劉瑩瑩，李清雅，張風(fēng)梅

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是比較常見的眼底血管疾病，由多種因素影響導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈血栓形成，血流受阻，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張、視網(wǎng)膜出血及水腫等癥狀，嚴(yán)重者可造成新生血管性青光眼，影響患者的視力甚至導(dǎo)致失明。RVO 的全球發(fā)病率約為0.52%，在中國(guó)40 歲及以上人群RVO 發(fā)病率為 1.90%，隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率也在逐漸升高[1-2]。根據(jù)病變嚴(yán)重程度，RVO 分為缺血型和非缺血型2 種類型，缺血型病情嚴(yán)重，預(yù)后較差。RVO 常合并黃斑水腫而影響患者視力及視覺質(zhì)量。西醫(yī)治療RVO 選擇予以溶栓、激光及玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）等，但療程長(zhǎng)，病情易反復(fù)。中醫(yī)多采用辨證結(jié)合辨病治療，有一定療效。張風(fēng)梅教授（下面簡(jiǎn)稱“張老師”）在王琦“三辨診療模式”影響下，結(jié)合自己臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為RVO 病人多為痰濕體質(zhì)，治療應(yīng)在辨體論治基礎(chǔ)上結(jié)合辨證治療，取得了較好的臨床療效。本文總結(jié)張老師辨證治療RVO 經(jīng)驗(yàn)方法，以期為中醫(yī)在 RVO 的臨床防治中貢獻(xiàn)出更多診療方案。

1 中醫(yī)對(duì)RVO病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為RVO 屬于“血證”“絡(luò)損暴盲”等范疇，首見于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[3]中：“外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見也。”表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)視力下降，病位可涉及視衣及神膏等。多數(shù)醫(yī)家[4-6]認(rèn)為，RVO 的基本病機(jī)為脈絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)，外溢于目，而血瘀是導(dǎo)致該病的關(guān)鍵因素。孟凡超[7]研究認(rèn)為氣、火、痰、瘀夾雜均可致瘀?！毒霸廊珪ぱC》[8]中指出：“血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳”，指出眼底出血與“火”“氣”有著緊密聯(lián)系?！锻饪谱C治全書》[9]提及其病因?yàn)椤坝幸蚴荜帩裰畾?，胃陽受困，忽然視物不見”。綜上所述，氣、火、痰濕、瘀血是導(dǎo)致RVO 患者發(fā)病的主要病理因素，可單一因素、也可多因素交雜致病。故在疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程中，不應(yīng)只局限于解決單一因素所致眼部癥狀，而應(yīng)重視多種因素綜合診療。

2 痰濕質(zhì)與RVO的相關(guān)性

痰濕質(zhì)是中醫(yī)學(xué)多種體質(zhì)類型中的一種偏頗體質(zhì)狀態(tài)，主要表現(xiàn)為津液運(yùn)化失司、精微物質(zhì)無法正常運(yùn)化輸布到全身，導(dǎo)致痰濕凝聚[10]。王琦[11]認(rèn)為痰濕質(zhì)特征包括形體肥胖、面部油脂較多、眼泡微浮、痰多易困倦、喜食肥甘等 。張老師在長(zhǎng)期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，RVO 病人痰濕體質(zhì)居多。此類病人體內(nèi)濕氣重，聚濕生痰，痰阻目絡(luò)，目絡(luò)不通，瘀血形成導(dǎo)致RVO。痰瘀互結(jié)，血液運(yùn)行失其常道，溢于脈外而成眼底出血?！把焕麆t為水”，津液為血液的組成部分，血不循經(jīng)，津液運(yùn)行也失常，溢于脈外而成網(wǎng)膜或黃斑水腫?？梢?，痰濕質(zhì)與RVO 的發(fā)生密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[12]表明，RVO 患者是由于血管的粥樣硬化、血脂增高、血液粘稠度增加等多種因素影響，導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)障礙，使血管局部發(fā)生缺血、缺氧、血管壁通透性增加，造成視網(wǎng)膜出血和水腫。以上研究表明了痰濕質(zhì)發(fā)生RVO與西醫(yī)發(fā)病機(jī)制相仿。

