李紫夢 劉璟瑩 楊麗君 李琪 孫垚 馬宏文

（1.天津市人民醫(yī)院，天津 300121；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院）

老年慢性病是一種起病隱匿、病因復(fù)雜、病程長、并發(fā)癥多且遷延不愈的一類疾病的概括性總稱，以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表[1]。慢性病具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率及高疾病負擔的特點，嚴重影響老年群體的生理、心理及社會健康[2]。據(jù)統(tǒng)計，我國老年慢性病患者數(shù)量近1.8 億[3]。老年慢性病患者的健康狀況日益突出，有效的健康管理可以達到促進健康、延緩疾病進程、預(yù)防并發(fā)癥、降低致殘率及病死率，提高慢性病患者生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟負擔的目的[4]。在老年患者慢性病健康管理中，明確其所存在的問題或需求是從不同路徑出發(fā)為慢性病患者提供健康評估、分析及健康咨詢和指導(dǎo)，并對相關(guān)致病危險因素進行治療、干預(yù)的初始步驟，有助于患者更好地參與制定、實施健康管理計劃[5]。因此，如何準確、有效地評估我國老年慢性病患者健康管理需求尤為重要。然而，目前尚缺乏適用于老年慢性病患者易于理解、便捷的測評工具。既往學(xué)者[6-8]均采用自行編制的問卷進行調(diào)查，可能會影響評估結(jié)果及可推廣性。本研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，以健康管理需求為導(dǎo)向，構(gòu)建我國老年慢性病患者健康管理需求量表并進行信效度檢驗，以期為了解我國老年慢性病患者的健康管理需求，健全老年慢性病健康管理體系提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 量表編制

1.1.1 成立研究團隊

本課題組成員共6 名，包括1 名臨床護理管理者、1 名老年及護理研究的教師、1 名慢性病管理方向護師、1 名老年護理方向護師和2 名護理學(xué)碩士研究生。臨床護理管理者負責專家函詢、提供方法學(xué)指導(dǎo)；護理研究的教師負責質(zhì)量控制及方法學(xué)指導(dǎo)；2 名護師負責文獻梳理、訪談；2 名碩士研究生負責問卷調(diào)查和統(tǒng)計分析。

1.1.2 條目池的形成

以奧馬哈系統(tǒng)[9]為理論框架，確定量表的4 個初始維度：生理健康需求、心理社會健康需求、環(huán)境健康需求及健康行為相關(guān)需求。以“老年”“慢病管理”“健康需求”“aged”“chronic disease management”“health needs”等為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of Science 數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021年8月。研究團隊通過文獻梳理，歸納總結(jié)我國老年慢性病患者健康管理需求指標；同時，結(jié)合文獻分析、團隊討論共同制定訪談提綱：①患病以來您有何感受？②當您遇到疾病相關(guān)困難或問題時需要哪些支持？③您希望醫(yī)院及社區(qū)為您提供哪些幫助？④針對您的患病情況，您還有哪些方面的需求？采用Colaizzi 7 步分析法[10]分析訪談資料，根據(jù)訪談結(jié)果進一步補充條目池；采用頭腦風(fēng)暴進行討論；另外，參考相關(guān)健康管理需求權(quán)威量表，從中提取與本研究相關(guān)的條目，最終形成46 個條目的初稿。

1.1.3 專家函詢

2021年10月至2022年2月，選取老年護理、健康管理、護理管理及臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的20 位專家進行2 輪量表函詢，評價專家對該研究內(nèi)容的熟悉程度、重要性、判斷依據(jù)及影響程度。重要性評分采用Likert 5 級評分法，5=非常重要，4=比較重要，3=一般重要，2=不重要，1=非常不重要。專家入選標準：①具有本科及以上學(xué)歷，副高及以上職稱；②從事相關(guān)領(lǐng)域工作10年以上；③愿意參與本次研究的人員。專家函詢條目的篩選標準：①保留重要性評分均分>3.5 分且變異系數(shù)<0.3 的條目。同時，結(jié)合專家對各指標提出的具體意見，經(jīng)團隊成員討論后對指標進行篩選。②保留專家權(quán)威程度≥0.7 的條目，專家意見的協(xié)調(diào)程度<0.3 及肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)>0.7 的條目。③條目措辭清楚、準確，適合我國老年文化習(xí)俗和背景。

