許 鑫,何樂成

浙江體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院 附屬體育醫(yī)院,浙江杭州 311231

下背痛是指位于后背腰部和骶部的疼痛或不適感,可能會伴隨或不伴隨下肢放射痛[1]。這種疼痛是現(xiàn)代人中常見且多發(fā)的問題,大約有80%的人在一生中都會經(jīng)歷下腰痛的困擾[2],在運動員中更為常見。其中,90%的下腰痛屬于非特異性下背痛[3](nonspecific low back pain, NLBP),由于其病程長、容易復(fù)發(fā),并且伴隨疼痛,所以嚴重影響患者的生活,甚至造成不良的心理影響[4]?，F(xiàn)有臨床指南推薦的下背痛治療方案基本為無創(chuàng)治療,主要包括制動、心理治療、藥物治療、運動療法、脊柱推拿、治療性超聲以及多學(xué)科康復(fù)[5],但是臨床療效并不顯著,只有40%左右的下背痛患者在一年內(nèi)完全康復(fù)[6]。

體外沖擊波作為一種物理治療技術(shù)出現(xiàn)于二十世紀,目前已被證明對足底筋膜炎、肱骨外上髁炎、鈣化性肌腱病、骨折不愈合等不同病癥均有效[7]。同時,體外沖擊波也被廣泛應(yīng)用于非特異性下背痛的治療,目前有許多研究表明[8]體外沖擊波治療能在中長期減輕非特異下背痛的疼痛程度,尤其是當(dāng)沖擊波療法與其他療法聯(lián)合時[9]。目前的研究對于沖擊波鎮(zhèn)痛效果的評估主要集中在干預(yù)后的1個月和3個月,但是缺乏針對運動員非特異性下腰痛即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)的研究,由于運動員群體的特殊性,許多運動員在患有非特異性下腰痛時仍然堅持訓(xùn)練,為了減小疼痛對運動員訓(xùn)練的影響,治療的短期效應(yīng)顯得非常重要,短期效應(yīng)會影響當(dāng)天乃至次日的訓(xùn)練質(zhì)量。本研究通過應(yīng)用體外沖擊波技術(shù)探究其對運動員慢性非特異性下腰痛即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)的有效性及安全性。

1 對象與方法

1.1 患者的選擇

運動員患者被分為實驗組(ESWT組)和對照組,實驗組接受體外沖擊波(ESWT)治療,對照組僅接受磁振熱治療。

本研究中,受試者入選的標準為年齡18-35歲、慢性非特異性下背痛超過三個月、能客觀描述癥狀,主動配合研究,無任何精神疾病的浙江體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院運動員。共有60名運動員入選,實驗組隨機選擇了30名受試者接受治療,在治療前、治療后即刻以及次日起床7點進行VAS評定下背部在活動過程中的疼痛程度;對照組中,剩余30名運動員入選,同樣在治療前、治療后即刻以及次日起床7點進行VAS評定下背部在互動過程中的疼痛程度。實驗組與對照組在年齡、治療前疼痛程度方面無顯著性差異(P=0.658>0.05)(表1)。整個研究期間的患者流量如下所示(圖1)。在兩組中,所有參與者都完成了治療。所有患者均在研究結(jié)束后即刻和次日早上7點接受評估。

表1 兩組患者評估對照表

1.2 治療程序和隨訪

體外沖擊波治療程序:每天召集10名入選運動員進行體外沖擊波治療,在運動員完成當(dāng)日訓(xùn)練后召集入選運動員,讓運動員患者指出最明顯的痛點位置,然后醫(yī)師以患者可耐受的力度按壓此痛點,用記號筆標記這一位置,并涂耦合劑于治療區(qū)域。采用發(fā)散式?jīng)_擊波治療機(EMS 公司,Swiss DolorClast)對標記的下背部痛點區(qū)域進行治療,治療壓力為1.8-2.5 bar( 1 bar=100 kPa),然受試者在治療過程中的疼痛VAS評分始終保持在3-6分,沖擊頻率 8.0-10.0 Hz,沖擊劑量2 000次。

對照組的受試者采用與實驗組相同的痛點定位方法,在定位到痛點后,采用YS2004磁振熱治療儀(常州雅思)對腰部痛點區(qū)域進行治療,治療溫度40℃,治療時間30min。

對于所有患者,于治療前,治療后即刻,以及次日起床7點采用VAS 量表評定運動員下背部疼痛程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

1.3.1 統(tǒng)計評價方法:

①有效性終點:實驗對象的VAS疼痛評分能夠降低2分以上。

②安全性終點:實驗對象無明顯不適,或皮膚破潰等現(xiàn)象出現(xiàn)。

1.3.2 臨床評價標準:

①有效性評價標準:VAS疼痛評分標準,見表2。

表2 VAS評價標準

②安全性評價標準:a.主要指標:無明顯不適;b.次要指標:皮膚無破潰

1.3.3 統(tǒng)計分析方法。實驗、對照組兩組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行處理分析,實驗結(jié)果采用t檢驗和Mann-Whitney U Test檢驗法進行比較。

