吳青松 董疑 陳良萬(wàn)

350001 福州,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科 福建省心臟醫(yī)學(xué)中心

左心室輔助裝置(left ventricular assist device,LVAD)植入已成為終末期心力衰竭的有效治療方法,既可作為心臟移植前或恢復(fù)前過(guò)渡治療的選擇,也可成為無(wú)法進(jìn)行心臟移植患者的永久性治療。在我國(guó),LVAD植入已被證實(shí)具有良好的早期療效[1],是終末期心力衰竭的一種成熟的治療手段,且使用數(shù)量正在逐步增加,并呈高速發(fā)展態(tài)勢(shì)[2]。不過(guò),現(xiàn)有術(shù)后管理經(jīng)驗(yàn)仍然有限,目前國(guó)內(nèi)尚未形成完善的LVAD專家共識(shí)或應(yīng)用指南,絕大部分是參考國(guó)外的LVAD指南和循證證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床應(yīng)用[3-4]。因此,制定針對(duì)我國(guó)患者的LVAD術(shù)后管理策略顯得尤為重要。本文即結(jié)合本中心LVAD患者植入經(jīng)驗(yàn)對(duì)術(shù)后管理策略進(jìn)行論述。

1 術(shù)后一般情況處理策略

1.1 正性肌力藥物的使用

絕大部分患者術(shù)前存在正性肌力藥物依賴,且需要靜脈給藥支持,甚至依賴短期的機(jī)械輔助支持。因此,術(shù)后正性肌力藥物的使用十分關(guān)鍵,它可通過(guò)增加心肌收縮力和心排血量,改善或預(yù)防右心功能衰竭和低心排血量綜合征[5]。一般建議患者術(shù)后使用腎上腺素靜脈微量泵,泵速為0.02～0.20 μg·kg-1·min-1,多巴胺靜脈微量泵泵入3～6 μg·kg-1·min-1,多巴酚丁胺靜脈微量泵泵入3～6 μg·kg-1·min-1。之后,根據(jù)床旁超聲心動(dòng)圖評(píng)估心功能情況酌情予以逐漸減量至停用正性肌力藥物。正性肌力藥物的選擇和劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和藥物的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整,以達(dá)到最佳的效果和最小的不良反應(yīng)。

1.2 平均動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓的管理

平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)控制的重要性在LVAD植入后患者中已被廣泛認(rèn)可,但目前術(shù)后MAP控制目標(biāo)值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6]。2010年,Swetz等[7]提出LVAD植入后患者M(jìn)AP控制目標(biāo)為70～80 mmHg。2013年,國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)(ISHLT)在機(jī)械循環(huán)支持指南中提出將MAP維持在80 mmHg以下[8]。研究結(jié)果顯示,將MAP控制在90 mmHg以下,LVAD植入后血栓形成及腦卒中的發(fā)生率降低[9]?，F(xiàn)有研究建議,LVAD植入后將MAP控制在80～85 mmHg,并指出當(dāng)MAP<60 mmHg時(shí)有低灌注風(fēng)險(xiǎn),因此推薦70～90 mmHg為MAP最佳目標(biāo)值[10]。MAP的管理主要依賴于藥物治療,而藥物治療的選擇和劑量應(yīng)根據(jù)患者的血壓、LVAD參數(shù)、心功能和腎功能等因素來(lái)調(diào)整,以達(dá)到最佳的血流動(dòng)力學(xué)效果[11]。

