陳文婷,王軼凡,溫 煦,2

(1.浙江大學 教育學院體育系,浙江 杭州 310058;2.浙江大學 公共體育與藝術部,浙江 杭州 310058)

0 前 言

嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019,COVID-19)是全球范圍內(nèi)最為嚴重的流行性疾病之一,對人類的健康和生命造成了極大的危害。自2019年底爆發(fā)以來,COVID-19已經(jīng)感染數(shù)億人,對全球的衛(wèi)生、社會和經(jīng)濟造成了廣泛的影響[1]。由于COVID-19疫情,人們的身體活動水平急劇下降,尤其是中等強度到高等強度的身體活動。而研究顯示身體活動不足是高血壓、肥胖、Ⅱ型糖尿病等疾病發(fā)生發(fā)展的重要風險因素[2]。近年來,健身意識不斷增強的趨勢促使許多COVID-19患者在感染恢復后迅速開始運動,尤其是年輕人、有鍛煉習慣的群體以及專業(yè)運動員。雖然適量的運動對人體健康有益[3],但COVID-19感染后的患者身體機能下降,若直接進行高強度運動,很可能增加運動損傷的風險,甚至出現(xiàn)運動猝死事件。因此,亟需明確COVID-19感染恢復患者如何在感染恢復后安全有效地進行運動。

目前,針對CIVID-19感染恢復患者如何安全重返運動的問題,國際上許多學者開展了廣泛的研究和探討。其中,Salman等[4]的一項研究系統(tǒng)地描述了COVID-19感染患者進行身體活動所面臨的風險,并提出了相應的運動康復方案。此外,研究還提出了危險程度分級方法,從而極大地提高了身體活動的安全性。世界物理療法組織發(fā)表的一項關于COVID-19后遺癥患者安全進行體育活動和運動康復方法的研究,為物理治療師和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員評估和治療COVID-19后遺癥患者提供了指導,強調(diào)了活動和休息之間的平衡對于患者康復的重要性[5]。當前,我國關于COVID-19感染恢復后運動的研究主要集中在呼吸康復治療、心理和認知障礙等方面,而對于這類人群重返運動的可能存在風險、開始運動的時機和運動方案等研究還比較缺乏。此外,COVID-19運動風險篩查和運動方案對指導其他類似傳染病患者的運動康復具有深遠意義。鑒于此,本文結合新冠疫情爆發(fā)以來的研究成果,分析了COVID-19感染恢復后高強度運動的潛在風險,并探討了運動前的篩查和評估以及運動方案。旨在提高COVID-19患者感染恢復后運動的安全性,并為醫(yī)生或?qū)I(yè)健康管理人員在制定運動方案時提供參考,并對未來出現(xiàn)的類似傳染病的運動康復提供經(jīng)驗。

1 COVID-19感染恢復后運動的潛在風險

COVID-19感染恢復后運動的潛在風險與COVID-19后遺癥有關。罹患COVID-19后的患者普遍經(jīng)歷了COVID-19后遺癥,全球超過1.45億人受COVID-19后遺癥影響[6]。COVID-19后遺癥主要包括持續(xù)性疲勞、呼吸困難、心悸、頭暈、疼痛、腦霧、焦慮和抑郁等[7]。研究表明,這些后遺癥會導致COVID-19患者運動后癥狀加重[5]。如果COVID-19患者在存在后遺癥的情況下急于進行高強度的運動,往往會導致身體出現(xiàn)不同程度的不適。

1.1 呼吸系統(tǒng)風險

呼吸困難和急促是COVID-19后遺癥患者最常見的癥狀之一[8-10]。由于肺是受新型冠狀病毒影響最嚴重的器官,在感染新冠病毒期間存在不同程度的功能異常和損傷(如肺纖維化)。在此情況下進行運動,由于肺功能受損機體無法滿足運動時的氧氣需求,因此會出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。研究表明,新型冠狀病毒可能通過影響自主神經(jīng)系統(tǒng)引起過度換氣,這可能會導致運動中的呼吸受累[11]。因此,COVID-19患者進行超過合理強度范圍的運動可能出現(xiàn)通氣不規(guī)則、呼吸頻率增加(即每分鐘通氣量與代謝需求不匹配)和過度的口呼吸等呼吸障礙。此外,在COVID-19感染恢復后的短時間內(nèi)進行劇烈運動,易導致胸部不適或胸悶(通常因生理或心理壓力而加劇)等典型癥狀,甚至在運動期間或運動后伴有嚴重的咳嗽。