2 結(jié) 果

治療及隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

實驗組(ESWT組)和對照組的VAS兩組在進行干預(yù)前VAS值無顯著差異(P=0.658)(圖2)。兩組受試者的疼痛基線水平較為一致。

圖2 ESWT組和對照組VAS評分對照

實驗組(ESWT組)統(tǒng)計學(xué)分析顯示VAS評分從治療前的5.6±1.79降低到治療后即刻3.1±1.24(P<0.001),且在次日起床7點進行的VAS評分降低到了2.6±1.09(P<0.001),治療前后的疼痛情況存在非常顯著的差異,比較治療后即刻與次日VAS評分,二者也存在顯著差異(P=0.05)。

對照組統(tǒng)計學(xué)分析顯示VAS從治療前5.8±1.63降低到治療結(jié)束時4.5±1.46(P<0.001),次日早上7點VAS評分為4.4±1.17(P<0.001),治療前后的疼痛情況存在顯著差異,但比較治療后即刻和次日早上7點的疼痛情況,二者無顯著差異(P=0.557)。

兩組比較,在治療后即刻和治療后次日早7點ESWT組的VAS評分均優(yōu)于對照組,且具有顯著差異(P<0.05)。

ESWT組和對照組在治療后VAS疼痛評分降低程度的滿意度如下圖所示(圖3、4),在治療后即刻,ESWT組的有50%的受試者疼痛降低程度可以達到滿意,即2分以上,遠高于對照組的20%,疼痛降低的總?cè)藬?shù)也多于對照組。

圖3 治療后即刻VAS評分滿意度

圖4 治療后次日VAS評分滿意度

在治療后次日,ESWT組和對照組VAS評分滿意程度的變化總體不大,兩組在欠缺這一評分項目上人數(shù)都有減少,ESWT組減少的人數(shù)比對照組多。ESWT組在滿意和一般評分上人數(shù)都有所增加,而對照組僅在滿意評分上有人數(shù)增加。

3 討 論

非特異性或常見的腰痛 (LBP) 被定義為肋緣和臀下皺襞之間的疼痛,并且通常伴有疼痛的活動受限[10],大量文獻報道了年輕運動員非特異性下背痛 (NLBP) 的發(fā)病率,低至百分之一,高至百分之三十。運動種類、性別、訓(xùn)練強度、頻率和技術(shù)等許多因素都會影響運動員腰痛的發(fā)生率[11,12]。下背痛是導(dǎo)致運動員丟失訓(xùn)練、比賽時間的重要且常見原因之一[13],有38%的網(wǎng)球運動員就因為下背部疼痛而至少錯過一場比賽[14],在涉及脊柱重復(fù)性或極端負荷的運動(例如舉重、體操)以及導(dǎo)致沖動著陸或沖擊力的運動中(例如排球、籃球)更容易出現(xiàn)運動員下背痛的情況,并且較高的訓(xùn)練量或增加的訓(xùn)練時間與下背痛顯著相關(guān)[15]。一旦出現(xiàn)下背部的疼痛,運動員不得不降低訓(xùn)練強度,或者減少訓(xùn)練頻率或放棄比賽,特別是在備賽期間訓(xùn)練量的增加可能導(dǎo)致出現(xiàn)下背部疼痛,并因此導(dǎo)致運動員放棄比賽。此外,還有研究表明,運動員經(jīng)歷的腰痛會影響并降低運動表現(xiàn)。許多患有腰痛的運動員在退役后可能仍然會出現(xiàn)明顯的下背痛以及一系列相關(guān)疾病[16,17]。Langevin等[18]研究認為,NLBP病人的結(jié)締組織會產(chǎn)生炎癥、纖維化等改變,從而影響腰部運動。

ESWT作為新興治療方法,在治療股骨頭壞死、肌筋膜炎等肌肉骨骼系統(tǒng)疾病方面有著顯著效果[19],Birgin等[20]研究發(fā)現(xiàn),ESWT可以通過糖基化終產(chǎn)物受體發(fā)揮控制炎癥、促進血管再生的作用,可以改善局部的新陳代謝和炎癥反應(yīng),另外,ESWT還具有空化效應(yīng),在組織中生成大量微氣泡,這些氣泡受到?jīng)_擊波作用迅速膨脹并破裂,產(chǎn)生高速流體微射流和沖擊效應(yīng),幫助打開微循環(huán)和松解組織粘連[21]。此外還有研究表明[22],ESWT產(chǎn)生的能量能刺激感受器,利用“閘門效應(yīng)”產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。盡管在目前腰痛診斷和治療臨床指南未將ESWT列入治療選擇[23],但是在Kun Liu等[24]進行的評估 ESWT 與其他治療方法對下背部疼痛治療有效性和安全性的回顧性文章中表明,ESWT無論是作為獨立治療還是輔助治療,都能顯著降低4周和12周時的VAS評分,且所有研究均未報告嚴重不良反應(yīng)。在lei[25]等人的對于體外沖擊波治療慢性腰痛的回顧性研究中也指出,低到中等質(zhì)量的研究證據(jù)表明,ESWT可以改善1個月后隨訪時患者的疼痛,以及3個月時的功能障礙。在ESWT作為獨立或聯(lián)合療法時可以在1個月時實現(xiàn)最小臨床重要變化,能將VAS降低2分及以上。在中長期上,盡管還需要更多高質(zhì)量文獻來進一步印證,但ESWT療法已經(jīng)展現(xiàn)出了對于下背痛治療一定的有效性和安全性。