肺動(dòng)脈壓(pulmonary artery pressure,PAP)是反映LVAD患者右心室功能和肺血管阻力的重要指標(biāo),過(guò)高的PAP會(huì)增加右心室負(fù)擔(dān),導(dǎo)致右心功能衰竭的發(fā)生和加重,同時(shí)也會(huì)影響LVAD的流量和有效排出量。因此,LVAD植入后應(yīng)維持一個(gè)適當(dāng)?shù)腜AP水平,一般推薦為20～25 mmHg的平均PAP或10～15 mmHg的肺動(dòng)脈楔壓。大多數(shù)終末期心力衰竭患者不僅存在左心功能障礙,同時(shí)也存在肺血管阻力增大、PAP升高等。LVAD植入后患者左心功能雖得到快速改善,但肺動(dòng)脈高壓成為其早期管理的棘手問(wèn)題,若處理不當(dāng),可能導(dǎo)致LVAD植入后繼發(fā)右心衰竭(right heart failure,RHF)和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。一旦患者出現(xiàn)RHF,正性肌力藥物和血管舒張藥物的有效性則受限,在緊急情況下需要使用右心室輔助裝置(right ventricular assist device,RVAD),增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此,術(shù)后常規(guī)降低PAP治療是非常關(guān)鍵的。本中心的治療體會(huì)是使用曲前列尼爾注射液微量泵0.625～2.500 ng·kg-1·min-1泵入聯(lián)合一氧化氮10～20 mg/L吸入。大量研究也表明,一氧化氮是一種有效的、特異的肺血管擴(kuò)張劑,在肺血管阻力升高的LVAD植入后患者中,吸入一氧化氮可顯著降低PAP,增加LVAD流量,已成功用于LVAD植入后肺動(dòng)脈高壓的治療[12-14]。

目前,治療肺動(dòng)脈高壓的藥物有前列環(huán)素衍生物、5-磷酸二酯酶抑制劑和內(nèi)皮素受體拮抗劑等,曲前列尼爾作為前列環(huán)素衍生物,在臨床上已廣泛運(yùn)用于肺動(dòng)脈高壓的治療中[15-16]。其作用機(jī)制是通過(guò)抑制磷酸二酯酶-5的活性,使環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷和環(huán)磷酸腺苷的濃度升高,促進(jìn)血管平滑肌松弛和擴(kuò)張,降低肺動(dòng)脈阻力,增加心排血量,減輕心臟負(fù)荷,從而緩解肺動(dòng)脈高壓[17]。因此,曲前列尼爾的使用不僅可降低肺動(dòng)脈高壓,在預(yù)防LVAD植入后發(fā)生RHF中也有積極作用。

1.3 心室容量平衡的管理

LVAD的植入會(huì)改變心臟的血流動(dòng)力學(xué),影響左、右心室的前、后負(fù)荷和收縮功能[18]。因此,術(shù)后需要根據(jù)患者的臨床狀況和血泵參數(shù),調(diào)整液體管理和血管活性藥物,以維持心室的容量平衡和充分的器官灌注。一般來(lái)說(shuō),LVAD植入后左心室的前負(fù)荷會(huì)降低、后負(fù)荷會(huì)增加,而右心室的前負(fù)荷會(huì)增加、后負(fù)荷會(huì)降低。因此,需要避免過(guò)度的液體負(fù)荷或失水,以及過(guò)高的PAP或體循環(huán)阻力。具體的液體管理和血管活性藥物的選擇和劑量,需要根據(jù)患者的MAP、心率、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、尿量、血?dú)夥治觥⒀咫娊赓|(zhì)、血紅蛋白等指標(biāo),以及血泵參數(shù)和超聲心動(dòng)圖結(jié)果,進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整[19]。在LVAD植入后早期,左、右心室的容量平衡至關(guān)重要,每日通過(guò)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估LVAD植入患者的左、右心室大小、室間隔位置及厚度、左心室射血分?jǐn)?shù)、心臟各瓣膜的形態(tài)、開(kāi)閉和反流等情況進(jìn)行LVAD泵速調(diào)節(jié),以達(dá)到最佳的血流動(dòng)力學(xué)效果和最小的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō),泵速越高泵的流量越大,左心室的容量越小,反之亦然。泵速過(guò)高時(shí),會(huì)使容量卸載增加引起左心室過(guò)度收縮導(dǎo)致室間隔左移位,這可能引發(fā)RHF[18],而且還會(huì)破壞血細(xì)胞,并可能引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、泵血栓、腦梗死等并發(fā)癥。泵速過(guò)低時(shí),左心室過(guò)度擴(kuò)張會(huì)引起二尖瓣反流、心律失常等并發(fā)癥。因此,需要在保證足夠的器官灌注的前提下,選擇合適的泵速,以避免左心室過(guò)度收縮或過(guò)度擴(kuò)張。而泵速需要根據(jù)患者的血壓、血泵參數(shù)(如流量、動(dòng)脈壓差、MAP、功率等)及超聲心動(dòng)圖結(jié)果等,進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。其最終目標(biāo)值,是使左心室在舒張末期輕微擴(kuò)張,而在收縮末期完全收縮,同時(shí)保持主動(dòng)脈瓣的周期性開(kāi)閉。調(diào)節(jié)LVAD裝置泵速時(shí),在注意肺動(dòng)脈楔壓和中心靜脈壓的同時(shí),應(yīng)注意實(shí)時(shí)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估室間隔位置,確保室間隔居中,因此術(shù)后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的運(yùn)用也是至關(guān)重要的[20]。