1.2 心血管系統(tǒng)風險

感染新冠病毒易引起心血管并發(fā)癥,特別是可能致命的血栓栓塞事件和心臟病變。COVID-19患者在恢復數(shù)月后,心血管異常可能持續(xù)存在。Pavon等[12]報道了一例最初幾乎無癥狀的COVID-19患者在感染6周后出現(xiàn)嚴重心肌炎的病例,證實即使是康復的患者也可能有潛在的輕度心臟損傷。潛在的心臟損傷包括病毒性心肌炎,對于存在心肌炎的患者來說,劇烈運動會增加患者的死亡率[4]?；谄渌《靖腥镜慕?jīng)驗,在劇烈運動過程中,病毒的復制會增強,加劇心臟組織結構的損傷[13]。此外,高強度的運動使心肌細胞一氧化氮合酶的表達顯著提高,造成心肌微損傷[14]。

1.3 神經(jīng)系統(tǒng)風險

COVID-19感染恢復后出現(xiàn)長期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風險較高,以腦霧為表征的認知障礙為主。腦霧通常指一般的認知功能障礙,是用于描述個體思維遲緩、注意力難以集中和記憶力下降的感受的詞語[15]。高達25%的COVID-19感染幸存者仍存在與COVID-19相關的各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[16]。根據(jù)一項調(diào)查,約85.1%的受訪者表示出現(xiàn)了腦霧和認知功能障礙。在出現(xiàn)癥狀的第一周出現(xiàn)腦霧或認知功能障礙的受訪者大概占31.2%。認知功能障礙的比例在前三個月增加較多,達到66.7%左右,在之后的幾個月有所減少。在第7個月時,約55.5%的受訪者報告認知功能障礙[17]。COVID-19患者感染恢復后,如果處在腦霧狀態(tài)下直接參加高強度運動會導致運動安全性急劇下降。

2 COVID-19感染恢復后開始運動前的準備

感染COVID-19的患者各項身體機能均有所下降,在恢復后直接進行高強度的運動可能會加劇各器官系統(tǒng)的損傷,因此,COVID-19患者有必要做好恢復運動的準備工作,以降低運動風險。

2.1 COVID-19感染恢復后開始運動的時機

目前關于COVID-19患者何時開始運動康復仍然沒有共識[18]。英國康復醫(yī)學學會推薦患者在病情穩(wěn)定情況下,入院時就開始康復計劃,持續(xù)到患者出院[18]。表1是關于COVID-19感染后不同感染程度患者開始恢復運動的時間建議。由表1可知,對于無癥狀感染者,通常應從檢測結果呈陽性之日起至少2周內(nèi)避免運動;對于輕型或普通型感染者,建議從癥狀緩解開始至少停止任何運動2周;對于因COVID-19住院的重癥患者(心臟生物標志物和心臟磁共振成像顯示正常)在癥狀緩解后至少停止運動2周[19]?？傮w而言,COVID-19患者感染的情況較為復雜,需結合感染恢復后患者的實際狀態(tài)和進一步的評估結果來決定何時開始運動。

表1 COVID-19感染后不同感染程度患者開始恢復運動的時機

2.2 COVID-19感染恢復后開始運動前的篩查和評估

COVID-19感染恢復者早期恢復運動存在一定的風險[20]。研究顯示,在感染COVID-19六個月后,約75%的COVID-19后遺癥患者仍存在運動后身體不適[17]。為了有效降低COVID-19感染恢復者重返運動的風險,對COVID-19患者科學、全面地進行篩查和評估是必要的。

2.2.1 COVID-19感染恢復后開始運動前的篩查。在恢復運動前,先使用《國際通用的運動風險評估問卷》對COVID-19患者進行篩查[21],存在任何陽性體征者應考慮醫(yī)學檢查以降低康復早期癥狀加重或急性事件的發(fā)生率。重型或危重型患者恢復運動的風險較大,需要進一步臨床篩查,在專業(yè)人員指導下進行康復。對于新冠病毒抗原檢測呈陽性的無癥狀感染者也可能存在心肌受累的潛在風險,因此,建議進行靜息心電圖的檢查,未出現(xiàn)異常則從檢測結果呈陽性之日起至少2周后開始運動[22,23]。在恢復運動前應重點關注運動系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)的風險(圖1)。

