢性難愈性創(chuàng)面進(jìn)行自體納米脂肪移植治療，發(fā)現(xiàn)療效較好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年9月-2020年5月筆者醫(yī)院收治的47例慢性難愈性創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，所有患者在控制感染及做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備后安排至手術(shù)室進(jìn)行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)。根據(jù)治療方式的不同分為觀察組（24例）和對(duì)照組（23例）。觀察組：男13例，女11例；年齡31～76歲，平均（53.8±10.1）歲；其中外傷皮膚軟組織缺損8例，糖尿病足7例，下肢大隱靜脈曲張引起回流差導(dǎo)致的潰瘍3例，燒傷創(chuàng)面5例，放射損傷1例。對(duì)照組：男12例，女11例；年齡45～78歲，平均（57.6±12.3）歲；其中外傷皮膚軟組織缺損8例，糖尿病足6例，下肢大隱靜脈曲張引起回流差導(dǎo)致的潰瘍4例，燒傷創(chuàng)面3例，放射損傷2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意并已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面經(jīng)規(guī)范臨床治療未愈合超過1個(gè)月；②血糖控制在10 mmol/L以下；③下肢血管通暢或者閉塞后已再通；④年齡18歲以上，80歲以下，且配合治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重營養(yǎng)不良難以糾正；②合并休克、嚴(yán)重內(nèi)科疾病或者全身多器官衰竭等；③厭氧菌、結(jié)核或梅毒等特殊菌群感染創(chuàng)面；④惡性腫瘤形成創(chuàng)面；⑤妊娠期或哺乳期患者；⑥合并免疫性或血液性疾病影響創(chuàng)面愈合；⑦患有精神疾病且依從性差。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及清創(chuàng)：兩組患者入院后先行簡單清創(chuàng)后每日常規(guī)換藥，暫給予廣譜抗生素抗炎治療，術(shù)前根據(jù)理化檢查，給予營養(yǎng)支持治療，糾正電解質(zhì)紊亂等，以確?；颊郀I養(yǎng)充分，電解質(zhì)正常，期間定期行分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)更換敏感抗生素以控制感染。若患者既往有糖尿病史，術(shù)前需監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在10 mmol/L以下，待創(chuàng)面感染控制尚可后，再考慮進(jìn)一步手術(shù)治療。在手術(shù)室麻醉下進(jìn)行潰瘍創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，刮除老化肉芽組織至創(chuàng)面少許滲血，盡量避免創(chuàng)面下骨骼、肌腱外露，還需清除創(chuàng)面周邊炎性壞死組織，創(chuàng)面較深還需徹底引流，避免死腔存在，沖洗創(chuàng)面，徹底止血。

1.3.2 觀察組：采用自體納米脂肪移植治療慢性難愈性創(chuàng)面。①自體納米脂肪的制備：在大腿或腹部擬供脂肪區(qū)域，注射腫脹液500～1000 ml（0.9%生理鹽水500 ml+2%利多卡因20 ml+1%腎上腺素0.5 ml），選用20 ml螺紋注射器，通過側(cè)孔來抽取脂肪顆粒，要求側(cè)孔孔徑1 mm。將獲取脂肪的注射器試管靜置，排除油脂及多余腫脹液。用2個(gè)10 ml注射器針筒和一個(gè)過濾器組成的切割器，將上述獲取脂肪組織通過切割器快速來回推注多次，進(jìn)行機(jī)械乳化。最后再從10 ml注射器多次通過過濾器分裝至1 ml注射器，從而得到所需要的納米脂肪。②創(chuàng)面清創(chuàng)后，按照0.2 ml/cm2將自體納米脂肪注射至創(chuàng)面基底部與周邊真皮下，并將少許經(jīng)螺紋注射器側(cè)孔抽取的脂肪顆粒覆蓋創(chuàng)面，按照創(chuàng)面大小在大腿、后背、側(cè)軀上設(shè)計(jì)需要取的皮片大小，用取皮刀取厚約0.2 mm的自體皮片，將表皮面貼在凡士林油紗上，剪成3 mm×3 mm微小皮片，將微小皮片擺放在創(chuàng)面上，需要真皮面貼附在創(chuàng)面?zhèn)?，以此通過創(chuàng)面“郵票”植皮來閉合創(chuàng)面，后外敷凡士林紗布及敷料適度包扎，待術(shù)后3～5 d，根據(jù)情況拆除敷料，觀察創(chuàng)面脂肪存活后植皮存活情況，之后按照感染控制情況2～3 d換藥1次，觀察最終創(chuàng)面愈合情況。

