舒薇 郭宇蓀 李?yuàn)檴?逄宇 劉宇紅 梅揚(yáng)

結(jié)核病作為影響人類健康的重大傳染病之一,是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)報(bào)道,全球每年約有1000萬例新發(fā)結(jié)核病患者。2021年結(jié)核病居全球第十三大死因,是嚴(yán)重危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問題[1]。隨著全球化進(jìn)程的推進(jìn),經(jīng)濟(jì)文化交流的頻繁,國(guó)家間交通運(yùn)輸?shù)臄U(kuò)大,傳染病的全球化趨勢(shì)也變得更加明顯。新型冠狀病毒感染、結(jié)核病等疾病反映了傳染病在各地區(qū)頻繁發(fā)生且容易傳播。2013年,中國(guó)提出了共建“絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶”和“21世紀(jì)海上絲綢之路”(簡(jiǎn)稱“一帶一路”)的重大倡議,為沿線地區(qū)和國(guó)家提供了重要的發(fā)展機(jī)遇,為增加就業(yè)、改善設(shè)施、提高經(jīng)濟(jì)效率作出重要貢獻(xiàn)。但同時(shí)相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn),區(qū)域間人員及商品的頻繁流動(dòng)可能導(dǎo)致HIV/AIDS、耐多藥結(jié)核病、登革熱及瘧疾等傳染病跨境傳播的風(fēng)險(xiǎn)增加[2-3]。因此,本研究利用2021年全球結(jié)核病報(bào)告數(shù)據(jù),分析“一帶一路”共建國(guó)家結(jié)核病流行及患者發(fā)現(xiàn)和治療情況,為加強(qiáng)我國(guó)與“一帶一路”共建國(guó)家開展結(jié)核病防治合作提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、數(shù)據(jù)來源

截至2023年6月,已同我國(guó)簽訂共建“一帶一路”合作文件的國(guó)家涉及152個(gè)國(guó)家,具體名單摘自“一帶一路”官方網(wǎng)站[4]。2021年所有國(guó)家的結(jié)核病相關(guān)數(shù)據(jù)均來自2022年WHO全球結(jié)核病報(bào)告[1]。本研究收集的數(shù)據(jù)包括結(jié)核病發(fā)病、死亡情況、患者發(fā)現(xiàn)及治療結(jié)局等。

二、研究方法

由于巴勒斯坦無報(bào)告數(shù)據(jù),本研究對(duì)巴勒斯坦以外的151個(gè)“一帶一路”共建國(guó)家和我國(guó)2021年結(jié)核病和耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)、患者發(fā)現(xiàn)和治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行描述性分析,采用發(fā)病率、死亡率;發(fā)病和報(bào)告患者例數(shù)、耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病(multidrug resistance/rifampin resistance tuberculosis,MDR/RR-TB)發(fā)病患者例數(shù)、結(jié)核病死亡患者例數(shù);肺結(jié)核實(shí)驗(yàn)室確診率、報(bào)告結(jié)核病患者中肺外結(jié)核所占比例;患者發(fā)現(xiàn)率、治療成功率等指標(biāo)進(jìn)行描述和分析,并與全球及中國(guó)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

根據(jù)WHO提供的數(shù)據(jù)采用Excel 2023進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、篩選和清洗,所有數(shù)據(jù)均由專人負(fù)責(zé)核對(duì)。使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)描述,連續(xù)性資料采用均數(shù)表示,分類資料以“頻數(shù)和百分率(%)”描述。

結(jié) 果

一、“一帶一路”共建國(guó)家基本情況

151個(gè)“一帶一路”共建國(guó)家在非洲、亞洲、歐洲、大洋洲、南美洲、北美洲均有分布,最多的是非洲國(guó)家,為52個(gè)國(guó)家。最少的為南美洲國(guó)家,為9個(gè)。

151個(gè)國(guó)家中有26個(gè)國(guó)家為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家,非洲的高負(fù)擔(dān)國(guó)家最多,有17個(gè)。歐洲、南美洲和北美洲無結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家。有27個(gè)MDR/RR-TB高負(fù)擔(dān)國(guó)家,以亞洲國(guó)家為最多,為13個(gè),北美洲無MDR/RR高負(fù)擔(dān)國(guó)家;有26個(gè)HIV相關(guān)結(jié)核病(HIV-associated TB,TB/HIV)高負(fù)擔(dān)國(guó)家,以非洲國(guó)家為最多,為21個(gè)。大洋洲、南美洲、北美洲均無TB/HIV高負(fù)擔(dān)國(guó)家。有8個(gè)國(guó)家為結(jié)核病、MDR/RR、TB/HIV三項(xiàng)高負(fù)擔(dān)國(guó)家。見表1。

