張慧超 張玉璽

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院〈南京市第二醫(yī)院〉護(hù)理部,江蘇 南京 210003;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年血液/放療科,江蘇 南京 210029)

近年來(lái),國(guó)家層面高度重視安寧療護(hù)的發(fā)展,明確了安寧療護(hù)作為健康連續(xù)照護(hù)體系的最后一環(huán),具有重要地位[1]。但由于我國(guó)安寧療護(hù)起步較晚,社會(huì)認(rèn)知度低,還存在“低價(jià)格-低品質(zhì)-低服務(wù)-低定位”的惡性循環(huán),發(fā)展有一定的阻力[2-3]。據(jù)《journal of pain and symptom management》2021年統(tǒng)計(jì),中國(guó)大陸死亡質(zhì)量指數(shù)調(diào)查排名全球第51名,排名依然靠后[4]。利益相關(guān)者理論起源于企業(yè)管理領(lǐng)域[5],是指能夠影響一個(gè)組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),或者受到一個(gè)組織實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)過(guò)程影響的所有個(gè)體和群體[6],該理論有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中利益群體反饋信息整合。由于安寧療護(hù)是由醫(yī)生、護(hù)士、照護(hù)者、患者等利益相關(guān)者組成的綜合性療護(hù)組織,所以近年來(lái)國(guó)際上逐漸認(rèn)識(shí)到利益相關(guān)者參與安寧療護(hù)研究的必要性[7-8]。然而,利益相關(guān)者分析在護(hù)理專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的研究尚未成熟,國(guó)內(nèi)缺乏利益相關(guān)者參與安寧療護(hù)的研究分析,且我國(guó)安寧療護(hù)護(hù)理管理涉及多個(gè)組織、個(gè)人,各相關(guān)主體所扮演的角色、實(shí)際的需求等皆不同[9],有必要從利益相關(guān)者視角分析不同利益相關(guān)者的觀點(diǎn)。為打破我國(guó)安寧療護(hù)發(fā)展中的阻力和惡性循環(huán),尋求我國(guó)安寧療護(hù)護(hù)理管理的優(yōu)先事項(xiàng)與促進(jìn)和障礙因素,優(yōu)化和完善安寧療護(hù)管理體系,使我國(guó)安寧療護(hù)發(fā)展特色化和可持續(xù)化,本研究對(duì)3類(lèi)安寧療護(hù)利益相關(guān)者進(jìn)行質(zhì)性訪談?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用目的抽樣法,選取2022年5-12月在南京市某安寧療護(hù)試點(diǎn)單位接受治療的的患者、照護(hù)者進(jìn)行訪談,并對(duì)南京市5家安寧療護(hù)試點(diǎn)單位(包括2家三級(jí)公立醫(yī)院、1家三級(jí)私立醫(yī)院、1家二級(jí)醫(yī)院、1家護(hù)理院)中工作的部分護(hù)士、醫(yī)生和負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談。當(dāng)資料重復(fù)出現(xiàn)或分析無(wú)新的主題出現(xiàn)時(shí),樣本量飽和?；诶嫦嚓P(guān)者理論,結(jié)合終末期疾病特點(diǎn)和安寧療護(hù)試點(diǎn)工作實(shí)際情況,篩選出安寧療護(hù)需求者(患者及照護(hù)者)、實(shí)施者(護(hù)士及醫(yī)生)和管理者(負(fù)責(zé)人)3類(lèi)利益相關(guān)者。3類(lèi)利益相關(guān)者分別以字母A、B、C代替。需求者納入標(biāo)準(zhǔn)：患有當(dāng)前醫(yī)學(xué)不能治愈的疾病或處于不可逆轉(zhuǎn)的疾病終末期、器官功能衰竭、生命狀態(tài)與日俱下的患者及其照護(hù)者。實(shí)施者納入標(biāo)準(zhǔn)：在安寧療護(hù)病房或從事安寧療護(hù)服務(wù)工作滿1年的醫(yī)護(hù)人員。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：2022-SR-401),所有受訪者均知情同意并自愿參與本研究。為保護(hù)受訪者隱私,不出現(xiàn)受訪者姓名。受訪者一般資料,見(jiàn)表1。