1.1.4 預(yù)調(diào)查

2022年3月，采用便利抽樣法選取天津市某三級甲等醫(yī)院就診的15 例慢性病患者為預(yù)調(diào)查對象。納入標準：①年齡≥60 歲；②意識清楚，無明顯語言表達障礙；③自愿參與本調(diào)查。排除標準：①患有精神疾病；②患有嚴重軀體疾病無法接受調(diào)查者。

1.2 量表計分

采用Likert 5 級計分，其中“很重要”~“不重要”分別計5~1 分，量表總分為各條目得分之和，得分越高表明老年慢性病患者健康管理需求越高[11]。

1.3 信效度檢驗

1.3.1 研究對象及資料收集

根據(jù)量表設(shè)計原則，樣本量應(yīng)為量表條目的5~10 倍[12]。本研究結(jié)合實際情況，最終確定樣本量為330 例。采用便利抽樣方法于2022年3月至9月，選取天津市某三級甲等醫(yī)院收治的老年患者，并由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員對其進行問卷調(diào)查。研究對象納入、排除標準同預(yù)調(diào)查。

1.3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。專家的權(quán)威程度由專家對問題進行判斷的依據(jù)和專家對問題的熟悉程度2 個因素共同決定。計算公式為權(quán)威系數(shù)=（判斷依據(jù)系數(shù)+熟悉程度系數(shù)）/2。

（1）項目分析

①臨界比值法：將研究對象按條目總得分高低進行排序，取前后各27%的研究對象得分的觀察值作為高低臨界的分割點進行分組。采用獨立樣本t檢驗分析兩組患者在每個條目上的差異。臨界比值<3.00，若P>0.05，則予以刪除。②相關(guān)系數(shù)法：采用Pearson 相關(guān)分析法分析條目與量表總分的相關(guān)性，若r<0.400，則予以剔除。③Cronbach′s α 系數(shù)：如果刪除某個條目后，量表整體Cronbach′s α 系數(shù)明顯增加，則表示該條目與其余條目所要測量的屬性或特質(zhì)可能不同，表示條目的同質(zhì)性較低，考慮刪除；若Cronbach′s α 系數(shù)降低，則保留該條目。

（2）信度分析

①內(nèi)部一致性信度：采用Cronbach′s α 系數(shù)表示內(nèi)部一致性信度，測量總量表及各維度的Cronbach′s α 系數(shù)。②重測信度：2 周后，在研究對象中隨機抽取30 例患者進行復(fù)測，并對2 次結(jié)果進行相關(guān)性分析。

（3）效度檢驗

①探索性因子分析：首先依據(jù)KMO 值和Bartlett′s 球形檢驗結(jié)果判定是否適合進行探索性因子分析，以KMO>0.800 且P<0.05 為適合進行因子分析；其次采取主成分分析法和直接斜交轉(zhuǎn)軸法進行分析[13]，因子載荷<0.4 的條目予以刪除，同時每個公因子條目需承載3 個及以上條目[14-15]。②相關(guān)性分析（相容效度）：采用相關(guān)性分析法分析各維度間、各維度與總量表間的相關(guān)性，進而判斷量表的內(nèi)部一致性。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

共邀請20 名專家進行2 輪專家函詢，涉及老年護理、健康管理、護理管理及臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。專家年齡40~60（42.70±6.77）歲；從事相關(guān)專業(yè)工作年限10~30（16.85±6.04）年；本科及以上學(xué)歷；副高級以上職稱。2 輪專家函詢分別發(fā)放并回收問卷20 份，專家積極系數(shù)即函詢問卷回收率均為100%。2 輪函詢的專家熟悉程度系數(shù)為0.86、0.90，判斷依據(jù)系數(shù)為0.90、0.90，權(quán)威系數(shù)為0.88、0.90；肯德爾和諧系數(shù)為0.225、0.229。2 輪專家函詢重要性賦值均數(shù)為3.40~5.00 分和4.45~5.00 分，變異系數(shù)為0.05~0.28和0~0.12，滿分率均>50.0%。