表1 151個(gè)“一帶一路”共建國(guó)家基本情況

二、“一帶一路”共建國(guó)家結(jié)核病估算發(fā)病及死亡情況

(一)結(jié)核病流行情況

151個(gè)“一帶一路”共建國(guó)家總?cè)丝跒?6.91億,約占全球總?cè)丝诘?6.84%。151個(gè)國(guó)家中,結(jié)核病總發(fā)病患者數(shù)為645.70萬例,占全球總發(fā)病患者的60.92%。

151個(gè)國(guó)家中有26個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家,總發(fā)病患者數(shù)為521萬例,占全球總發(fā)病患者的49.15%,占所有高負(fù)擔(dān)國(guó)家總發(fā)病患者(918萬)的56.75%。

151個(gè)國(guó)家中,新發(fā)患者數(shù)超過50萬例的國(guó)家有3個(gè),分別為印度尼西亞、菲律賓和巴基斯坦,發(fā)病患者分別為96.9萬例、74.1萬例和61.1萬例,均為亞洲國(guó)家。發(fā)病患者超過10萬例小于50萬例的國(guó)家包括12個(gè)國(guó)家,分別為尼日利亞、孟加拉國(guó)、剛果(金)、南非、緬甸、越南、埃塞俄比亞、肯尼亞、坦桑尼亞、莫桑比克、安哥拉和泰國(guó),包括4個(gè)亞洲國(guó)家和8個(gè)非洲國(guó)家。

151個(gè)國(guó)家發(fā)病率為174.94/10萬,發(fā)病率超過500/10萬的國(guó)家有5個(gè),分別為菲律賓、萊索托、中非、南非和加蓬,發(fā)病率分別為650.00/10萬、614.00/10萬、540.00/10萬、513.00/10萬和513.00/10萬,包括1個(gè)亞洲國(guó)家和4個(gè)非洲國(guó)家。我國(guó)發(fā)病率目前處于較低的水平,為55/10萬,遠(yuǎn)低于全球的平均水平(134/10萬),有74個(gè)國(guó)家發(fā)病率高于我國(guó),有44個(gè)國(guó)家的發(fā)病率高于全球水平。

151個(gè)國(guó)家中,HIV陰性結(jié)核病患者總死亡數(shù)為81.62萬例,占全球總死亡例數(shù)的59.14%,其中以亞洲地區(qū)和非洲地區(qū)死亡例數(shù)最多,分別占全球總死亡例數(shù)的29.17%和27.93%。死亡例數(shù)排名前三的分別為印度尼西亞、尼日利亞和菲律賓,分別為14.4萬例、11.2萬例和6萬例。2021年全球HIV陰性結(jié)核病患者死亡率為17/10萬,151個(gè)國(guó)家中有42個(gè)國(guó)家超過全球平均死亡率水平(17/10萬),以中非、加蓬、東帝汶為最高,分別為98/10萬、94/10萬、94/10萬。我國(guó)HIV陰性結(jié)核病死亡率為2.1/10萬,較全球和“一帶一路”共建國(guó)家處于較低水平,HIV陰性結(jié)核病死亡數(shù)僅占全球的2.17%,有104個(gè)國(guó)家高于我國(guó)死亡率水平。見表2。

表2 不同區(qū)域/國(guó)家結(jié)核病發(fā)病與死亡情況

(二) MDR/RR-TB流行情況

151個(gè)“一帶一路”共建國(guó)家MDR/RR-TB發(fā)病患者總數(shù)為26.37萬例,占全球總發(fā)病患者例數(shù)的58.59%?！耙粠б宦贰惫步▏?guó)家中有27個(gè)為MDR/RR-TB高負(fù)擔(dān)國(guó)家,總發(fā)病患者數(shù)為22.26萬例,占全球總發(fā)病人數(shù)的49.46%。不同區(qū)域中以亞洲的“一帶一路”共建國(guó)家的MDR/RR-TB發(fā)病患者例數(shù)最多,為12.27萬例,占151個(gè)國(guó)家發(fā)病總數(shù)的27.27%;其次為非洲國(guó)家,為8.12萬例,占151個(gè)國(guó)家發(fā)病總數(shù)的18.05%。