3 以“化痰利濕祛瘀”法為治則治療RVO

張老師認(rèn)為，痰濕是痰濕質(zhì)RVO 產(chǎn)生的土壤，是致病之本；痰阻目絡(luò)，瘀血形成是疾病之標(biāo)。痰濕質(zhì)RVO 治療，既要治本即鏟除發(fā)病的禍根，改良土壤，也要活血祛瘀，疏通目絡(luò)以治標(biāo)，故擬定“化痰利濕祛瘀”治法，標(biāo)本兼治。在臨床上對(duì)經(jīng)辨體屬于痰濕質(zhì)的RVO 患者，張老師常以加味二陳湯治療，取得了較好的臨床療效。加味二陳湯是張老師專為痰濕質(zhì)眼底血管疾病患者而設(shè)立的基本方，方中陳皮、半夏理氣化痰祛濕，為君藥；茯苓、澤瀉健脾利濕，薏苡仁、決明子利濕明目，引濁飲下行而不傷陰，四者加強(qiáng)君藥的利濕作用，共為臣藥；丹參、三七花、山楂止血祛瘀，活血通絡(luò)，共為佐藥，荷葉健脾升清，化濕利濁，散瘀止血，配君臣藥助其利濕，以絕化痰之源；配山楂、丹參等可加強(qiáng)活血化瘀、消導(dǎo)通滯之功，荷葉輕清上浮，可引諸藥直達(dá)病所，故為使藥。諸藥合用共奏化痰利濕，活血祛瘀之功。

張老師在臨床上應(yīng)用加味二陳湯治療痰濕質(zhì)RVO 患者，根據(jù)病程長(zhǎng)短、全身癥狀及眼底的局部表現(xiàn)，采用辨體辨證結(jié)合的方法分期論治。臨床上張老師常將痰濕質(zhì)RVO 分為初期（病程在14 d 之內(nèi)）、 中期（病程在14～48 d）、晚期（病程48 d 以上）治療。無論哪個(gè)階段，基于痰濕體質(zhì)，以利濕化痰改善體質(zhì)的治則，要貫穿病程的始終，水濕去，痰濁化，目絡(luò)通利，瘀血化生無由，則氣、血、津液運(yùn)行正常而目視晴明。（1）RVO 初期患者眼底檢查可見火焰狀、大片放射狀出血，血色鮮紅，多是由于痰濕體質(zhì)，聚濕化痰生熱，煎灼津血，導(dǎo)致血脈瘀滯，不循常道而溢出脈外，此時(shí)以止血為主，化瘀為輔，張老師常在基礎(chǔ)方上重用荷葉，以達(dá)清熱涼血止血之功，加用梔子、生蒲黃、牡丹皮急以止血，并適當(dāng)配用止血化瘀藥，達(dá)到止血不留瘀的效果；（2）在疾病中期，血脈內(nèi)瘀血與血脈外瘀血均顯著，視網(wǎng)膜出血色呈紫暗，由于瘀水互患，常出現(xiàn)水腫和滲出等眼底表現(xiàn)。而且病久生郁，肝氣不舒，木郁克土，阻礙了脾臟的正常運(yùn)化水濕的功能，進(jìn)而造成水濕停滯加重。此期治療以活血化瘀為主，輔以疏肝理氣、利水明目之品，常用基礎(chǔ)方合血府逐瘀湯加減治療，或基礎(chǔ)方加用柴胡、香附、川芎、桃仁、紅花、車前子、豬苓、益母草等，化瘀利水，促進(jìn)血脈內(nèi)外瘀血吸收及視網(wǎng)膜水腫消退；（3）在晚期階段，血瘀日久，眼底常常出現(xiàn)瘢痕增生等痰瘀互結(jié)的表現(xiàn)。此期治療應(yīng)基于基礎(chǔ)方，重用丹參、三七，選加化痰散結(jié)藥物如浙貝母、川貝母、牡蠣、海藻、昆布等，以化痰散結(jié)，祛除瘀血。由于晚期病程長(zhǎng)，久病必虛，因此要輔以補(bǔ)虛藥物來固護(hù)正氣。若為血虛者，可加熟地黃、當(dāng)歸、白芍等藥物以養(yǎng)血補(bǔ)血；若為氣虛、血行無力者，則可加白術(shù)、黃芪、黨參等益氣之品，使血行有力；若為陽虛者，則可加制附子、肉桂等溫經(jīng)通脈。通過加減藥物，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)辨病、辨體、辨證論治的特色和優(yōu)勢(shì)。

4 病案舉隅

李某，女，54 歲，因“左眼視力下降1年余，再發(fā)2 個(gè)月”，于 2022年6月28日就診于河南省中醫(yī)院?；颊咦栽V1年前因左眼視力下降、視物變形于本市外院就診，被診為“左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；左眼黃斑水腫”，曾于2021年5月18日起先后玻璃體腔注射康柏西普注射液3 次，隔1～2 個(gè)月玻璃體腔注藥1 次，并配合應(yīng)用中成藥治療，視力曾升至0.5 并維持了6個(gè)月余，2個(gè)月前左眼視力再次下降去原醫(yī)院復(fù)查，被告知眼底病變反復(fù)，且不適宜再注射藥物，建議到中醫(yī)院就診。眼科檢查：視力，右眼1.2，左眼0.12（矯正不提高）。雙眼前節(jié)未見明顯異常。眼底檢查見左眼視盤邊界模糊， 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，靜脈擴(kuò)張、迂曲， 動(dòng)靜脈之比約為1∶3， 顳下方視網(wǎng)膜可見明顯出血病灶(圖1A)。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：左眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層局部增厚隆起（圖1B）。患者全身癥見形體肥胖，腹部肥滿松軟，面部皮膚油脂較多，喜食肥甘，舌體胖大色暗紅，苔黃厚膩，脈沉數(shù)。既往有高血壓病史3年，用降壓藥物控制不理想。西醫(yī)診斷：同前；中醫(yī)診斷：左眼視瞻昏渺（痰瘀互結(jié)證）。治以化痰滲濕、祛瘀散結(jié)。方用加味二陳湯加減（陳皮10 g、半夏10 g、茯苓15 g、澤瀉20 g、薏苡仁20 g、草決明15 g、丹參10 g、三七花15 g、山楂10 g，荷葉30 g、生蒲黃10 g、生牡蠣20 g、牡丹皮15 g、鹽車前子15 g）。每日1 劑，顆粒劑，共15 劑，分早晚2 次水沖服。