1.4 抗凝治療

LVAD植入后與血液相互接觸,使機(jī)體的凝血系統(tǒng)和血小板激活,因此容易形成血栓[21]。建議所有LVAD植入患者使用全身抗凝,以降低LVAD自身血栓形成及全身血栓栓塞事件的發(fā)生[22]。基于目前國(guó)內(nèi)對(duì)LVAD植入后抗凝方案的研究相對(duì)較少,沒(méi)有足夠的證據(jù)支持一種特定的抗凝或抗血小板方案的優(yōu)越性,不同的機(jī)構(gòu)和地區(qū)可能有不同的實(shí)踐,結(jié)合國(guó)外現(xiàn)有的抗凝經(jīng)驗(yàn)也是可取的[23]。本中心的經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)后早期使用肝素鈉進(jìn)行抗凝,并將活化凝血時(shí)間維持在180～220 s,之后橋接口服華法林抗凝,維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0～2.5,當(dāng)患者血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常且無(wú)出血傾向時(shí)加用阿司匹林100 mg/次,1次/d。出院后長(zhǎng)期口服華法林(維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～2.5)和阿司匹林[24],已顯示出具有良好的抗凝效果[1]。

2 術(shù)后特殊情況處理策略

2.1 RHF的處理

LVAD植入后全身血流量增加,從而增加了靜脈回流和右心負(fù)荷,易導(dǎo)致RHF。RHF的特征是右心室難以驅(qū)動(dòng)肺循環(huán),并伴有靜脈充血的跡象,如中心靜脈壓升高、外周水腫、肝腎功能惡化和腹腔積液。RHF是LVAD植入后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥,約20%～40%的患者在LVAD植入后早期發(fā)生RHF[25]。LVAD植入后RHF與圍手術(shù)期死亡率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)及心臟移植后更低的生存率相關(guān)[26-27]。因此,處理RHF至關(guān)重要,本中心的初步臨床體會(huì)如下:(1)對(duì)于存在肺動(dòng)脈高壓的患者,積極降低PAP、肺阻力治療,提倡運(yùn)用一氧化氮吸入和曲前列尼爾靜脈注射綜合處理;(2)調(diào)節(jié)LVAD泵速時(shí),在注意中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓的同時(shí),應(yīng)注意室間隔位置,保證室間隔居中,即通過(guò)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖來(lái)調(diào)節(jié)LVAD轉(zhuǎn)速確保室間隔居中,實(shí)現(xiàn)左右心室的平衡;(3)當(dāng)出現(xiàn)緊急情況時(shí),可考慮使用RVAD或動(dòng)-靜脈體外膜氧合(arteriovenous extracorporeal membrane oxygenation,A-V ECMO)進(jìn)行支持。但在理想情況下,施行RVAD植入的決定是在LVAD植入術(shù)中做出的,而不是在已確定繼發(fā)了嚴(yán)重的右心功能衰竭伴灌注不足的多器官衰竭之后[27]。