1.2方法研究方法遵循描述性質(zhì)性研究方法和質(zhì)性研究綜合標(biāo)準(zhǔn)清單[10],進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。

1.2.1制定訪談提綱 根據(jù)訪談目的進(jìn)行文獻(xiàn)回顧,并根據(jù)課題組討論和專(zhuān)家建議擬定訪談提綱。對(duì)2名需求者、2名實(shí)施者和1名管理者預(yù)訪談(預(yù)訪談結(jié)果不記錄入研究分析)。根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果對(duì)訪談提綱修改,形成最終訪談提綱。內(nèi)容如下：對(duì)3方利益相關(guān)者的共同問(wèn)題：(1)您參與安寧療護(hù)治療/工作多久了?(2)目前,您認(rèn)為安寧療護(hù)的發(fā)展/治療過(guò)程中有什么困難,能詳細(xì)講講嗎?(3)目前您最需要的是什么,能詳細(xì)講講嗎?(4)目前的安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量您是否滿意,有哪些需要提高的,能詳細(xì)講講嗎?對(duì)實(shí)施者與管理者的其他問(wèn)題：(1)您認(rèn)為安寧療護(hù)的管理需要注意什么?具體有什么優(yōu)先事項(xiàng)?(2)什么會(huì)對(duì)安寧療護(hù)工作的進(jìn)展或者質(zhì)量產(chǎn)生影響,能詳細(xì)講講嗎?

1.2.2資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。研究者在訪談前了解受訪者個(gè)人信息,對(duì)受訪者自我介紹,并說(shuō)明研究目的、方法和意義,取得受訪者信任并簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)入正式訪談。訪談形式為一對(duì)一訪談,地點(diǎn)設(shè)置為科室安靜的辦公室,每次訪談時(shí)間為30～60 min。為保證訪談質(zhì)量和真實(shí)性,訪談過(guò)程輕松自然。訪談中研究者保持中立,盡量不與受訪者形成對(duì)話,不加引導(dǎo)和暗示,不隨意打斷受訪者稱述觀點(diǎn),適時(shí)追問(wèn)與澄清,直到不出現(xiàn)新的信息。訪談中,征得同意后全程錄音,研究者認(rèn)真觀察受訪者表情、動(dòng)作等非語(yǔ)言表達(dá)。所有訪談內(nèi)容均以匿名方式呈現(xiàn),以保護(hù)受訪者隱私。

1.2.3資料分析方法 研究者于訪談后12 h內(nèi),由2名研究者獨(dú)立反復(fù)聽(tīng)取錄音并轉(zhuǎn)錄為文字。轉(zhuǎn)錄完畢后,將文本資料與受訪者回訪核實(shí),以保證資料收集的準(zhǔn)確性。采用colaizzi 7步分析法[11]進(jìn)行資料編碼、分類(lèi)、提取主題。

2 結(jié)果

2.1主題一：安寧療護(hù)護(hù)理管理的優(yōu)先事項(xiàng)

2.1.1合理定位

2.1.1.1根據(jù)生存期明確療護(hù)的階段 因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)palliative care、hospice care、end-of-life care等皆稱為安寧療護(hù),所以安寧療護(hù)管理者需要明確定位科室安寧療護(hù)的性質(zhì)。目前國(guó)內(nèi)更側(cè)重于護(hù)士主導(dǎo)的安寧療護(hù),護(hù)理管理者配合醫(yī)生以患者生存期等情況作為判斷標(biāo)準(zhǔn),定義科室收治類(lèi)型和管理標(biāo)準(zhǔn),并運(yùn)用于安寧療護(hù)門(mén)診收治階段。C1：“國(guó)外palliative、hospice是有較大區(qū)別的,然而國(guó)內(nèi)統(tǒng)稱的安寧療護(hù)現(xiàn)在很多都是hospice care,可以說(shuō)基本沒(méi)有真正在做palliative care的,就我們醫(yī)院做的比較接近palliative care。”

