李艷麗 王碩 王欣然

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 1.普外ICU 2.普外科,北京 100053)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),具有進展快、疾病嚴重程度高、并發(fā)癥多等特點,伴有持續(xù)的器官功能障礙,病死率高[1-3]。疾病進展期患者多數(shù)會發(fā)生嚴重感染,數(shù)據(jù)表明感染是SAP患者預后的獨立危險因素[4]。因此,抗感染治療是SAP患者的重要治療措施之一。由于多種類、大劑量抗感染藥物的持續(xù)應用,導致藥物相關(guān)性問題出現(xiàn)。Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnson syndrome,SJS)/中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis,TEN;以下簡稱SJS/TEN)是一種嚴重的皮膚-黏膜反應,絕大多數(shù)由藥物引起,以水皰及泛發(fā)性表皮松解為特征,可伴有多系統(tǒng)受累[5]。SJS/TEN較少見,每年報告發(fā)病率最高為7/100萬[6]。在病情嚴重的急性期,SJS/TEN 會伴發(fā)一系列系統(tǒng)癥狀,包括感染、多器官功能衰竭綜合征等,具有較高的死亡率,其中 SJS 為 4.8%,SJS/TEN 為 19.4%,TEN為14.8%[5]。SAP和SJS/TEN均為嚴重程度較高的疾病,均可能發(fā)生多器官功能衰竭,危及患者生命。而感染是SAP后期造成死亡的重要原因[7],依靠藥物和外科干預控制感染對緩解癥狀和改善預后有著重要意義,大口徑寬通道的引流為感染控制增加了難度[8],因SJS/TEN的皮膚黏膜破損為感染的控制帶來了巨大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)將我科收治的1例SAP后并發(fā)重型SJS/TEN病例進行報告。

1 臨床資料

1.1病例資料患者男性,29歲,主因“上腹痛伴發(fā)熱”于2021年3月12日急診以“急性重癥胰腺炎”收入我科ICU病區(qū)?；颊叽嬖诟邿帷⒌偷鞍?、多器官功能衰竭,經(jīng)過2個月的胰腺炎抗感染、液體復蘇、機械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療后,進展為感染性胰腺壞死階段,依照指南推薦[9]分別于4月6日、4月15日、4月28日、5月8日共行4次胰腺壞死組織清除術(shù),并放置6根引流管。該患者疾病進展過程中,出現(xiàn)了急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),予機械通氣,按需吸痰,改善呼吸功能及氧合狀態(tài)。患者肌酐升高、無尿、急性腎功能不全,予以連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)清除炎癥介質(zhì)和機體代謝廢物,濾除體內(nèi)多余液體,經(jīng)過治療,患者血肌酐呈現(xiàn)出下降趨勢,尿量、腎功能恢復正常。患者從入院起間斷發(fā)熱,先后予患者物理降溫、應用退熱藥、使用冰毯等降溫治療措施,密切關(guān)注體溫變化,寒戰(zhàn)時及時留取血培養(yǎng),臨床藥師為醫(yī)生提供抗菌藥物推薦。在患者住院期間,共使用抗菌藥物11種,其中最大劑量使用時4種抗菌藥物聯(lián)合應用。在反復更換抗菌藥物后,患者出現(xiàn)嚴重的SJS/TEN,依據(jù)該病專家共識[5]的分類以及燒傷面積九分法計算,經(jīng)計算該患者表皮松解面積約為31%,該患者表皮松解面積已超過體表面積的30%,屬于重型TEN。