在短期療效上,Rajfur等人的研究[26]比較了聚焦超聲波療法對于治療非特異性下背痛的有效性,該研究在干預(yù)后即刻進行了疼痛VAS的評估,實驗組的鎮(zhèn)痛效果強于對照組,并且在1個月、3個月后的鎮(zhèn)痛效果也強于對照組,該研究還對受試者的功能情況進行評估,實驗組對功能改善的臨床效果較對照組更為穩(wěn)定。目前大部分研究都認為ESWT在NLBP和慢性下背痛的治療效果都是優(yōu)于假ESWT的,但是在一項治療急性下背痛的研究中[27],通過腰痛VAS量表、Oswestry 殘疾指數(shù)和Morris 殘疾問卷 (RDQ)幾個維度進行了評估,認為ESWT在急性下背痛的治療中沒有顯著優(yōu)于假ESWT組,其原因可能是ESWT刺激血管生成相關(guān)生長因子的表達,從而誘導(dǎo)新血管形成并改善血管內(nèi)的血流,刺激軟組織愈合[28],而這一過程一般發(fā)生在治療后四周,所以ESWT的治療效果對于長期隨訪的慢性下背痛會更加顯著。

目前主要研究都將ESWT作為單一治療方式進行了干預(yù),而ESWT與其他治療方式結(jié)合也在顯現(xiàn)出一定的作用,在Schneider等人[29]和Parisa的研究[30]中,將ESWT療法與手法治療或運動療法結(jié)合,都在短期內(nèi)(1個月、3個月)改善了受試者的VAS疼痛評分,并且提高了功能活動能力。ESWT與藥物結(jié)合的治療尚沒有明確的結(jié)論,目前國內(nèi)常用治療慢性非特異性下背痛的藥物有塞來昔布和乙哌立松,有研究[31]認為因乙哌立松與ESWT對于P神經(jīng)纖維的相反作用,未來的研究可以不需要再考慮這兩者的組合。

本研究選擇了以往研究涉及較少的的短期效應(yīng)進行探究,實驗組(ESWT組)無論是治療后即刻還是次日,大部分患者的疼痛都得到了顯著的改善,短期內(nèi)能有效的減輕疼痛,幫助運動員在短期內(nèi)回歸訓(xùn)練和比賽。另外, ESWT組的治療效應(yīng)存在一定的延續(xù)性或持續(xù)性,對比ESWT組治療后即刻和次日的VAS評分,其分值仍有顯著的下降,此外,結(jié)合VAS滿意度評價,有兩名受試運動員在即刻并未產(chǎn)生較為顯著的疼痛減輕,但在次日卻出現(xiàn)了VAS改善的情況,該情況產(chǎn)生的原因尚不明確,可能是由于樣本量過少產(chǎn)生的偏差。盡管對照組在治療后疼痛也有顯著改善,但無論是即刻還是次日疼痛的減輕程度都不如ESWT組,而且對照組的疼痛減輕的延續(xù)性較弱,次日評分與即刻評分并未出現(xiàn)明顯的進一步改善,也有部分評分回到了基線水平。ESWT組的即時效應(yīng)可能是由于沖擊波直接作用于神經(jīng)末梢,提高了神經(jīng)的疼痛閾值,從而能短期內(nèi)顯著減輕疼痛[32],而其持續(xù)性則可能是適量的沖擊波使細胞周圍的環(huán)境發(fā)生改變,產(chǎn)生自由基和抑制疼痛的介質(zhì),從而能延續(xù)減輕疼痛的效應(yīng)。

本研究存在一些局限性:①樣本量較少,如需大范圍推廣仍需更多數(shù)據(jù)支持。②僅評估了在靜態(tài)下運動員的疼痛評分,未對其在運動中疼痛變化進行評估,缺乏功能性評估。③本研究的結(jié)果評定全部為主觀評分,缺乏一些客觀量的測定。④本研究僅進行了一次干預(yù)和隨訪,多次干預(yù)以及每次干預(yù)間疼痛變化情況無法確定。

4 結(jié) 論

體外沖擊波療法安全性較高,可以即刻顯著降低非特異性下背痛的疼痛程度,并能延續(xù)至次日,其短期效果優(yōu)于磁振熱治療?？梢酝ㄟ^減輕疼痛提高非特異性下背痛運動員短期內(nèi)的訓(xùn)練質(zhì)量以及參加比賽的可能。未來研究可以在增加樣本量的基礎(chǔ)上進一步增添生理生化指標,對受試者進行多次干預(yù),增加隨訪頻率,了解在每次沖擊波治療之間受試者的疼痛等指標變化情況,并可以嘗試評估結(jié)合藥物治療的效果,為合理安排治療訓(xùn)練提供進一步指導(dǎo)。