圖1 患者李某治療前后眼底照片及OCT圖

二診（2022年7月25日）：左眼視物較前清晰，視物變形好轉(zhuǎn)，左眼視力0.3。舌暗紅，苔黃厚膩，脈沉數(shù)。顳下方視網(wǎng)膜出血較前有吸收。效不更方，繼用上方10劑。

三診（2022年8月5日）：左眼視物較清晰，視物變形減輕，左眼視力0.5。舌暗紅，苔薄黃膩。原方基礎(chǔ)上去車前子、薏苡仁，將丹參劑量調(diào)整至25 g、三七花調(diào)整至30 g，繼服30劑。

四診（2022年9月5日）：左眼視物較前清晰，視物變形好轉(zhuǎn)，左眼視力0.5（矯正0.6）?；颊邥r(shí)有胃部不適，舌暗紅，苔薄黃膩，脈沉稍數(shù)。繼上方基礎(chǔ)上去澤瀉，茯苓減為10 g，加白術(shù)15 g、天麻15 g、生姜6 g。繼服30劑。

五診（2022年10月8日）：患者左眼視物較前清晰，視物變形消失。左眼視力0.5（矯正1.0）。眼底檢查見顳下方視網(wǎng)膜出血基本吸收完全（圖1C）。OCT 示：左眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層厚度較前降低(圖1D)。形體肌肉變堅(jiān)實(shí)，全身無不適，舌淡紅，苔薄白。繼用上方15劑，鞏固療效。

按語：該患者RVO 診斷明確，依據(jù)形體肥胖，喜食肥甘及舌脈辨體為痰濕質(zhì)；又據(jù)病程長(zhǎng)達(dá)1年之久，近期病情反復(fù)已2 個(gè)月余，為RVO 晚期階段，眼底表現(xiàn)有出血、滲出、黃斑水腫等，故辨證屬痰瘀互結(jié)，治以化痰利濕、祛瘀散結(jié)的加味二陳湯。首診因近期病情有反復(fù)，眼底有新的出血，故加生蒲黃、牡丹皮等以涼血止血化瘀，使化瘀而不致出血。三診時(shí)眼底水腫明顯減輕，舌苔轉(zhuǎn)為薄黃膩，體內(nèi)水濕已減，故去車前子、薏苡仁，并加重活血化瘀之丹參、三七花用量。四診時(shí)出現(xiàn)正氣虛之象，故加白術(shù)、天麻益氣健脾之品。天麻有益氣之功，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》[13]所言“久服益氣力，長(zhǎng)陰肥健，輕身增年”。本病例治療中，主要采用化痰利濕，活血祛瘀法，并隨癥加減化裁，取得了顯著的療效；糾正痰濕體質(zhì)貫穿治療的始終，治療后患者形體由肥胖、肌肉松軟變?yōu)榧∪鈭?jiān)實(shí)，其血壓也穩(wěn)定在正常范圍之內(nèi)。

5 小結(jié)

個(gè)體的體質(zhì)決定著人體對(duì)某種疾病的易感性，因此，在治療疾病時(shí)重視改善個(gè)體的體質(zhì)十分重要。根據(jù)臨床觀察，張老師認(rèn)為痰濕質(zhì)者易患RVO，痰濕質(zhì)是本，靜脈阻塞是標(biāo)，張老師在治療痰濕質(zhì)RVO 患者時(shí)，首先要注重改善患者體質(zhì)，即利濕化痰，調(diào)理體質(zhì)以治本，活血化瘀，疏通目絡(luò)以治標(biāo)，且根據(jù)病患者程長(zhǎng)短及眼底的局部表現(xiàn)，采用辨體、辨證結(jié)合的方法分期論治，取得了良好的治療效果，實(shí)踐證明，糾正痰濕體質(zhì)能夠有效地治療RVO 及其并發(fā)癥，減少RVO 復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。