2.2 出血及血栓的處理

LVAD的植入與出血并發(fā)癥和血栓栓塞事件的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率為30%～60%。LVAD植入后需要終身抗凝治療以降低泵血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。而這種積極的抗凝治療易使這些患者面臨高出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。有文獻(xiàn)指出,LVAD植入后由于裝置與血液的相互作用、血流動(dòng)力學(xué)改變、獲得性凝血異常及口服抗凝劑和抗血小板藥的長(zhǎng)期抗凝治療需要,導(dǎo)致了止血平衡的改變,特別是血管性血友病因子和血小板功能的改變[28]。在患者出現(xiàn)出血傾向或臨床癥狀時(shí),應(yīng)緊急評(píng)估,減少藥量、停藥和(或)使用凝血因子等止血藥,在所有出血病例中,首先應(yīng)考慮對(duì)出血部位進(jìn)行探查和治療。對(duì)于消化道出血患者,在出血量較大、紅細(xì)胞下降嚴(yán)重時(shí),應(yīng)考慮補(bǔ)充凝血因子及輸注紅細(xì)胞,在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值升高的情況下,使用拮抗劑對(duì)抗凝藥進(jìn)行拮抗,并仔細(xì)監(jiān)測(cè)設(shè)備參數(shù)及血紅蛋白等。針對(duì)出血性腦卒中患者,建議立即停止抗凝并使用拮抗劑對(duì)抗凝藥進(jìn)行拮抗,完善必要的影像學(xué)檢查,明確出血量,并請(qǐng)神經(jīng)外科評(píng)估,在出血治愈后,建議停用阿司匹林。

泵血栓形成和缺血性腦卒中是LVAD植入患者最嚴(yán)重的血栓栓塞并發(fā)癥,死亡率高達(dá)50%[29]。由于左心室輔助功能衰竭以及繼發(fā)危及生命的血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心原性休克和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加,需要緊急處理,建議首選肝素和溶栓藥物單獨(dú)或聯(lián)合使用,最終的治療選擇是再次手術(shù)更換LVAD或心臟移植。LVAD植入后的神經(jīng)系統(tǒng)事件(缺血性/出血性腦卒中)發(fā)生率為13%～20%[30]。因此,應(yīng)嚴(yán)格遵循LVAD植入后抗凝及抗血小板方案,但需要注意評(píng)估血管性血友病因子活性和血小板功能,注意監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值,并且維持足夠的LVAD流量對(duì)預(yù)防腦卒中很重要[31-32]。

值得一提的是,導(dǎo)致出血或血栓事件的因素可能與患者自身、LVAD或外部因素有關(guān)。這些因素之間的相互作用決定了患者是否會(huì)發(fā)生出血或血栓事件,這需要進(jìn)一步深入探究。

2.3 感染的處理

感染是LVAD植入后的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率為25%～80%不等[33-34]。LVAD植入相關(guān)感染包括LVAD系統(tǒng)出口部位皮下軟組織感染、裝置相關(guān)感染以及瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎。其臨床表現(xiàn)可多種多樣,常見(jiàn)體征和癥狀有寒戰(zhàn)、持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、泵體及瓣膜周圍贅生物形成、線纜出口部位滲血、滲液、疼痛、紅腫和壞死。其中,LVAD系統(tǒng)出口部位皮下軟組織感染是LVAD植入相關(guān)感染最常見(jiàn)的部位。

感染的治療取決于疑似感染部位和疾病嚴(yán)重程度,由于LVAD植入后患者本身可能存在全身系統(tǒng)性功能失調(diào),在植入后早期出現(xiàn)的感染,給予經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療是至關(guān)重要的。我們建議當(dāng)懷疑感染時(shí),應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,包括全面的體格檢查。對(duì)于非LVAD植入相關(guān)感染的來(lái)源,如呼吸機(jī)相關(guān)性和導(dǎo)管相關(guān)性感染(尿路感染、中心靜脈置管感染、傷口引流管感染等),應(yīng)進(jìn)行胸部X線片、血液、尿液及導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng),血液細(xì)菌培養(yǎng)最好做2次以上,并在患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)抽血。當(dāng)懷疑有傷口或線纜傳導(dǎo)系統(tǒng)感染時(shí),應(yīng)清洗消毒相應(yīng)部位,使其干燥,若存在滲血、滲液,及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未報(bào)時(shí),可經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素治療,抗生素的選擇應(yīng)考慮患者所處重癥監(jiān)護(hù)室或普通病房的微生物耐藥模式,對(duì)于多次入院患者,可結(jié)合患者的抗生素史或曾經(jīng)的細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行抗菌治療。待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后,根據(jù)藥敏結(jié)果對(duì)抗生素進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

