許晨 劉亞紹

(江陰市中醫(yī)院手術(shù)室,江蘇 江陰 214400)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是股骨轉(zhuǎn)子至頸基底部水平近端的骨折,老年人是此類患者的高發(fā)人群,且患者常合并骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥[1-2]。近年來,我國人口老齡化進程的加快,使得股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率明顯增加。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,若患者未能得到及時有效處理,則會對其正常生活造成較大影響[3-4]。目前,臨床主要可采用非手術(shù)治療及手術(shù)治療兩種措施,前者會由于患者患病后長期保持臥床制動而產(chǎn)生下肢深靜脈血栓,故手術(shù)治療是目前治療此類骨折的主要方式[5]。仰臥單腿截石位結(jié)合股骨近端放旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方式,但行單腿截石位時健肢髖、膝部若未充分外展則會對術(shù)中透視造成影響,若外展過度則可造成健肢肌肉牽拉受損[6-7]。而采取仰臥“剪刀”體位時,術(shù)中C臂X線機置于體側(cè),在擺放好后可鎖定剎車以避免移動,在切換透視時標記力臂移動、傾斜角度及機器升降調(diào)節(jié)的數(shù)值,無須移動C臂X線機反復(fù)透視角度[8-9]。在杜世浩等[10]研究中對股骨粗隆骨折術(shù)中患者應(yīng)用仰臥“剪刀”體位,取得了較好效果,患者手術(shù)時間更短,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。為改良股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中患者體位,改善患者術(shù)中相關(guān)指征及預(yù)后,本研究擬對我院收治的行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)患者手術(shù)體位取仰臥“剪刀”位,并實施護理人員針對性的護理措施,以期為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2020年10月-2022年10月我院收治的行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)患者97例,采用數(shù)字隨機表法分為2組,對照組48例、觀察組49例。納入標準：年齡≥60周歲;單側(cè)骨折;確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折;均采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療;均簽署同意書。排除標準：開放性、多發(fā)性骨折;陳舊性骨折;合并神經(jīng)損傷;既往患側(cè)肢體異常;存在手術(shù)禁忌證;存在嚴重心肺功能障礙。采用兩樣本均數(shù)比較的樣本含量估計研究所需的樣本例數(shù),公式如下：n=4(tα/2+tβ)2S2/δ2,n為2組樣本總含量,Ⅰ類誤α取0.05,Ⅱ類錯誤β取 0.10,tα/2=1.960,tβ=1.282,S為兩樣本標準差,δ為兩總體均數(shù)之差,最終得出n=97。本研究已獲得本院倫理委員會批準(審批號：2019305)。2組均為相同手術(shù)醫(yī)生完成治療。2組患者一般資比較,見表1。差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 手術(shù)體位采取傳統(tǒng)仰臥單腿截石位,護理措施為(1)術(shù)前護理：1)健康宣教及心理疏導(dǎo)。術(shù)前干預(yù)人員對患者實施常規(guī)疾病及手術(shù)健康知識宣教,對患者進行常規(guī)心理疏導(dǎo)以緩解其不良心理情緒。2)深呼吸訓(xùn)練。干預(yù)人員讓患者取坐位或半坐位,用手輕輕支撐手術(shù)部位。在咳嗽時,患者用力從深部呼吸,左右手分別放在腹部和胸前,吸氣時用鼻吸入,盡量挺腹,呼氣時用口呼出,同時收縮腹部,胸廓保持最小活動幅度,緩呼深吸;7～8次/min,10～20 min/次,每日2次,反復(fù)訓(xùn)練。3)咳嗽訓(xùn)練。囑咐患者取坐位,身體稍前傾,自腹部提氣,深吸一口氣。然后在提氣后不停歇,立即進行短促有力的咳嗽,張口咳出痰液,咳嗽時收縮腹肌,或用手按壓上腹部,幫助咳嗽,吸氣、咳嗽一次完成。4)臥床排便。干預(yù)人員將床頭和膝部墊高,拉好布簾以保護患者隱私,盡量讓其他人離開病房,減少環(huán)境干擾因素,同時不催促患者,使其精神放松,進行排便。(2)術(shù)中實施傳統(tǒng)仰臥單腿截石位體位擺放,骨科牽引床上取仰臥位,用墊枕抬高患者頭部3～5 cm以保持前屈利于放松頸部肌肉及靜脈回流,同時適當抬高肩部,使頸部處于水平位置?；颊呋贾∷轿?健肢屈髖90°,外展70°～80°,屈膝90°。(3)術(shù)后鍛煉：術(shù)后麻醉清醒后進行患肢踝關(guān)節(jié)拓屈、足趾背伸訓(xùn)練,同時按揉小腿,術(shù)后12 h進行腰背肌按摩,術(shù)后1 d實施長收縮機訓(xùn)練、肢體抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,術(shù)后2周內(nèi)指導(dǎo)患者進行主動抬腿及床旁坐起訓(xùn)練,出院前指導(dǎo)其進行下床活動、行走訓(xùn)練等。