2.1.1.2明確照護(hù)人群的病種和年齡段 雖然安寧療護(hù)的患者診斷以晚期癌癥為主,年齡段以老年人為主。但是在安寧療護(hù)病房屬于綜合疾病病房,患者的病種復(fù)雜,患者中有成年人,也有兒童。所以需要明確科室照護(hù)的主要人群病種和年齡段,從而制定護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)。C2：“我們安寧療護(hù)分散在好幾個(gè)科室,幾個(gè)腫瘤科,幾個(gè)老年科,因?yàn)椴》N特別多,而且我們醫(yī)院不可能單獨(dú)分出來(lái)一個(gè)科室做安寧療護(hù)?！?C4：“我們社區(qū)醫(yī)院主要面向老年人,可以走醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的安寧療護(hù)?！?/p>

2.1.2及時(shí)溝通

2.1.2.1通過(guò)溝通了解需求 3方利益相關(guān)者都表達(dá)了及時(shí)溝通的必要性,及時(shí)的溝通有助于雙方了解需求,從而避免不必要的誤會(huì),知曉病人臨終愿望,從而達(dá)到高質(zhì)量高滿意度的安寧療護(hù)。A4：“我爸怕添麻煩,有什么(不舒服)都忍著,我就害怕他這樣,他老躺著不說(shuō)話,其實(shí)他能說(shuō)話的,所以希望你們護(hù)士多問(wèn)問(wèn)他?！?C6：“去和病人去聊他的‘五個(gè)愿望’,他需要什么。”

2.1.2.2相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo) 大多數(shù)參與安寧療護(hù)治療時(shí)間<1個(gè)月的需求者不夠清楚安寧療護(hù)的具體服務(wù)項(xiàng)目。所有參與者都表達(dá)了安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)的重要性。A2：“我媽腦梗很久了,我們幾個(gè)姊妹就是想找個(gè)地方給她送終,醫(yī)生讓做什么項(xiàng)目就做什么項(xiàng)目,這邊醫(yī)生挺好的,沒(méi)讓花多少錢(qián),比之前在大醫(yī)院看病花錢(qián)少多了。

2.1.2.3重大決定的溝通 3方利益相關(guān)者對(duì)重要決定的溝通,需要注重家族觀念。C3：“病人和家屬一來(lái)我們就會(huì)和他專(zhuān)門(mén)聊一下,如家里面誰(shuí)做主,因?yàn)橹袊?guó)還是非常注重家族觀念的?！?/p>

2.1.3癥狀管理相關(guān)療護(hù)項(xiàng)目

2.1.3.1多學(xué)科 所有管理者和絕大多數(shù)實(shí)施者表示安寧療護(hù)需要包括掌握腫瘤、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心理、麻醉等多學(xué)科知識(shí)。B6：“除了那些常規(guī)的護(hù)理操作,照護(hù)病人和家屬的一些悲傷情緒非常重要,也是我以前在學(xué)校沒(méi)怎么學(xué)的方面,最好再培訓(xùn)一下心理方面的知識(shí)?！?A3：“讓他住在這里很放心,醫(yī)院什么醫(yī)療學(xué)科都有?！?/p>

2.1.3.2保證對(duì)安全的需求,提高對(duì)舒適和尊嚴(yán)的需求 根據(jù)需求者的描述,絕大多數(shù)需求者選擇安寧療護(hù)的目的是保證患者安全,并且提高死亡舒適度和臨終尊嚴(yán)。A8：“拒絕插管,我不想看到我是全身插滿管子,失去尊嚴(yán)了?！盋5：“我們做了很多,芳香療法、音樂(lè)療法……請(qǐng)了芳香師、音樂(lè)家……想讓病人舒服一些?！?/p>

2.1.4環(huán)境與氛圍設(shè)計(jì)