“一帶一路”共建國(guó)家中,有42個(gè)國(guó)家MDR/RR-TB發(fā)病率高于全球(5.71/10萬)水平,有68個(gè)國(guó)家的MDR/RR-TB發(fā)病率高于我國(guó)(2.3/10萬)水平。MDR/RR-TB發(fā)病率大于10/10萬的國(guó)家有27個(gè),其中包括18個(gè)耐多藥高負(fù)擔(dān)國(guó)家。高發(fā)病率的國(guó)家主要集中在非洲和亞洲。見表3。

表3 不同區(qū)域/國(guó)家MDR/RR-TB發(fā)病情況

(三) TB/HIV流行情況

151個(gè)“一帶一路”共建國(guó)家TB/HIV發(fā)病患者總數(shù)為61.17萬例,占全球總發(fā)病患者的87.01%。

“一帶一路”共建國(guó)家中有26個(gè)為TB/HIV高負(fù)擔(dān)國(guó)家,這26個(gè)國(guó)家的TB/HIV發(fā)病患者為51.49萬例,占全球總發(fā)病患者的73.24%。不同區(qū)域中以非洲地區(qū)為高發(fā),占全球68.99%。其次為亞洲地區(qū),占全球的12.44%?！耙粠б宦贰惫步▏?guó)家中,有40個(gè)國(guó)家TB/HIV發(fā)病率高于全球(8.9/10萬)水平,有96個(gè)國(guó)家的TB/HIV發(fā)病率高于我國(guó)(0.73/10萬)水平。高發(fā)病率國(guó)家主要集中在非洲地區(qū)。

151個(gè)“一帶一路”共建國(guó)家TB/HIV總死亡患者為16.51萬例,占全球總死亡患者的88.32%。其中,TB/HIV高負(fù)擔(dān)國(guó)家死亡患者為136 560例,占全球總死亡患者例數(shù)的73.03%。不同區(qū)域中以非洲地區(qū)死亡例數(shù)較多,占全球72.39%?！耙粠б宦贰惫步▏?guó)家中,有73個(gè)國(guó)家TB/HIV死亡率高于全球(2.4/10萬)水平,有114個(gè)國(guó)家的TB/HIV發(fā)病率高于我國(guó)(0.15/10萬)水平。高發(fā)病率國(guó)家主要集中在非洲地區(qū)。見表4。

表4 不同區(qū)域/國(guó)家TB/HIV 結(jié)核病發(fā)病與死亡情況

三、“一帶一路”共建國(guó)家結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)情況

2021年全球報(bào)告結(jié)核病總發(fā)病數(shù)為643.43萬例,患者發(fā)現(xiàn)率為60.70%。151個(gè)“一帶一路”共建國(guó)家報(bào)告發(fā)病患者為361.59萬例,患者發(fā)現(xiàn)率為56.00%,低于全球的平均水平。其中以亞洲地區(qū)的患者發(fā)現(xiàn)率最低,僅有51.76%。我國(guó)的患者發(fā)現(xiàn)率高于“一帶一路”共建國(guó)家和全球的平均水平,為75.04%。

151個(gè)“一帶一路”共建國(guó)家報(bào)告的肺結(jié)核患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室診斷確診的比例為63.00%,與全球的平均水平(63.47%)接近。其中以南美洲為最高,為81.34%,遠(yuǎn)高于全球的平均水平,以大洋洲和亞洲較低,為38.38%和59.33%。我國(guó)肺結(jié)核實(shí)驗(yàn)室確診率略低于全球的平均水平和“一帶一路”共建國(guó)家,為58.45%。

151個(gè)國(guó)家報(bào)告的結(jié)核病患者中,肺外結(jié)核患者為52.22萬例,占結(jié)核病患者的14.44%,與全球平均水平(16.83%)接近。大洋洲報(bào)告發(fā)病患者例數(shù)中,肺外結(jié)核占總發(fā)病患者的46.38%,遠(yuǎn)高于其他地區(qū)和全球的平均水平。其中主要以新西蘭和所羅門群島為主,占比分別為56.66%和32.16%。我國(guó)報(bào)告的結(jié)核病主要以肺結(jié)核為主,肺外結(jié)核僅占4.87%。見表5。