圖1 COVID-19感染后開始運動前的篩查

在運動系統(tǒng)方面,患者如果在運動的過程中出現(xiàn)呼吸困難,有可能是發(fā)生了運動性低氧。運動性低氧可通過適當運動測試進行測評,比如脈搏血氧儀(如1min的坐立試驗、40步步行試驗)等可作為篩查方式[24]。血氧飽和度與基線相比,下降超過3%至4%,或測量值小于94%時被認為是低通氣的[23,25]。需要注意的是,在運動后癥狀加重的情況下進行運動性低氧試驗存在風險,可修改測試方案后再進行[5]。

在心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)方面,當患者存在咳嗽、精神高度緊張、用力時呼吸困難、心率失常、胸痛或心悸時,可能是心臟或肺部出現(xiàn)了損傷[4]?？赏ㄟ^血液檢查、心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查、肺活量測定、心肺運動測試等進行篩查。血液檢查包括心肌肌鈣蛋白、C反應蛋白和全血細胞計數(shù)[26];無論患者是否有癥狀,運動前都建議進行心電圖檢查。但心電圖是對心臟的電生理問題的反應,難以推斷心臟結構異常[27],必要時可以考慮使用超聲心動圖檢查作為補充。對于急性期心肌受累的COVID-19患者必須進行超聲心動圖檢查,癥狀輕微的患者在出現(xiàn)用力時呼吸困難、心悸或靜息心電圖異常時也需檢查超聲心動圖[32,33]。如果臨床檢查或心電圖顯示異常但不能確診,則繼續(xù)在血流動力學穩(wěn)定的情況下對COVID-19感染患者進行心臟磁共振檢查和計算機斷層掃描(CT)檢查,以診斷是否存在心肌疾病、心肌炎或其他潛在的心肺病理性變化[23,26,28]。在診斷過程中,發(fā)現(xiàn)心肺功能等出現(xiàn)異常的患者在專業(yè)人員指導下進行康復。對于確診心肌炎的患者后應禁止運動3～6個月,重新恢復運動前,先向心臟病學專家咨詢[4,29]。

在神經(jīng)系統(tǒng)方面,COVID-19后遺癥可能導致患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累,進入大腦模糊的腦霧狀態(tài),進而導致運動過程中的安全問題[23]。當患者出現(xiàn)胸痛、腦霧、疲勞、心動過速、頭暈、頭昏、虛弱或呼吸困難癥狀時,可能是因為COVID-19后遺癥患者的運動不耐受和體位性心動過速綜合征[5]。篩查可通過進行10min活動站立試驗測量心率和血壓的變化[30],其他方式還包括瞳孔測量法、心電圖和6min行走測試等[30]。COVID-19后遺癥更嚴重的并發(fā)癥包括中風、癲癇和腦炎等,這類患者需進行CT或腦磁共振檢查[26],并在專業(yè)人員指導下進行康復。

此外,感染COVID-19后的幾個月可能仍存在心理健康問題[5],因此還需檢查COVID-19患者是否存在焦慮、抑郁、情緒障礙或創(chuàng)傷后應激障礙等不良心理癥狀[31]。在某些情況下,可能需要尋求當?shù)匦睦斫】祵＜业闹С只駽OVID-19后康復服務的幫助[29]。對于剛恢復和急性后中期出現(xiàn)癥狀的患者進行認知行為治療、認知加工治療、眼動脫敏和再加工治療。存在胃腸道、風濕病或其他癥狀的患者應在專業(yè)人員指導下康復[4]。如果篩查結果均未出現(xiàn)異常,患者可從癥狀緩解開始至少2周后開始運動。

2.2.2 COVID-19感染恢復后開始運動前的評估。COVID-19感染恢復后癥狀的嚴重程度和健康狀況可能不同,因此建議患者在恢復運動前對心肺健康、肌肉功能和認知功能等進行準確評估。用于調(diào)整運動方案,了解該方案的促進作用以及實時監(jiān)控患者的實際狀態(tài)。評估將在不同的運動康復階段進行:運動前的評估可用于制定個性化的運動方案,幫助確定患者的運動強度和時間。此外,可以在患者運動方案結束后進行重新評估,將前后的評估結果進行比較,以確定運動康復是否產(chǎn)生了良好的效果,如是否改善患者的運動能力、生活質(zhì)量以及焦慮和抑郁狀態(tài)等。過程中的評估一般用于運動方案的調(diào)整(比如疲勞的評估),以避免患者進行強度過大的運動而導致運動后癥狀加重。表2是之前發(fā)表的關于COVID-19患者運動康復的研究中常用的評估工具。需要指出的是,每個患者表現(xiàn)出來的體征和癥狀以及嚴重程度不同,并不是每種評估手段對任何人都是合適且安全的,特殊情況下可進行調(diào)整。