2.1.4.1盡可能滿足患者和家屬對(duì)照護(hù)環(huán)境的需求 部分需求者提出希望家屬可以陪伴患者,實(shí)施者和管理者表示需要盡可能滿足患者及家屬對(duì)照護(hù)環(huán)境的需求。B2：“之前沒(méi)有疫情的時(shí)候,我都會(huì)盡量讓家屬過(guò)來(lái)一起陪著的?！?C6：“我們根據(jù)患者的喜好給她布置了房間,她以前是個(gè)軍人,我們就把她安排在了有相應(yīng)壁紙的房間?！?/p>

2.1.4.2尊重安寧療護(hù)需求者對(duì)死亡地點(diǎn)的選擇 部分需求者會(huì)主動(dòng)提出死亡地點(diǎn)在醫(yī)院還是居家,但是大部分需要實(shí)施者向需求者征求意見(jiàn)。與其他突發(fā)疾病患者相比,安寧療護(hù)患者似乎有更充裕的時(shí)間考慮自己死亡場(chǎng)景的問(wèn)題。由于文化、宗教等個(gè)人原因,患者往往對(duì)死亡地點(diǎn)有自己的考慮。B5：“很多有意識(shí)能表達(dá)的老年人會(huì)告訴我,他想回家?！?/p>

2.1.4.3實(shí)施者需要把控死亡場(chǎng)景 因?yàn)樗劳鰣?chǎng)景下應(yīng)該出現(xiàn)患者及其家屬,患者最后消失的是聽(tīng)覺(jué),而家屬可能出現(xiàn)情緒崩潰的舉措,所以實(shí)施者需要把控死亡場(chǎng)景。B9：“當(dāng)時(shí)(患者)剛?cè)ナ?他的女兒歇斯底里瘋了一樣的哭喊,我們?cè)噲D讓她冷靜下來(lái),好好和她爸爸告別,讓他安心的去世?！?C3：“家屬和我們要在場(chǎng),保持那一刻的神圣莊嚴(yán),我們還需要安慰家屬,引導(dǎo)好家屬送別親人?！?/p>

2.1.4.4合適的緘默 給患者或者家屬心理留白的時(shí)間,去接受一些想法和情緒。對(duì)于適合納入安寧療護(hù),但是尚未確定的患者和家屬,保持合適的緘默。另外在患者去世時(shí),給家屬留白,適當(dāng)讓環(huán)境平靜,保持合適的緘默。B10：“以前國(guó)外的指導(dǎo)老師讓我們對(duì)于生存期不多時(shí)日的患者,對(duì)待要不要安寧療護(hù)這個(gè)問(wèn)題上,不要主動(dòng)去提,保持合適的緘默?！盇4：“我希望能給我一些空間,讓我去接受這件事,安靜就好?！?/p>

2.2主題二：安寧療護(hù)護(hù)理管理的內(nèi)部促進(jìn)和障礙因素內(nèi)部促進(jìn)和障礙因素是指3方利益相關(guān)者直接產(chǎn)生的相關(guān)影響因素,這些因素影響管理者對(duì)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)工作的管理。

2.2.1安寧療護(hù)護(hù)理的工作量涉及多種類(lèi)勞動(dòng)

2.2.1.1體力勞動(dòng) 安寧療護(hù)護(hù)理工作與其他護(hù)理工作一樣需要實(shí)施者付出體力勞動(dòng),通常是各種護(hù)理操作項(xiàng)目,如靜脈輸液、搶救等。體力勞動(dòng)的工作量與工作時(shí)間、工作強(qiáng)度、人員分配等有關(guān)。B10：“科主任也真的很累,他家住在醫(yī)院附近,有時(shí)候剛下班到家,夜里又被喊回來(lái),因?yàn)椴∪瞬⑶也环€(wěn)定,科室醫(yī)生非常少。”