1.2SJS/TEN綜合癥治療情況及轉(zhuǎn)歸2021年4月10日,患者出現(xiàn)頭面部和軀干部紅斑,考慮為過敏反應,服用氯雷他定、西替利嗪,未見明顯緩解,頭面部仍潮紅,軀干部及四肢可見片狀紅斑,融合成片,壓之褪色,右臂出現(xiàn)大片紫紅色斑片,皮膚科會診考慮：過敏性皮炎(藥物引起可能性大),予以停用萬古霉素,又予以西替利嗪口服抗過敏后,頭面部潮紅較前緩解,但軀干部及四肢可見紫紅色斑片較前增多,融合成片,患者四肢遠端(手,足)末稍腫脹,紫紺,皮溫涼;右手局部水皰,全身多大面積紫紅色斑片及皮膚破潰(左腋下),左側(cè)大腿外側(cè)、臀部、右側(cè)小腿、左側(cè)腹股溝等。2021年5月12日,再次由皮膚科會診后診斷為TEN。2021年5月13日,患者四肢遠端(手,足)末稍腫脹及紫紺加重,肢端皮溫涼;全身多處大面積瘀紫皮膚表層剝脫,暴露出深紅色糜爛面,有滲出;四肢肢端出現(xiàn)大面積水皰,部分水皰破裂,有大量滲液;全身多處瘀紫及皮膚破潰(左腋下、左大腿外側(cè)、臀部、右小腿、左腹股溝等),醫(yī)生給予患者全身破潰處換藥,短波紅外線烤燈治療,抗菌藥物涂抹,凡士林紗布覆蓋以保護皮膚。2021年5月27日,患者全身皮膚感染情況好轉(zhuǎn),部分創(chuàng)面逐漸干燥結(jié)痂,繼續(xù)予以短波紅外線烤燈照射,予破潰皮膚換藥,保持創(chuàng)面清潔干燥,所有破潰處康復新液外敷,未破潰處給予復方多粘菌素涂抹。經(jīng)過精心的治療與護理,患者破潰已結(jié)痂并脫落,水皰已吸收融合,全身脫屑較前好轉(zhuǎn)。經(jīng)過2個多月治療,患者痊愈出院。

2 護理

2.1透過表象識別感染源SAP發(fā)生感染性胰腺壞死患者會出現(xiàn)發(fā)熱;TEN患者皮膚受損,極易發(fā)生感染,同樣會出現(xiàn)發(fā)熱;加之患者接受一系列有創(chuàng)操作,留置多根管路,使感染風險大大增加,發(fā)熱是常見的表象。本例患者就反復間斷發(fā)熱,但是不同原因?qū)е碌母腥咎幚泶胧┦遣槐M相同的,感染性胰腺壞死重在手術(shù)治療以及引流管護理;TEN患者皮膚受損感染,關(guān)鍵在于做好創(chuàng)面的護理;而氣管插管、中心靜脈導管、導尿管的感染需要及時拔除或更換導管,并且采用集束化的護理措施。因此患者出現(xiàn)發(fā)熱這個癥狀時,甄別可疑因素,有效識別感染源至關(guān)重要。本例患者4月25日出現(xiàn)高熱,護士發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀較前加重,《疼痛程度數(shù)字評估量表》評分由3分增加到6分,腹內(nèi)壓由12 mmHg增加到16 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),引流液為膿性,量較前減少,隨后遵醫(yī)囑行引流液微生物培養(yǎng),結(jié)果陽性,行腹部增強CT顯示胰周積液,判斷為胰腺周圍壞死組織感染,即在4月28日行腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術(shù),并更換抗菌藥物,患者次日體溫逐漸下降至正常。5月14日患者再次出現(xiàn)間斷發(fā)熱,本次護士通過觀察未發(fā)現(xiàn)患者有腹部癥狀的變化,引流顏色性質(zhì)量均沒有發(fā)生變化,提示引流有效,同時排查各種管路未發(fā)現(xiàn)感染跡象,但近期發(fā)現(xiàn)患者背部皮膚破損創(chuàng)面紅腫、滲出較多,提示醫(yī)生留取創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性,考慮本次發(fā)熱為創(chuàng)面感染導致,針對培養(yǎng)菌應用抗菌藥,應用激素治療,加強創(chuàng)面護理,換藥頻次由3次/d增加到5次/d,局部應用康復新液涂抹,碘伏抑菌消炎,并使用短波紅外線烤燈實施局部理療,四天后體溫恢復正常。護士及時發(fā)現(xiàn)導致發(fā)熱的感染源,有針對性的采取措施才能更好的達到治療效果。