表2 COVID-19患者恢復運動前的評估工具

3 COVID-19感染恢復后的運動方案

COVID-19感染患者的COVID-19后遺癥和病理生理存在差異,且每個個體的運動耐受能力不同。因此,為了使運動產(chǎn)生有益的效果,COVID-19感染恢復者的運動方案應根據(jù)患者的感染程度、個人病史、健康狀況以及對運動的反應等進行個性化定制[46]。運動方案應能改善運動能力、心肺功能、生活質(zhì)量和心理癥狀等。此外,運動方案并不是固定不變的,需持續(xù)觀察患者的癥狀和體征,并根據(jù)個人的實際情況修改和完善。

COVID-19患者感染恢復后首先要確定開始運動的時機,其次對患者分級并進行篩查和評估(見本文2.2),最后依據(jù)FITT原則(頻率、強度、時間、類型)來確定運動方案。表3匯總了COVID-19患者運動康復干預的方案?？傮w而言,4～8周的運動方案較為常見,頻率為每周2～5次,每次運動時間為15～60min。運動強度跨度較大,需根據(jù)患者的身體狀況和疾病階段進行調(diào)整,可使用Borg量表、談話測試以及通過運動測試確定的最大心率的百分比、最大心率儲備的百分比和最大攝氧量的百分比等確定[47]。建議輕型和普通型COVID-19患者在剛開始恢復運動時選擇低至中等強度的運動,根據(jù)患者的恢復情況逐步增加運動強度;重型和危重型患者主要進行低強度的運動,逐步過渡到中等強度。主要的運動類型包括有氧運動、抗阻訓練、力量訓練、呼吸肌訓練、靈活性運動、拉伸練習、咳嗽練習和橫膈肌訓練等。此外,一些中國傳統(tǒng)的健康促進運動(如太極、八段錦、引導式呼吸和六字訣[48])也被推薦用于COVID-19患者的康復。由于呼吸困難、疲勞和骨骼肌減少癥是COVID-19后遺癥最常見的癥狀,有氧訓練、呼吸肌訓練以及抗阻和力量訓練尤為重要[49]。需要注意的是,對于COVID-19重型或危重癥患者,有可能需要推遲運動康復,前期可能需要進行體位調(diào)整、主動呼吸循環(huán)技術(ACBT)、叩擊法、震動法、呼吸訓練和咳嗽控制練習等物理治療。在患者健康狀況逐步改善的情況下,再逐步增加運動干預。對于出院后的COVID-19患者可能仍存在不同程度的疲勞、呼吸困難等癥狀[50],在出院后可能仍需醫(yī)療保健和社會護理的支持[29],建議通過視頻會議進行遠程康復。

表3 COVID-19患者運動康復干預的方案

除表3的運動方案外,世界衛(wèi)生組織(WHO)更新的第二版《COVID-19相關疾病后的自我管理指南》針對COVID-19康復的成年人提出了運動方案[61]。已有一項前瞻性研究采用此方案對COVID-19后遺癥患者隊列(平均癥狀持續(xù)時間為17個月)進行調(diào)查,結果顯示,患者使用這一方案后運動后癥狀加重的情況顯著減少,同時整體的身體活動水平增加[23]。

運動方案分成五個階段,每個階段持續(xù)7天,且強度逐步增大。每個階段的活動建議包括適合的運動類型、運動的時間以及自覺疲勞程度量表(RPE)的評分范圍。RPE量表使用世衛(wèi)組織調(diào)整版的Borg(CR-10)量表(如圖2右下角),量表一共分為10個等級(1～10)。使用人員通過日?；顒佑涗浐蚏PE來監(jiān)測運動中的身體狀況,并以此為依據(jù)確定自己應處于哪個階段。

圖2 世衛(wèi)組織針對COVID-19康復成年人提出的運動方案注:圖片修改自(Salman et al.,2021)