2.2.1.2腦力勞動(dòng) 溝通、學(xué)習(xí)、考試等都是安寧療護(hù)的腦力勞動(dòng)。B8：“有時(shí)候感覺(jué)智商不夠用,比起讓我寫(xiě)論文,我更愿意去干活?！?C3：“和臨終患者還有家屬說(shuō)的每句話需要過(guò)頭腦的?！?/p>

2.2.1.3情緒勞動(dòng) 除了體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng),安寧療護(hù)護(hù)士工作中容易產(chǎn)生情緒勞動(dòng)。情感勞動(dòng)作為一種非物質(zhì)勞動(dòng)消耗了安寧療護(hù)護(hù)士大量的精力。B6：“我盡量不和病人有眼神交流,把自己情緒隱藏起來(lái)?！?C2：“我的學(xué)生經(jīng)常和病人談心,她看到病人去世,當(dāng)時(shí)就哭了,就像一個(gè)剛認(rèn)識(shí)的好朋友,就這樣去世了,我也會(huì)很難過(guò)?！?/p>

2.2.2能力因素

2.2.2.1團(tuán)隊(duì)協(xié)作力 安寧療護(hù)是一個(gè)組合復(fù)雜的團(tuán)隊(duì),服務(wù)包含了“身-心-社-靈”,團(tuán)隊(duì)由護(hù)理、醫(yī)療、社會(huì)服務(wù)、心理服務(wù)等部分組成。管理好這樣一個(gè)團(tuán)隊(duì)需要較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作力,團(tuán)隊(duì)中的每個(gè)成員需要有團(tuán)隊(duì)意識(shí)。B11：“我之前和主任吵了一架,但是我不會(huì)因?yàn)槲业那榫w影響到工作,他派的任務(wù)我仍然會(huì)認(rèn)真去做,我們科在這一點(diǎn)上還是達(dá)成一致的?！?C4：“我安排的任務(wù),她們會(huì)立馬就做,然后有反饋,這一點(diǎn)很重要,一個(gè)好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。”

2.2.2.2管理者能力 管理者的管理能力、共情能力、學(xué)歷等影響護(hù)理管理。實(shí)施者與管理者之間的關(guān)系影響著安寧療護(hù)護(hù)理管理的質(zhì)量,甚至影響實(shí)施者對(duì)科室的歸屬感。B3：“領(lǐng)導(dǎo)完全是靠自己的能力和科研上來(lái)的,她會(huì)給我們機(jī)會(huì)敦促我們搞科研,我們真的很佩服她。” C6：“疫情前,每個(gè)季度都會(huì)帶著護(hù)士們出去旅游一趟,放松心情?！?/p>

2.2.3教育與培訓(xùn) 國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)的教育系統(tǒng)有待健全,安寧療護(hù)專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)意義重大。三方利益相關(guān)者皆表示安寧療護(hù)的教育與培訓(xùn)是安寧療護(hù)在我國(guó)可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力。A7：“以前都不知道安寧療護(hù),我覺(jué)得這個(gè)意義非常重大,很有前景,我希望我女兒以后也做這個(gè)?！?C1：“國(guó)內(nèi)沒(méi)有一個(gè)非常專(zhuān)業(yè)的安寧療護(hù)教科書(shū),我打算翻譯英國(guó)的這本教科書(shū),融合國(guó)內(nèi)的情況,讓想學(xué)的學(xué)生們學(xué)到真正的安寧療護(hù)?！?/p>

2.3主題三：安寧療護(hù)護(hù)理管理的外部促進(jìn)和障礙因素外部影響因素是指3方利益相關(guān)者之外的利益相關(guān)者(如政府、宣傳者等)對(duì)安寧療護(hù)護(hù)理管理的影響。

2.3.1責(zé)權(quán)法律因素 責(zé)權(quán)關(guān)系和法律因素影響安寧療護(hù)護(hù)理管理,不同等級(jí)醫(yī)院實(shí)施安寧療護(hù)的責(zé)任和權(quán)利需要進(jìn)一步探索,安寧療護(hù)相關(guān)法律法規(guī)需要健全。相關(guān)法律的制定可以保護(hù)需求者、實(shí)施者,保證管理者工作有法可依。B10：“沒(méi)有什么法律可以保護(hù)我們,所以很多項(xiàng)目都做不了?！?/p>