四、“一帶一路”共建國(guó)家結(jié)核病患者的治療轉(zhuǎn)歸

151個(gè)“一帶一路”共建國(guó)家中,68個(gè)國(guó)家新發(fā)和復(fù)發(fā)患者的治療成功率≥85%,其中治療成功率最低為38.0%,治療率最高為100.0%,整體水平低于全球和我國(guó)(86.0%和95.0%)水平;在復(fù)治患者(排除復(fù)發(fā))中,19個(gè)[16.82%(19/113)]國(guó)家的治療成功率≥85%,整體水平也是低于全球和我國(guó)的水平(74.0%和89.0%);在TB/HIV患者中,21個(gè)[19.81%(21/106)]國(guó)家的治療成功率≥85%,低于全球且與我國(guó)的水平近似(77.0%和86.0%)(圖1)。

圖1 不同類型結(jié)核病患者治療成功率的分布情況

討 論

2023年是共建“一帶一路”倡議提出的第10年,共建“一帶一路”已成為聯(lián)通全球發(fā)展合作的重要平臺(tái),各國(guó)堅(jiān)持共商共建共享原則,分享發(fā)展資源,共享發(fā)展成果,在互利共贏中實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展。在結(jié)核病防治領(lǐng)域,各國(guó)通過不斷交流合作,提升結(jié)核病防治能力。盡管全球結(jié)核病發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢(shì),但是面臨2035年終止結(jié)核病目標(biāo),下降速度仍然緩慢,仍需要進(jìn)一步強(qiáng)化合作。

本研究發(fā)現(xiàn),151個(gè)“一帶一路”共建國(guó)家總?cè)丝跀?shù)不到全球總?cè)藬?shù)的一半,但其結(jié)核病發(fā)病患者例數(shù)占全球的60.92%,死亡患者占全球的59.14%。有44個(gè)國(guó)家發(fā)病率高于全球的平均水平;有42個(gè)國(guó)家HIV陰性結(jié)核病患者死亡率高于全球平均水平?！耙粠б宦贰惫步▏?guó)家耐藥結(jié)核病的負(fù)擔(dān)也較為嚴(yán)峻,151個(gè)國(guó)家中,MDR/RR-TB發(fā)病率為7.14/10萬,高于全球的平均水平(5.71/10萬),其中有42個(gè)國(guó)家MDR/RR-TB發(fā)病率超過全球平均水平。此外,“一帶一路”共建國(guó)家中TB/HIV發(fā)病和死亡情況也較為嚴(yán)峻,有87.01%的發(fā)病患者和88.32%的死亡患者均來自 “一帶一路”共建國(guó)家。

從“一帶一路”共建國(guó)家的區(qū)域分布看,結(jié)核病的發(fā)病和死亡主要集中在亞洲和非洲地區(qū),發(fā)病率以菲律賓、萊索托、中非、南非和加蓬較高,均超過500/10萬。死亡率以中非、加蓬、東帝汶較高,均大于70/10萬。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),非洲地區(qū)中部和南部多數(shù)國(guó)家MDR/RR-TB流行強(qiáng)度有逐年增加趨勢(shì)[5]。這可能是由于“一帶一路”共建國(guó)家中,大部分經(jīng)濟(jì)水平較低,公共衛(wèi)生服務(wù)可及性差。發(fā)病率較高的國(guó)家均為發(fā)展中國(guó)家,存在貧困、營(yíng)養(yǎng)不良和生活條件差等問題[6]。加之部分國(guó)家公共衛(wèi)生體系不完善,傳染病防控力量薄弱,無論是資源配置還是專業(yè)人才培養(yǎng),均存在數(shù)量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)不合理等問題[7-8]。此外,HIV感染者也是結(jié)核病高發(fā)人群之一,目前“一帶一路”共建國(guó)家HIV/AIDS疫情較為嚴(yán)峻[9],TB/HIV的流行和死亡率高于其他地區(qū)。相關(guān)研究證實(shí),非洲地區(qū)HIV/AIDS感染人群中的結(jié)核病發(fā)病情況不可忽視,Meta分析結(jié)果顯示,非洲地區(qū)HIV/AIDS感染人群結(jié)核病實(shí)際發(fā)病率高于WHO估計(jì)發(fā)病率[10]。