1.3.3 對(duì)照組：創(chuàng)面清創(chuàng)后，行“郵票”植皮閉合創(chuàng)面，外用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，保持創(chuàng)面濕潤，術(shù)后間斷行創(chuàng)面換藥，觀察創(chuàng)面愈合情況。植皮方法同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)：術(shù)后，觀察記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間（第一次清創(chuàng)到創(chuàng)面完全愈合）、并發(fā)癥（創(chuàng)面增大、創(chuàng)面水腫、疼痛加重、周邊組織壞死、創(chuàng)面感染加重、過敏反應(yīng)及排斥反應(yīng)）發(fā)生情況；術(shù)前及術(shù)后3周，應(yīng)用VAS評(píng)估兩組患者疼痛程度；采用毫米方格坐標(biāo)紙測(cè)量創(chuàng)面面積，并計(jì)算術(shù)后3周的創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面愈合率=（治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積）/治療前創(chuàng)面面積×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合率和愈合時(shí)間比較：術(shù)后3周，兩組患者創(chuàng)面較術(shù)前均縮小，尤其是觀察組，在注射自體納米脂肪后，創(chuàng)面肉芽增生明顯，色澤紅潤，分泌物也明顯減輕，周邊血供改善明顯，但對(duì)照組創(chuàng)面單純依靠臨床換藥，肉芽增生緩慢，尤其是創(chuàng)面中有骨骼、肌腱外露者，其肉芽甚至不生長。術(shù)后3周，觀察組創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組24例患者均未出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，對(duì)照組感染加重2例（術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)陰性，術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌陽性各1例）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率0.00%（0/24）低于對(duì)照組的8.69%（2/23），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.134，P=0.042）。

2.3 兩組手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分比較：術(shù)前，兩組疼痛VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3周，觀察組創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分低于術(shù)前，但對(duì)照組創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分反而高于術(shù)前，兩組手術(shù)前后及組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 典型病例

2.4.1 觀察組病例1：某男，48歲，車禍傷后右小腿皮膚脫套傷，入院急診行清創(chuàng)縫合+封閉式負(fù)壓吸引術(shù)，術(shù)后7 d拆除負(fù)壓裝置，見皮瓣壞死，并且殘留脛骨外露創(chuàng)面，面積約5 cm×2 cm及3 cm×1.2 cm，給予抗炎及清創(chuàng)換藥1個(gè)月，創(chuàng)面愈合差。待感染控制后，在腰麻下行右小腿創(chuàng)面清創(chuàng)、創(chuàng)面真皮下肌注納米脂肪及脛骨外露鉆孔后脂肪顆粒覆蓋，除骨外露處其他創(chuàng)面通過大腿取皮片后“郵票”植皮方式覆蓋，術(shù)后5 d換藥觀察植皮及外露處脂肪存活情況，后每2～3 d換藥，術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)面基本愈合。見圖1。

2.4.2 觀察組病例2：某男，56歲，左小腿摔傷后出血疼痛活動(dòng)受限1 h入院，入院急診行清創(chuàng)縫合+骨折端復(fù)位外固定架固定術(shù)，術(shù)后換藥見小腿下段至足部內(nèi)側(cè)皮膚壞死，創(chuàng)面面積約15 cm×4 cm，二期清創(chuàng)后約4 cm×1.8 cm皮瓣壞死后脛骨外露，術(shù)中行脛骨鉆孔后脂肪顆粒覆蓋，其余創(chuàng)面基底部注射納米脂肪后在大腿取皮片后“郵票”植皮覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后3周見植皮處存活，且原骨外露處肉芽增生明顯，再次給予皮片移植，隨訪1.5個(gè)月見原創(chuàng)面均已愈合。見圖2。