2.3.2政策因素 相關(guān)政策的制定影響安寧療護(hù)的實(shí)施和管理。需求者、實(shí)施者和管理者都有對(duì)健全安寧療護(hù)相關(guān)政策的訴求。A3：“政府應(yīng)該多宣傳宣傳這個(gè),我們以前都不知道,如果早知道就不會(huì)受那么多罪了?！?/p>

2.3.3資金因素 由于安寧療護(hù)中很多自主收費(fèi)項(xiàng)目,在公立醫(yī)院基本免費(fèi),但私立醫(yī)院可通過(guò)申請(qǐng)批準(zhǔn)收費(fèi)價(jià)格。所以由于資金問(wèn)題較多公立醫(yī)院的管理者表示安寧療護(hù)發(fā)展阻力較大。C2：“現(xiàn)在很多自主收費(fèi)項(xiàng)目都是免費(fèi)在做的,所以很多醫(yī)院干脆就不做安寧療護(hù),因?yàn)闆](méi)有盈利?！盋4：“現(xiàn)在好多試點(diǎn)單位,但是沒(méi)有幾家是真正去做安寧療護(hù)的,首先是不知道怎么管理,還有就是資金問(wèn)題,好多是掛個(gè)名頭?！?/p>

3 討論

3.1 安寧療護(hù)護(hù)理管理的優(yōu)先事項(xiàng)受利益相關(guān)者的需求影響本研究結(jié)果顯示：安寧療護(hù)的需求者、實(shí)施者和管理者對(duì)安寧療護(hù)護(hù)理的需求影響管理的優(yōu)先事項(xiàng)。本文的護(hù)理管理優(yōu)先事項(xiàng)側(cè)重于對(duì)待需求者的護(hù)理管理,而促進(jìn)和障礙因素則更側(cè)重于實(shí)施者與管理者等。結(jié)果中,優(yōu)先事項(xiàng)包含對(duì)機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)照護(hù)類(lèi)型的合理定位、三方利益相關(guān)者的及時(shí)溝通、實(shí)施癥狀管理相關(guān)療護(hù)項(xiàng)目和設(shè)計(jì)適合的環(huán)境與氛圍。國(guó)外基于利益相關(guān)者探索安寧療護(hù)的研究經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒,且近幾年來(lái)國(guó)外有較多就安寧療護(hù)優(yōu)先事項(xiàng)展開(kāi)的研究。Ananth等[12]研究表明,利益相關(guān)者參與兒童安寧療護(hù)優(yōu)先事項(xiàng)的研究是具有實(shí)際意義的。2022年P(guān)akenham等[13]對(duì)安寧療護(hù)患者進(jìn)行關(guān)于緩和和臨終階段心理福祉優(yōu)先事項(xiàng)的研究,發(fā)現(xiàn)有舒適且價(jià)值的生活是緩和階段的心理優(yōu)先事項(xiàng),而被親人包圍和舒適且尊嚴(yán)的死亡是臨終階段的心理優(yōu)先事項(xiàng)。同年,Abu-odah等[14]針對(duì)安寧療護(hù)政策決策者有關(guān)安寧療護(hù)行政與立法的質(zhì)性研究結(jié)果顯示,將安寧療護(hù)作為巴基斯坦必修課程等是安寧療護(hù)政策的優(yōu)先事項(xiàng)。雖然缺少國(guó)內(nèi)利益相關(guān)者對(duì)于安寧療護(hù)護(hù)理管理優(yōu)先事項(xiàng)的研究,但多種證據(jù)提示,有必要通過(guò)不同利益相關(guān)者了解安寧療護(hù)護(hù)理管理的優(yōu)先事項(xiàng),而且安寧療護(hù)護(hù)理管理優(yōu)先事項(xiàng)對(duì)于開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)有實(shí)際的借鑒作用。