1.2.2觀察組 術(shù)前與術(shù)后干預(yù)措施與對照組相同,此外進行術(shù)前體位說明,干預(yù)人員向患者詳細解釋仰臥“剪刀”位,說明患者需要在手術(shù)中保持的姿勢,并使用模型或示意圖讓患者更清楚明確體位。術(shù)中手術(shù)體位采取仰臥“剪刀”位,患者上半身偏向健側(cè)平臥,向下平移至?xí)幉孔钃踔?阻擋柱墊凝膠墊,調(diào)整雙足架的力臂,雙足接觸點以棉墊當襯墊并以綁帶包繞保護受力點皮膚,雙下肢伸直并固定于牽引支架足靴內(nèi)。護理人員使用枕頭或護墊將患者的頭部墊高,并用護墊支撐腰椎及背部,以減少頸部和背部的不適感,利于呼吸順暢,同時確?；颊叩念i部保持中立位,避免過度屈曲或過度伸展,以減少頸部不適和壓力感?；紓?cè)下肢接受術(shù)前牽引復(fù)位及術(shù)中手術(shù)持續(xù)牽引,健側(cè)下肢伸直相對于患側(cè)下肢水平位下移水平線25°～40°,呈“剪刀”體位。健側(cè)手臂外展45°固定于托架上,患側(cè)手臂置于體側(cè)旁。C形臂X射線機放置于健側(cè)穿過牽引床,與牽引床垂直。

1.3觀察指標(1)圍術(shù)期相關(guān)指標：觀察并記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、切口長度、住院時間。(2)記錄并評估2組患者骨折愈合時間和骨折復(fù)位質(zhì)量。術(shù)后6個月對患者進行隨訪,參考Baumgaertner[12]的骨折復(fù)位質(zhì)量評價標準判定患者骨折復(fù)位效果,優(yōu)：經(jīng)X線片檢查,患者術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)成功復(fù)位;良：經(jīng)X線片檢查,內(nèi)外翻或前后傾5°～10°;差：經(jīng)X線片檢查,內(nèi)外翻或前后傾10°以上?？們?yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表[13]評價術(shù)后3個月、6個月時2組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。滿分100分,量表共4個維度、分別為疼痛(44分)、功能(47分)、活動度(5分)、畸形(4分),共17個條目,得分越高說明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(4)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后切口感染、髖內(nèi)翻、深靜脈血栓形成、內(nèi)固定斷裂發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.12組患者圍術(shù)期相關(guān)指標情況比較見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較

2.22組患者術(shù)后骨折愈合時間和骨折復(fù)位質(zhì)量比較觀察組患者骨折愈合時間為(10.06±1.27)周,對照組骨折愈合時間為(10.28±1.44)周,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.802,P=0.425)。2組患者骨折復(fù)位質(zhì)量比較,見表3。

表3 2組患者骨折復(fù)位質(zhì)量比較[例(百分率,%)]

2.32組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(百分率,%)]

2.42組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較見表5。

表5 2組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(分,

3 討論

3.1股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)中應(yīng)用仰臥“剪刀“體位管理可減少患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)中透視次數(shù),提高手術(shù)效果本研究表2結(jié)果顯示：觀察組患者術(shù)中切口長度、住院時間不增加的情況下,手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)均少于對照組(P<0.05)。表明相較于傳統(tǒng)的仰臥單腿截石位,采取仰臥“剪刀”位更具有優(yōu)勢。分析原因為行傳統(tǒng)單腿截石位手術(shù)時,術(shù)者需多次移動患者并調(diào)整合適C臂機位置,患者術(shù)后手術(shù)時間增加,術(shù)中透視次數(shù)較多[14-15]。而本研究采取的仰臥“剪刀”位可鎖定C臂機剎車,并調(diào)整C臂機傾斜角度及升降數(shù)值等合理切換視角,有效避免上述缺點,從而減少術(shù)中透視次數(shù),并縮短手術(shù)時間[16-17]。同時,我們分析本研究行仰臥“剪刀”位有利于降低患者術(shù)中出血量的原因為股骨近端防旋髓內(nèi)釘作為新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng),患者術(shù)中出血量與術(shù)中髓腔及相關(guān)軟組織暴露時長相關(guān),觀察組術(shù)中患者透視時間短,手術(shù)時間更短,患者髓腔和軟組織暴露時間短,因而術(shù)中出血量更低[18]。

3.2股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)中應(yīng)用仰臥“剪刀“體位管理可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率本研究表3和表4結(jié)果顯示：觀察組患者術(shù)后3個月、6個月時髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)各項評分級總分與對照組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),且觀察組患者術(shù)后骨折愈合時間、骨折復(fù)位質(zhì)量總優(yōu)良率與對照組相當。表明本研究采取的仰臥“剪刀”體位可取得與傳統(tǒng)仰臥單腿截石位相同的手術(shù)效果,均可促進患者術(shù)后功能恢復(fù)。本研究表5結(jié)果中,觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低(P<0.05)。分析原因為觀察組患者采取的仰臥“剪刀”體位可讓患者在牽引床上保持長時間骨折復(fù)位狀態(tài),因此可有效避免牽引不到位等情況發(fā)生;且由于術(shù)中可減少透視次數(shù)、縮短透視時間,從而避免X線輻射損傷,因而患者并發(fā)癥發(fā)生率更低[19-20]。

綜上所述,股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)中應(yīng)用仰臥“剪刀”體位并結(jié)合護理人員針對性的術(shù)前情緒管理、深呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、臥床排便,術(shù)中體位擺放,術(shù)后功能鍛煉可縮短老年患者手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量及術(shù)中透視次數(shù),降低并發(fā)癥發(fā)生率,值得臨床推廣。本研究不足之處在于樣本量較小,且并未追蹤患者的長期預(yù)后,研究結(jié)論尚需后期開展合理的大樣本、長期隨訪研究以驗證。