2.4.3 觀察組病例3：某女，64歲，右足潰瘍不愈合1個(gè)月，既往糖尿病史。入院初步清創(chuàng)后創(chuàng)面面積約為3 cm×4 cm及7.5 cm×5 cm，每天行超聲機(jī)沖洗聯(lián)合濕潤燒傷膏換藥；同時(shí)在入院后嚴(yán)格行糖尿病飲食控制，并給予胰島素降糖治療。待血糖控制于10 mmol/L以下，行清創(chuàng)手術(shù)，分別于創(chuàng)面皮緣周邊及基底部注射納米脂肪組織，待肉芽增生后，在腹部取皮片后，行“郵票”植皮覆蓋創(chuàng)面。見圖3。

3? 討論

慢性難愈性創(chuàng)面在臨床越來越多見，創(chuàng)面在各種內(nèi)外因素作用下，經(jīng)歷炎癥反應(yīng)、增殖、重構(gòu)等復(fù)雜病理生理鏈?zhǔn)椒磻?yīng)過程[5]，因此經(jīng)久難愈。創(chuàng)面在止血后不久進(jìn)入炎癥反應(yīng)期，此期間血管通透性伴隨血管舒張而增加，中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞匯聚創(chuàng)面處，經(jīng)過一定細(xì)胞因子作用，單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞，吞噬剩余中性粒細(xì)胞和組織碎片，并分泌促進(jìn)組織增殖及細(xì)胞遷移的細(xì)胞因子和生長因子；進(jìn)入增殖期后，可見大量成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞快速生長，從而發(fā)現(xiàn)新鮮肉芽組織大量構(gòu)造形成，其內(nèi)含有豐富血管網(wǎng)，改善創(chuàng)面周邊低氧環(huán)境及提供愈合所需營養(yǎng)物質(zhì)；待2～3周后創(chuàng)面組織逐漸成熟，過渡到重構(gòu)階段，新生上皮覆蓋創(chuàng)面。因此對(duì)于慢性難愈性創(chuàng)面修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜過程，加快上述3個(gè)階段進(jìn)程因素均可為創(chuàng)面愈合提供條件，如：創(chuàng)面形成后，早期進(jìn)行止血，清除創(chuàng)面滲出炎性組織及壞死組織，若伴隨感染，還需要控制感染；提高創(chuàng)面細(xì)胞生長因子水平；改善創(chuàng)面周邊微循環(huán)等。

目前，對(duì)于慢性難愈性創(chuàng)面的治療方法，臨床上一般采取清創(chuàng)換藥傳統(tǒng)治療方式，在清創(chuàng)后采取封閉式負(fù)壓吸引、聯(lián)合富血小板血漿或注射生長因子等，或者采用植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。常規(guī)換藥治療時(shí)間長，恢復(fù)慢，效果不明確[6]；封閉式負(fù)壓吸引術(shù)及植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面手術(shù)，治療費(fèi)用高，手術(shù)時(shí)還需要兼顧患者是否合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及對(duì)手術(shù)耐受程度，并且前者雖然在負(fù)壓引流下降低了炎性反應(yīng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，但是可能出現(xiàn)肉芽增生不佳，尤其是對(duì)于肌腱、骨骼外露者，術(shù)后也需要一段時(shí)間換藥及自體組織修復(fù)[7]，后者選取皮片及皮瓣時(shí)創(chuàng)傷大[8]，對(duì)于感染重、創(chuàng)面大的患者，術(shù)后可能出現(xiàn)皮片及皮瓣壞死，需要再次或多次手術(shù)，存在一定局限性；生長因子提取過程復(fù)雜，費(fèi)用相對(duì)較高；對(duì)于細(xì)胞因子修復(fù)創(chuàng)面研究中，富血小板血漿局部注射創(chuàng)面周邊有一定效果，但其在制備過程中需要抽血，對(duì)于嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)狀況差的患者需要謹(jǐn)慎對(duì)待[9]。而對(duì)于同為細(xì)胞修復(fù)創(chuàng)面的脂肪源性干細(xì)胞研究中，納米脂肪采集方式創(chuàng)傷小，因?yàn)樽泽w取材，其來源廣泛可靠，制備方便，不會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)和排異反應(yīng)，所需費(fèi)用低。納米脂肪成分復(fù)雜，但其中起主要作用的是脂肪源性干細(xì)胞[10]，其不僅具有體外增生能力、多向分化能力[11]，而且具有旁分泌功能，如分泌血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子等[10]，可以誘導(dǎo)血管再生，促進(jìn)新生血管網(wǎng)重建，改善創(chuàng)面微循環(huán)，使脂肪移植物得到充足血供，為創(chuàng)面愈合所需營養(yǎng)物質(zhì)提供保障，提高納米脂肪存活率，降低脂肪吸收率[12]，并且作用于血管內(nèi)皮生長因子受體2，增強(qiáng)血管通透性，促進(jìn)炎性因子代謝，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，減少創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)，從而有利于創(chuàng)面的修復(fù)，縮短愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥。本研究中，觀察組創(chuàng)面完全愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，術(shù)后3周創(chuàng)面愈合率明顯高于對(duì)照組，且術(shù)后3周觀察組創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分低于術(shù)前，但對(duì)照組創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分反而高于術(shù)前，進(jìn)一步證實(shí)納米脂肪移植修復(fù)創(chuàng)面可緩解創(chuàng)面疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Yu Q等[13]通過裸鼠實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)納米脂肪移植后移植物存活率明顯增高，且移植物內(nèi)血管化程度優(yōu)于對(duì)照組，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，與本研究結(jié)果一致。