對(duì)于泵體的感染以及嚴(yán)重的瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎,進(jìn)行瓣膜修復(fù)或置換會(huì)帶來(lái)很高的并發(fā)癥發(fā)生率、感染復(fù)發(fā)率及死亡風(fēng)險(xiǎn),在沒(méi)有更好的選擇時(shí)則會(huì)選擇更緊急地進(jìn)行移植或更換受感染的LVAD,但不幸的是,絕大部分患者無(wú)法及時(shí)獲得供體心臟。因此在許多情況下,面對(duì)LVAD植入相關(guān)感染的治療是個(gè)體化的,其治療所需的時(shí)間也是不確定的,對(duì)于局部、淺表感染,通常應(yīng)繼續(xù)使用敏感抗生素治療,局部必要的清創(chuàng)消毒、通暢引流直至愈合。當(dāng)懷疑泵體感染或感染性心內(nèi)膜炎時(shí),應(yīng)至少持續(xù)使用抗生素,并建議取出感染的裝置及更換或進(jìn)行緊急心臟移植,面對(duì)瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎,建議徹底清除瓣膜贅生物,并對(duì)損壞的瓣膜進(jìn)行修復(fù)或置換。在感染裝置或感染灶解除后,應(yīng)繼續(xù)靜脈抗菌治療至少2周。

2.4 急性腎功能不全的處理

急性腎功能不全(acute kidney injury,AKI)是LVAD植入患者中常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率為25%～35%,其中10%～15%的患者需要血液透析治療[35]。LVAD植入后發(fā)生AKI的機(jī)制仍不明確[36]。我們分析:當(dāng)紅細(xì)胞通過(guò)LVAD時(shí),由于機(jī)械應(yīng)力引發(fā)持續(xù)的低水平溶血,可能導(dǎo)致色素腎病,也有可能是因?yàn)檠苄匝巡∫蜃佣嗑垠w在通過(guò)LVAD時(shí)發(fā)生碎裂、動(dòng)靜脈畸形出血或嚴(yán)重出血導(dǎo)致有效血容量降低,促使AKI的發(fā)生率增加。也有文獻(xiàn)指出,LVAD植入后發(fā)生RHF的患者,大約20%～50%會(huì)出現(xiàn)AKI[37]。因此,我們建議LVAD植入后:(1)應(yīng)維持高M(jìn)AP和冠狀動(dòng)脈灌注率[38];(2)必要時(shí)可使用正性肌力藥物支持,避免使用腎毒性藥物,監(jiān)測(cè)MAP并通過(guò)利尿劑或體外超濾將中心靜脈壓維持在8～12 mmHg之間;(3)在嚴(yán)重RHF患者中,RVAD植入可幫助減少靜脈充血,改善腎臟灌注。

2.5 室性心律失常的處理

LVAD植入后早期有20%～25%的患者發(fā)生持續(xù)的室性心律失常(>30 s),最常發(fā)生于術(shù)后前2周[39-40]。室性心律失?？蓢?yán)重影響左心室排血導(dǎo)致左心室充盈,使得LVAD吸引大量血液進(jìn)入泵腔,引起心房或血管的阻塞,此時(shí)應(yīng)通過(guò)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)估室間隔位置,排除泵體負(fù)壓抽吸事件,特別是當(dāng)室性心律失常伴有血流減少時(shí),我們可以通過(guò)調(diào)整泵速來(lái)調(diào)節(jié)[41]。室性心律失常也可能由代謝紊亂、右心室缺血相關(guān)性擴(kuò)張或右冠狀動(dòng)脈損傷/閉塞引起[38]。此時(shí),應(yīng)注意關(guān)注患者的電解質(zhì)及心肌酶譜情況,并維持電解質(zhì)平衡。

3 小結(jié)

LVAD的臨床應(yīng)用改變了終末期心力衰竭現(xiàn)有的治療方式。相較于心臟移植,LVAD在終末期心力衰竭患者中的使用適應(yīng)證大大增加,并且顯著降低了心力衰竭的病死率。然而,LVAD植入后也存在著較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,采取積極的術(shù)后管理策略可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,這對(duì)于改善LVAD植入患者的預(yù)后至關(guān)重要。

利益沖突：無(wú)