2.2采取針對性措施控制感染源

2.2.1感染性胰腺壞死術(shù)后引流管護理至關(guān)重要 本病例行4次胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù),每次術(shù)后均留置5～11根的粗細不等、方向多樣化的引流管,應用了我中心已形成的胰腺壞死組織感染階梯微創(chuàng)手術(shù)引流管護理方案[10]及感染性胰腺壞死清創(chuàng)引流術(shù)后膿腔護理方法[8]。通過持續(xù)低負壓的吸引方式、配合體位引流提升引流效果、單次小劑量沖洗清除壞死組織造成的堵管、有針對性地固定方案確保管路穩(wěn)定來落實引流管的護理方案。但是在實施的過程中,由于本例患者皮膚破損面積達到31%,不便于固定,引流管的固定再細化再次成為難點。我們在引流管周圍找到小面積完整的皮膚進行引流管聯(lián)合固定,若完整皮膚無法連成片,筆者團隊采用敷料裁剪,以增加完整皮膚的粘貼附著面積,并應用“蝶扣固定法”,即在完整皮膚處粘貼水膠體敷料,中間剪開2個孔,取一條有彈性的寸帶穿于2孔中間,用寸帶系在管路上,若需要固定多根管路,就剪開多個小孔,每個小孔均穿過一條彈性寸帶,每根引流管系一根寸帶。做到聯(lián)合固定,這樣既保護皮膚,減少敷料更換對皮膚的刺激;又牢固固定引流管,最終無管路滑脫的發(fā)生。

2.2.2實施分階段的皮膚護理策略 大多數(shù)患有SJS/TEN的患者可伴有不同程度的皮膚損傷,由于失去物理屏障,患者易受細菌和真菌感染,敗血癥是導致其死亡最常見的原因,因此,SJS/TEN 患者的皮膚護理十分重要[11]。但患者皮膚損傷是遞進的過程,最初階段起于軀干上部及四肢近端,隨后逐漸蔓延至頸部、軀干下部、腰背部、以及四肢遠端。造成了在同一階段,患者存在不同的皮膚損傷表現(xiàn),我們將根據(jù)本例患者皮膚損傷進展的不同階段,采取了分階段的皮膚護理策略。

2.2.2.1皮損初期：紫紅色斑片、水皰期 初期以紫紅色斑片為主要表現(xiàn)時,患者四肢大皰表皮松動未脫落處保留皰皮,以起到生物敷料的作用;對于已經(jīng)脫落、壞死并且成堆貼附在創(chuàng)面上的表皮,容易移除的直接移除,不容易移除的使用滅菌剪刀剪掉,避免強行撕脫等動作[12]。水皰隆起處,進行皮膚消毒后使用注射器在低位將水皰內(nèi)液體抽出,松懈的表皮保持覆蓋狀態(tài)不撕脫,減少液體丟失,同時防止皮損面積增大而造成新的感染。從顏色上水皰成紫紅色,易與壓力性損傷Ⅱ期混淆。該患者出現(xiàn)水皰的位置重點在手背、足背、前胸等,無受壓部位水皰,因此排除壓力性損傷的可能。但在護理水皰的同時注意其他受壓部位皮膚的保護。

2.2.2.2皮損中期：皮膚剝脫糜爛期 隨著疾病的進展,部分水皰過渡到皮膚剝脫糜爛階段,糜爛潰瘍創(chuàng)面在無菌操作下清除壞死組織,糜爛破潰創(chuàng)面處給予短波紅外線烤燈照射治療,可穿透組織3～8 cm[13],以保持創(chuàng)面干燥,減少傷口滲出。利用紅外線熱作用,引起照射部位組織的溫度顯著升高、血管擴張、血流加速,可有效改善局部組織血液循環(huán),提高組織細胞的營養(yǎng)代謝,從而促進局部代謝和滲出物的吸收,具有消炎鎮(zhèn)痛等作用。每日烤燈1次,每次烤燈時間為30 min,烤燈照射時注意照射時間的控制、照射位置的溫度,確保治療安全,無燙傷發(fā)生,照射后局部涂抹抗菌藥物,凡士林紗布覆蓋破潰皮膚。本例患者皮膚大面積潰爛,加之全身感染重、營養(yǎng)差等情況,保暖成為難點。護士為其翻身后,應用燒傷支架駕于病床上,確保外涂藥物及凡士林紗布外敷效果,保護患者皮膚創(chuàng)面和涂抹的藥物不被被褥等物品摩擦、污染。同期,攻下治療是SAP患者的胃腸功能障礙治療不可或缺的治療手段,但導致排便次數(shù)增多及大便性狀改變,都極易引起失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生[14]。患者背部、骶尾肛周皮膚相繼出現(xiàn)表皮剝脫現(xiàn)象,易與失禁性皮炎混淆。在出現(xiàn)皮膚剝脫后,查看該日期前后未出現(xiàn)排便次數(shù)增多情況,其余皮膚無潮濕相關(guān)因素,因此排除失禁相關(guān)性皮炎的可能。