3.2根據(jù)優(yōu)先事項(xiàng),優(yōu)化安寧療護(hù)就診流程與管理方案根據(jù)本研究結(jié)果,對(duì)于安寧療護(hù)的生存期階段、年齡段、病種等的合理定位是安寧療護(hù)護(hù)理管理的優(yōu)先事項(xiàng)之一。這啟示管理者應(yīng)當(dāng)優(yōu)化安寧療護(hù)就診流程,根據(jù)不同類(lèi)型機(jī)構(gòu)條件合理定位自身安寧療護(hù)類(lèi)別,優(yōu)化門(mén)診階段安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。有證據(jù)表明安寧療護(hù)需求量大,安寧療護(hù)門(mén)診是安寧療護(hù)照護(hù)體系的重要組成部分[15]。且我國(guó)目前尚在探索安寧療護(hù)等專(zhuān)科護(hù)士的處方權(quán)[16],探索安寧療護(hù)護(hù)理管理的優(yōu)先事項(xiàng)有利于相關(guān)處方權(quán)的完善。及時(shí)溝通、癥狀管理、設(shè)計(jì)安寧療護(hù)環(huán)境等優(yōu)先事項(xiàng)皆為安寧療護(hù)護(hù)理管理方案的優(yōu)化提供證據(jù)。安寧療護(hù)護(hù)理管理中溝通的目的除了了解患者及家屬需求與知識(shí)宣教外,比之其他類(lèi)別護(hù)理的特殊之處是安寧療護(hù)涉及患者臨終預(yù)立計(jì)劃的重大決定的溝通,往往通過(guò)家庭會(huì)議、預(yù)立醫(yī)療等方法實(shí)現(xiàn)[17]。

3.3 安寧療護(hù)護(hù)理管理工作受多種因素影響本研究顯示,安寧療護(hù)護(hù)理管理除了受需求者、實(shí)施者和管理者3方利益相關(guān)者的內(nèi)部影響,還受政府決策者、宣傳者等其他利益相關(guān)者的外部影響。實(shí)施者的多種類(lèi)型勞動(dòng)的工作量、團(tuán)隊(duì)協(xié)作力、管理者能力、教育與培訓(xùn)、法律、政策、資金等都是決定安寧療護(hù)護(hù)理管理質(zhì)量的促進(jìn)和障礙因素。Nurmeksela等[18]研究表明,護(hù)士長(zhǎng)處理工作相關(guān)問(wèn)題可能與日常管理、流程規(guī)劃、協(xié)作、知識(shí)、確保服務(wù)質(zhì)量和財(cái)務(wù)管理等因素有關(guān),且與我們的研究結(jié)果可以互為補(bǔ)充。Wang等[19]總結(jié)了我國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理管理者勝任力模型可以充分反應(yīng)我國(guó)公立醫(yī)院護(hù)士特點(diǎn)。因此,護(hù)理管理者的勝任力也可以作為管理者能力的評(píng)價(jià)之一。此外,安寧療護(hù)護(hù)理管理的促進(jìn)和障礙因素可能與護(hù)士等實(shí)施者離職的影響因素有關(guān)。Sawada等[20]發(fā)現(xiàn),護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士身心健康、護(hù)士工作量和工作條件、人際關(guān)系、成本與效益等管理因素可能對(duì)護(hù)士離職產(chǎn)生影響。由此建議管理者應(yīng)當(dāng)充分考慮管理工作的促進(jìn)和障礙因素,以審視目前的管理策略是否會(huì)產(chǎn)生護(hù)理質(zhì)量下降、護(hù)士心態(tài)消極、人員變動(dòng)等不良效果。