單純自體脂肪顆粒移植修復(fù)創(chuàng)面，因脂肪會(huì)被吸收一部分，往往導(dǎo)致其存活率達(dá)不到預(yù)期，而存活率是手術(shù)最終是否能成功的關(guān)鍵因素，納米脂肪在經(jīng)機(jī)械乳化和細(xì)胞篩過濾后，去除了大量成熟脂肪細(xì)胞，形成乳糜狀納米脂肪組織，其直徑小，與組織之間接觸總面積增大，有利于提高移植的脂肪存活率，而且其中包含的脂肪源性干細(xì)胞濃度高，不需要再進(jìn)行體外培養(yǎng)擴(kuò)增，顯著提高了多能分化活性細(xì)胞的密度，增加了其促進(jìn)組織細(xì)胞再生的能力。納米脂肪呈乳糜狀態(tài)，可以直接注射于創(chuàng)面基底部及表皮下，操作簡單，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，而自體大顆粒脂肪因其直徑大，不能如此操作，并且填充創(chuàng)面后因其形狀不規(guī)則，易形成創(chuàng)面硬結(jié)，使創(chuàng)面凹凸不平，失去美感[14]。

納米脂肪不僅在創(chuàng)面修復(fù)中應(yīng)用效果可，而且有報(bào)道其在美容填充、瘢痕修復(fù)中的效果也大多取得滿意效果[15]，但仍缺乏大量數(shù)據(jù)樣本支撐，并且對(duì)于納米脂肪的制備也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文采用的是Tonnard P等[4]制備納米脂肪的方法，但在脂肪抽取及脂肪選擇方面仍有待考慮，最重要的是納米脂肪成分復(fù)雜，對(duì)于其中起主要作用的細(xì)胞、濃度及作用時(shí)間等仍需要進(jìn)一步研究。但自體納米脂肪移植在治療慢性難愈性創(chuàng)面中，可增加局部血運(yùn)，有助于創(chuàng)面的愈合，提高愈合率，具有一定的抗炎作用，能減少并發(fā)癥，減輕疼痛，其操作簡單，對(duì)機(jī)體損傷輕，與常規(guī)治療方法相比，自體納米脂肪移植能取得更好的臨床效果。雖然其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究，但不失為一種良好的修復(fù)難愈性創(chuàng)面的方法，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2022-09-26

本文引用格式：陳從柏，趙領(lǐng)財(cái)，王德運(yùn)，等.自體納米脂肪移植治療慢性難愈性創(chuàng)面的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（2）：24-28.