2.2.2.3皮損后期：皮膚結(jié)痂、皮屑脫落期 隨著前期的水皰逐漸過渡到皮屑脫落,在此階段,及時予以浸泡過含氯消毒劑的小毛巾清掃皮屑,如脫落過多,及時更換床單位,避免因清掃而導致的碎屑飛揚散落。皮屑部分脫落時不使用外力撕脫,保護其余皮膚,脫落后完整的皮膚涂抹潤膚霜潤滑。已形成結(jié)痂的保護結(jié)痂的完整,避免外力破壞或掀起,如有掀起的結(jié)痂則用無菌剪刀將掀起的部分剪掉,不可強行撕脫防止加重皮膚損傷。

2.3集束化護理措施切斷感染途徑

2.3.1隔離措施 本例患者全身皮膚大面積破潰、剝脫導致皮膚失去了屏障功能極易發(fā)生感染[15]。保護性隔離措施能夠較為有效的降低感染風險[11]。明確該患者的感染風險后,即刻將患者安置在獨立病房內(nèi),10萬級ICU新風過濾裝置;實施保護性隔離;專人專管;所有醫(yī)護人員進入該患者治療區(qū)域,穿隔離衣、戴帽子、戴口罩;隔離衣每24 h更換1次,如有污染則立即更換;嚴格把控洗手時機;每天應用500 mg/L的含氯消毒液擦拭該病房內(nèi)的聽診器、治療車、儀器等各種用物,每天擦拭4次, 防止發(fā)生院內(nèi)感染。另外由于該患者在發(fā)生TEN前已存在肺炎克雷伯菌感染,在保護該患者的同時,也保護ICU其余患者不被此患者感染。嚴格執(zhí)行床旁接觸傳播隔離措施,定期做ICU和該患者隔離間的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測,確保ICU整體環(huán)境衛(wèi)生安全。

2.3.2院感防控 近年來,多重耐藥菌(multidrug-resistant bacteria,MDRB)感染在SAP患者中可高達53.42%[7],因此院感防控更是重中之重。另外在重癥監(jiān)護病房,導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)性尿路感染和呼吸機相關(guān)性肺炎被統(tǒng)稱為“三管”,其感染是ICU院感管理的一大難點。有研究[16]證實,皮膚上的細菌是導致“三管”感染的重要因素。因此本病例除做好局部創(chuàng)面的護理以外還做了以下防控。

2.3.2.1從局部控制切斷傳播途徑 SAP患者病情危重, 多伴自身免疫缺陷, 接受侵入性操作、使用抗菌藥物均較多, 容易發(fā)生多重耐藥菌(Multi-Drug resistant Organism,MDRO)感染[17]。采用2%葡萄糖酸氯己定擦浴可減少ICU患者MDRO感染的發(fā)生率[18],還可以減少皮膚革蘭陰性菌定植,降低呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)、導管相關(guān)性血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)、導尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infections,CAUTI) 及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌感染[19]。護士每天應用氯己定濕巾為患者擦浴無破潰皮膚,達到消毒皮膚的目的?；颊咧脸鲈?無新的MDRO發(fā)生。重癥急性胰腺炎目前多通過手術(shù)方式及時清除壞死胰腺組織降低患者壞死組織感染風險[20]。但清創(chuàng)手術(shù)切口多為開放式,傷口滲出多,壞死組織較多較稠厚易出現(xiàn)堵管,也會導致滲液從傷口滲出而刺激皮膚[10]。因此,需要保持引流管通暢,若發(fā)生堵塞及時通管;對于傷口周圍滲液,及時給予換藥,操作過程中醫(yī)生嚴格遵循無菌原則。