3.4重視安寧療護(hù)教育,優(yōu)化專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)與專(zhuān)業(yè)管理人員的選拔,將安寧療護(hù)寫(xiě)入教科書(shū)國(guó)內(nèi)護(hù)生普遍未接受專(zhuān)業(yè)的安寧療護(hù)教育,對(duì)安寧療護(hù)知之甚少[21]。而且由于我國(guó)傳統(tǒng)文化,所以安寧療護(hù)的知識(shí)難以推廣[22]。本研究發(fā)現(xiàn),安寧療護(hù)的教育與培訓(xùn)是影響安寧療護(hù)護(hù)理管理的因素之一,由于護(hù)生不了解安寧療護(hù)可能會(huì)對(duì)相關(guān)職業(yè)未選或錯(cuò)選,且相關(guān)知識(shí)不全面加大護(hù)理管理的難度。為了宣傳安寧療護(hù)知識(shí)和優(yōu)化國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生安寧療護(hù)教育,有必要優(yōu)化專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn),撰寫(xiě)優(yōu)質(zhì)的安寧療護(hù)護(hù)理教學(xué)書(shū)籍。諶永毅等[1]提到,安寧療護(hù)專(zhuān)科護(hù)士人才隊(duì)伍建設(shè)是夯實(shí)安寧療護(hù)護(hù)理發(fā)展基礎(chǔ)的重要保障,也是促進(jìn)安寧療護(hù)護(hù)理服務(wù)水平不斷提升的有力抓手。由此建議將安寧療護(hù)話題的文學(xué)故事編寫(xiě)入教科書(shū)中,以加強(qiáng)我國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)文化建設(shè)和安寧療護(hù)知識(shí)的社會(huì)性普及。

3.5制定安寧療護(hù)護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),推動(dòng)國(guó)家安寧療護(hù)服務(wù)管理規(guī)范化有必要制定安寧療護(hù)護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),部分安寧療護(hù)項(xiàng)目需要制定相應(yīng)的法律法規(guī),推動(dòng)我國(guó)安寧療護(hù)服務(wù)管理規(guī)范化。本研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)安寧療護(hù)護(hù)理管理缺乏質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),除了針對(duì)患者等需求者的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià),針對(duì)實(shí)施者及管理者管理質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也必不可少。安寧療護(hù)護(hù)理管理質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可以借鑒國(guó)外相關(guān)研究,也可根據(jù)護(hù)理管理促進(jìn)和障礙因素進(jìn)一步探索。此外,安寧療護(hù)管理者和實(shí)施者應(yīng)將安寧療護(hù)實(shí)踐中的倫理問(wèn)題與需求者進(jìn)行深入的討論。周英華等[23]對(duì)于安寧療護(hù)實(shí)踐倫理困境的探討中,提到預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃、心肺復(fù)蘇術(shù)的使用、營(yíng)養(yǎng)支持治療及尊嚴(yán)死需要健全法律法規(guī)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)質(zhì)性訪談的形式了解需求者、實(shí)施者和管理者3種利益相關(guān)者對(duì)于安寧療護(hù)護(hù)理管理優(yōu)先事項(xiàng)及促進(jìn)和障礙因素的看法。提煉出安寧療護(hù)護(hù)理管理的優(yōu)先事項(xiàng)(合理定位、及時(shí)溝通、癥狀管理相關(guān)療護(hù)項(xiàng)目、環(huán)境與氛圍設(shè)計(jì));安寧療護(hù)護(hù)理管理的內(nèi)部促進(jìn)和障礙因素(安寧療護(hù)護(hù)理的工作量涉及多種類(lèi)勞動(dòng)、能力因素、教育與培訓(xùn));安寧療護(hù)護(hù)理管理的外部促進(jìn)和障礙因素(責(zé)權(quán)法律因素、政策因素、資金因素)3個(gè)主題和10個(gè)亞主題,可為制定安寧療護(hù)護(hù)理管理規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)體系方案提供參考。本研究?jī)H限與醫(yī)院內(nèi)的安寧療護(hù),缺少對(duì)居家安寧療護(hù)的相關(guān)訪談。后續(xù)可繼續(xù)開(kāi)展相關(guān)研究,為制定安寧療護(hù)護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系提供更全面的依據(jù)。