研究顯示,“一帶一路”共建國(guó)家的患者發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)低于全球和我國(guó)的水平,患者發(fā)現(xiàn)仍存在較大的缺口,發(fā)現(xiàn)率僅為56.00%,以亞洲、非洲、歐洲較為明顯,其中庫克群島、多米尼克、紐埃、蒙古國(guó)等國(guó)家患者發(fā)現(xiàn)率較低。一項(xiàng)贊比亞的全國(guó)結(jié)核病項(xiàng)目也證實(shí)了該問題[11],贊比亞所有省份的結(jié)核病患者均存在信息不足和漏報(bào)情況,約有55.9%的患者發(fā)現(xiàn)并上報(bào),32.8%的患者未被發(fā)現(xiàn),11.3%的患者未上報(bào)。我國(guó)報(bào)告患者數(shù)與估計(jì)的發(fā)病數(shù)之間也存在很大差距,相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),近1/3的MDR/RR-TB確診患者沒有正確報(bào)告[12]。漏報(bào)的主要原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的漏診與誤診,需要加大對(duì)結(jié)核病診療機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。此外,2021年全球結(jié)核病存在較大缺口也可能是受到新型冠狀病毒感染流行的影響,一項(xiàng)針對(duì)新型冠狀病毒感染對(duì)兒童結(jié)核病的全球影響的研究顯示,新型冠狀病毒感染嚴(yán)重影響了兒童結(jié)核病服務(wù)[13]。我國(guó)寧夏的一項(xiàng)研究也表明,新型冠狀病毒感染對(duì)寧夏的結(jié)核病報(bào)告造成了巨大影響[14]。未來必須進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查和分析,減少結(jié)核病報(bào)告的巨大缺口。此外,目前“一帶一路”共建國(guó)家肺結(jié)核實(shí)驗(yàn)室診斷比例僅占63.00%,還有較多患者沒有病原學(xué)診斷的證據(jù)。目前,對(duì)于結(jié)核病的診斷,傳統(tǒng)病原學(xué)檢測(cè)方法已經(jīng)無法滿足臨床的實(shí)際需求,亟待在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家使用和推廣新型診斷技術(shù)[15-16]。

“一帶一路”共建國(guó)家結(jié)核病新發(fā)和復(fù)發(fā)患者治療成功率、復(fù)治患者治療成功率及TB/HIV患者的治療成功率均低于全球和我國(guó)的水平,且復(fù)治患者和TB/HIV患者治療成功率相對(duì)偏低。因此,如何提升“一帶一路”共建國(guó)家結(jié)核病患者的治療轉(zhuǎn)歸是亟待解決的重要問題。對(duì)于復(fù)治患者及TB/HIV患者,應(yīng)引起更大的重視,提升醫(yī)療技術(shù)水平,調(diào)整診治策略和加強(qiáng)公共衛(wèi)生系統(tǒng)的完善,從預(yù)防、預(yù)后等多方面做出更先進(jìn)的改革,提高治療成功率,使患者獲得健康。

本研究存在局限性:一是本研究?jī)H根據(jù)WHO年報(bào)數(shù)據(jù)分析2021年的情況,沒有縱向?qū)Ρ取６怯捎谑艿叫滦凸跔畈《靖腥镜挠绊?各國(guó)醫(yī)療資源和服務(wù)受到影響,年報(bào)數(shù)據(jù)與正常水平可能存在偏差。

綜上所述,“一帶一路”共建國(guó)家結(jié)核病流行問題嚴(yán)重,結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率低,治療結(jié)局不理想。亞洲和非洲地區(qū)結(jié)核病疫情仍然較為嚴(yán)峻。建議能夠根據(jù)“一帶一路”沿線國(guó)家的地理區(qū)域、發(fā)展水平、疫情和公共衛(wèi)生狀況,采取不同的合作模式,加強(qiáng)與“一帶一路”沿線國(guó)家的公共衛(wèi)生合作。一是強(qiáng)化合作,針對(duì)結(jié)核病負(fù)擔(dān)高、經(jīng)濟(jì)狀況不佳的國(guó)家,以提升其醫(yī)務(wù)人員防治能力為主,或提供相關(guān)檢測(cè)設(shè)備、試劑或藥物;針對(duì)疫情較低的國(guó)家學(xué)習(xí)其先進(jìn)模式和經(jīng)驗(yàn),通過研討會(huì)和交流合作的方式提升我國(guó)防治能力。二是加強(qiáng)信息合作與共享,建立國(guó)家間信息互通機(jī)制。三是完善現(xiàn)代化國(guó)境檢驗(yàn)檢疫機(jī)制,改進(jìn)對(duì)國(guó)際旅行者的結(jié)核病檢測(cè)。采取科學(xué)有效措施,共同防控結(jié)核病的傳播。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)舒薇和郭宇蓀:醞釀和設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集和整理、起草和修改文章;李?yuàn)檴?文獻(xiàn)檢索和文章修改;逄宇:文章校審、指導(dǎo);劉宇紅和梅揚(yáng):醞釀和設(shè)計(jì)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱和指導(dǎo)