患者應在至少7天的無癥狀期后才能恢復運動。第一階段是準備重返運動,建議進行極低強度的活動(如呼吸練習、拉伸練習),RPE的評分為0～1,以此類推(如圖2),直到回到基線水平的運動。該指南指出COVID-19感染恢復者如果在某個階段的RPE評分超過了建議的上限,就不要在該階段內(nèi)繼續(xù)進行推薦的活動,而是退回上一個階段。只有在完成每個階段的活動時(連續(xù)7天)沒有出現(xiàn)運動后不適,才能進入下一個階段。對于階段內(nèi)的活動類型可以參考指南推薦的運動或者做適當?shù)恼{(diào)整。如果過程中出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、心動過速等癥狀,應立即停止運動。最好咨詢專業(yè)醫(yī)療人員,評估后再重新開始這個運動方案。

4 運動過程中的持續(xù)監(jiān)測

COVID-19是一種具有潛在嚴重并發(fā)癥的傳染病,其對人體器官和系統(tǒng)的影響機制尚不明確,因此應在進行運動康復的過程中密切監(jiān)測患者。通過對患者運動時的身體、認知和功能進行持續(xù)地監(jiān)測,可以避免過度運動和運動后不適[62]。如果患者在運動過程中出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸或心跳過速、與運動強度不匹配的呼吸困難、極度疲勞等癥狀,應停止運動并咨詢醫(yī)生[42],因為這些癥狀可能與COVID-19感染的復發(fā)有關。在得到專業(yè)醫(yī)務人員的診治之前,不應進行任何運動干預[63]。

監(jiān)測運動后癥狀加重的出現(xiàn)和發(fā)展可以借助相關工具:使用問卷對運動后身體、認知等方面的影響進行評估[64],如改編自DSQ PEM15的C19 YRS問卷[65]、經(jīng)過驗證的10項DePaul癥狀問卷;疲勞程度可使用RPE和自我報告的方式進行評估,并根據(jù)結果確定COVID-19感染恢復者運動的實際狀態(tài);客觀的健身數(shù)據(jù)(如心率)可通過可穿戴設備等獲得,當心率<40次/min或>120次/min時,應停止運動[42]。其他的中斷運動標準還包括血氧飽和度和血壓等[42]。

對于重癥COVID-19患者更可能存在心肺系統(tǒng)的嚴重損傷,這一群體的運動需更加密切的監(jiān)測。為了這類患者的安全,建議先在康復中心的專家監(jiān)督下(可遠程監(jiān)督)執(zhí)行運動方案,在熟知操作流程和較熟練進行運動后,患者再決定獨立進行或繼續(xù)在監(jiān)督下進行[41]。此外,在執(zhí)行原定的運動方案幾個月后需要在個人基礎上進行新的評估,以確定運動方案在運動能力、生活質(zhì)量和心肺功能方面的有效性。

5 結 語

COVID-19感染恢復后的患者可能因急于進行高強度的運動而增加上呼吸道感染和嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)的風險,甚至危及生命。因此,COVID-19感染恢復后的患者在進行運動前,需針對不同嚴重程度患者的運動系統(tǒng)、呼吸和心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等進行全面篩查和評估,以確定個體的運動能力和運動風險,并以臨床癥狀為指導制定個性化的運動方案。COVID-19感染恢復患者應根據(jù)自身狀況循序漸進地開展運動,并在運動過程中進行實時監(jiān)控,及時調(diào)整和控制運動強度。

目前,COVID-19感染后的運動康復方案在個性化程度、遠程監(jiān)控和干預以及研究方面仍需進一步改進和完善。①繼續(xù)加強個性化管理和科學化指導:針對不同感染嚴重程度的COVID-19患者深入開展更多的實驗研究,探究COVID-19對人體不同器官和系統(tǒng)的影響,逐步更新和完善未來的評估標準,以確定更加安全有效的運動方案。②建立科學的篩查評估體系:根據(jù)我國國情以及患者的恢復狀況和康復需求等,建立一套科學、實用的且適合于我國人民的運動前篩查評估體系。同時,應該建立科學、可行的運動康復評估和監(jiān)測體系,包括研究智能化監(jiān)測方案,提高運動中不良事件的識別和干預能力。③開發(fā)遠程康復系統(tǒng):我國人口眾多、醫(yī)療資源緊張,遠程運動康復方案可以成為一種選擇,以支持COVID-19后遺癥和出院患者的康復管理。④推廣應用場景:COVID-19經(jīng)驗啟示我們對于呼吸系統(tǒng)類的傳染病均可參考當前針對COVID-19患者的運動風險篩查和運動康復方案,可針對具體癥狀和患者情況進行適當調(diào)整。