2.3.3.2從全身整體保護切斷傳播途徑 TEN/SJS的患者發(fā)病前期可能出現(xiàn)發(fā)熱及類似上呼吸道感染的癥狀[5],15%～20%的SAP患者存在胰腺或胰周組織壞死,其中約1/3的患者發(fā)生感染,成為感染性胰腺壞死[21],患者可能出現(xiàn)突發(fā)性高熱或持續(xù)發(fā)熱不退。本例患者間斷發(fā)熱,予降溫措施后,應用燒傷支架將被子支撐,進行保暖措施,更減少對皮損部位的摩擦;在保暖的前提下充分暴露皮損部位,以利于皮損處干燥;及時更換潮濕床單、被套,保持床單位清潔干燥;予患者按時翻身,避免創(chuàng)面長時間受壓;翻身時避免拖、拉、拽等動作,減少皮膚牽拉。

2.4不同層面提高機體免疫力

2.4.1腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持 有學者[22]指出,急性胰腺炎需要多學科團隊成員共同合作,應用系統(tǒng)的營養(yǎng)支持治療,以改善患者的營養(yǎng)狀況,降低感染等并發(fā)癥。大面積表皮松解也會導致白蛋白和其他蛋白質(zhì)的丟失[5],SAP由于疾病本身也會導致大量蛋白質(zhì)丟失,因此早期實施營養(yǎng)支持也至關(guān)重要,以保證代謝平衡,減少蛋白流失并促進傷口愈合。期間嚴格按照營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening,NRS-2002)工具進行營養(yǎng)風險篩查,必要時請營養(yǎng)科會診,共同確定腸內(nèi)腸外營養(yǎng)配方。在患者因胰腺炎入院后第2天已開始應用腸內(nèi)營養(yǎng)支持,以滋養(yǎng)型喂養(yǎng)方式使用短肽類營養(yǎng)制劑喂養(yǎng),但因患者腸粘膜水腫情況依舊存在,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類和劑量短期內(nèi)未做進一步調(diào)整。中后期逐漸增加喂養(yǎng)量,患者偶有腹脹,無明顯喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)。胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的作用在于保持腸黏膜屏障,營養(yǎng)的供給主要依托于腸外營養(yǎng),我們嚴格按照腸外營養(yǎng)配制要求執(zhí)行,充足的能量供給、穩(wěn)定的血糖控制、適時的蛋白補充以達到營養(yǎng)需求。

在患者大面積皮膚剝脫階段,維持腸外營養(yǎng)的鎖骨下靜脈導管固定成了難點,因患者鎖骨下靜脈穿刺點周圍有散在水皰及皮膚剝脫,一方面避免因皮膚碎屑造成的CRBSI的感染,另一方面確保管路固定,防止非計劃拔管。筆者團隊準備無菌水膠體敷料中間剪裁3 cm×3 cm的方形孔洞,用以暴露穿刺點,皮膚消毒后在相對完整的皮膚表面噴灑皮膚保護劑,形成一層保護膜,在保護膜上粘貼水膠體敷料,保持穿刺點暴露,穿刺點上覆蓋一層薄膜敷料,更換敷料時僅揭除薄膜敷料即可,既增加了敷料粘貼的牢固性,又避免了反復揭除敷料導致更嚴重的皮膚損傷。最終以確?；颊叩哪c內(nèi)外營養(yǎng)安全有效實施。

2.4.2漸進式運動實施早期康復 我科既往研究[23]證實胰腺手術(shù)術(shù)后進行早期漸進式抗阻運動,可以有效促進胰腺手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復,且具有一定的安全性。患者疾病前期因反復感染發(fā)熱,存在器官功能障礙,血流動力學不穩(wěn)定,處于長期臥床狀態(tài)。在患者血流動力學相對穩(wěn)定,且無運動禁忌的前提下,在運動初期由康復訓練師為患者提供科學的、漸進的被動運動。因病情因素,患者被動運動持續(xù)時間長達50+d,待患者血流動力學穩(wěn)定后,嘗試為患者提供抗阻運動,協(xié)助患者使用拉力器分階段進行上肢、下肢的肌力訓練,將拉力器圍繞于患者床頭,雙上肢拉住拉力器兩端,做伸直/屈曲的抗阻力運動;將拉力器一端固定于床位,另一端固定于腳踝,向下做伸展運動。起始階段患者耐力差、依從性差,需反復溝通勸說并與患者共同訓練,患者才逐漸能接受抗阻運動,隨著患者依從性的改善,且依據(jù)患者的耐受性,逐漸調(diào)整訓練時長和拉力強度?；颊呖奢p松完成后協(xié)助雙足下垂坐于床旁,直至患者可順利下地。

2.5心理護理SJS/TEN起病急,進展快,病情嚴重,患者皮膚變化較大,皮膚破潰康復后,易發(fā)生皮膚色素沉著,使患者容顏容貌發(fā)生巨大改變。同時,每次換藥過程中患者痛苦難忍,另外由于儀器運轉(zhuǎn)產(chǎn)生的噪音以及ICU禁止探視,患者難與外界產(chǎn)生聯(lián)系,睡眠受到干擾,因此患者出現(xiàn)焦慮、煩躁、情緒低落等表現(xiàn),拒絕配合醫(yī)護人員的治療。應用便攜式收音機放一些輕音樂安撫患者不良情緒,鼓勵患者多進行交流,傾聽患者內(nèi)心的感受,病情允許情況下使用視頻探視,家屬可安撫患者情緒,給予更多的心理支持,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。為了減輕患者痛苦,每次換藥前,給予鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛,降低痛苦感受。合理的鎮(zhèn)痛措施降低了重癥患者的疾病應激, 減少了機體代謝和氧耗, 保護了臟器功能[24]。

3 體會

SAP并發(fā)重型SJS/TEN的感染極其危險,雙重高病死率的疊加為疾病的治療和護理增加了難度。本例患者引流管不便于固定,且存在大面積皮膚剝脫情況,故引流管的固定再細化及維持腸外營養(yǎng)的鎖骨下靜脈導管的固定成為了難點。其護理重點為(1)識別并控制感染源：識別感染源后,予患者針對性抗感染治療,針對患者特點,引流管固定應用了“蝶扣固定法”。針對該患者皮膚損傷在同一時段的不同表現(xiàn),采取了分階段的護理策略,最終患者全身皮損結(jié)痂愈合。(2)切斷傳播途徑：予患者保護性隔離及接觸傳播隔離措施,每日采用2%葡萄糖酸氯己定擦浴患者無破潰的皮膚;采用穿刺點周圍覆蓋無菌水膠體敷料以解決患者鎖骨下靜脈導管的固定問題,避免因皮膚碎屑造成CRBSI的同時確保管路的妥善固定,并積極處理留置導管周圍創(chuàng)面。(3)營養(yǎng)支持：早期予患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持,保證代謝平衡,減少蛋白流失以促進傷口愈合。病情平穩(wěn)階段,即指導患者進行漸進式運動實施早期康復。本例患者為SAP并發(fā)重型SJS/TEN,雙重嚴重感染、多種嚴重并發(fā)癥,導致了極高的病死率。醫(yī)護人員積極配合,采取抗感染結(jié)合綜合的治療措施,有效控制了SJS/TEN的進一步加重,全面的支持治療幫助患者平穩(wěn)度過SJS/TEN整個發(fā)病階段,患者未發(fā)生“三管”的感染。通過積極關(guān)注患者疾病全過程的心理問題并有針對性的解決,同時對皮膚、疼痛等有效的管理,降低治療過程中感染及并發(fā)癥的發(fā)生風險,使患者順利康復出院。