第1 輪德爾菲專家咨詢后，增加“居住社區(qū)具備嵌入式多功能照護機構(gòu)，如日間照料中心、養(yǎng)老驛站等”“給我提供醫(yī)院代配藥及送藥上門服務(wù)”“獲得互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療管理服務(wù)”3 個條目。根據(jù)專家意見將表達較為泛泛、重復(fù)及無關(guān)的13 個條目：“誤吸風(fēng)險評估”“壓瘡風(fēng)險評估”“健康危險因素評估”“提供傳染病防護指導(dǎo)”“獲得社會支持”“提供慢性病健康管理服務(wù)”“提供生活方式指導(dǎo)”“提供我醫(yī)療急救知識指導(dǎo)”“社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療保健設(shè)備齊全”“定期社區(qū)文娛活動/戶外活動”“提供我心理疾病預(yù)防及疏導(dǎo)”“提供我疾病相關(guān)教育指導(dǎo)”“告知我疾病復(fù)診的相關(guān)信息”予以刪除。將“提供我適當運動指導(dǎo)”調(diào)整為“提供我適當康復(fù)運動指導(dǎo)”；將“提供我綠色就醫(yī)服務(wù)”“落實雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)”合并為“給我提供綠色就醫(yī)服務(wù)（門診便捷就醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診等）”；將“提供我慢性病跟蹤管理及隨訪”“獲得定期電話、短信隨訪指導(dǎo)”合并為“給我提供慢性病跟蹤管理（定期電話、短信隨訪指導(dǎo)）”。第2 輪函詢專家對量表條目池基本滿意，無刪減和增加。經(jīng)2 輪專家函詢，形成34 個條目4個維度的量表。

2.2 項目分析結(jié)果

2.2.1 臨界比值法

以量表總分≥97 分的老年患者為高分組（n=86），以總分≤68 分的老年患者為低分組（n=86）。結(jié)果顯示，2 個條目的臨界比值<3.00，且2 個條目高、低分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），故刪除上述2 個條目，保留其余條目項。

2.2.2 相關(guān)系數(shù)

本研究結(jié)果顯示，量表所有條目得分與總分間的相關(guān)系數(shù)為0.582~0.736（P<0.05）。這說明量表各條目與量表整體之間具有良好的同質(zhì)性，所有條目均予以保留。各維度間的相關(guān)系數(shù)為0.492～0.592，各維度與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.702～0.803。表明各維度總體概念一致，4 個維度既方向一致，又有所差異，不可互相替代。

2.2.3 Cronbach′s α 系數(shù)

本研究結(jié)果顯示，量表的整體Cronbach′s α 系數(shù)為0.917，各條目刪除后的Cronbach′s α 系數(shù)均低于0.917，故保留所有條目。

2.3 量表的效度

①探索性因子分析結(jié)果：采用探索性因子分析檢驗量表的結(jié)構(gòu)效度，Bartlett′s 球形檢驗結(jié)果顯示，KMO=0.871，Bartlett′s 球形檢驗χ2=6 174.807，P<0.001，適合進行探索性因子分析。提取公因子，保留特征值>1 的公因子和因子載荷≥0.4 的條目，刪除5個條目。對剩余的27 個條目再次進行探索性因子分析，結(jié)果顯示，KMO=0.870，Bartlett′s 球形檢驗χ2=5 350.960，P<0.001。結(jié)合碎石圖（圖1），共提取4 個維度，包括生理健康需求（6 個條目）、心理社會健康需求（7 個條目）、環(huán)境健康需求（7 個條目）及健康行為相關(guān)需求（7 個條目）。累計方差貢獻率為58.646%，所有條目在其所屬因子上的載荷值均>0.4，保留所有條目。見表1。

表1 我國老年慢性病患者健康管理需求量表的探索性因子分析

圖1 老年慢性病患者健康管理需求量表主成分分析碎石圖

②內(nèi)容效度：根據(jù)第2 輪專家函詢結(jié)果，量表條目內(nèi)容效度指數(shù)在0.86~1.00 之間，總量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.96，內(nèi)容效度較好。

2.4 量表信度

本研究中，老年慢性病患者健康管理需求總量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.917，4 個維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.803～0.886。本量表的分半信度為0.815，各維度分半信度為0.801～0.914。本量表的重測信度為0.911，各維度的重測信度為0.647～0.498，提示該量表具有良好的穩(wěn)定性[14]。

3 討論

3.1 老年慢性病患者健康管理需求量表具有較好的科學(xué)性

本研究嚴格遵循量表編制流程，量表維度及各條目較為科學(xué)合理。在條目構(gòu)建與篩選過程中，研究者首先通過文獻研究，尤其是老年慢性病患者健康管理需求方面的文獻，進行了深入的分析與總結(jié)，并設(shè)計訪談提綱對老年患者進行訪談，結(jié)合文獻研究及訪談結(jié)果，構(gòu)建老年慢性病患者健康管理需求方面的條目，保證條目內(nèi)容的真實性與可靠性。內(nèi)容評價方面，首先對構(gòu)建的條目進行逐一分析。其次，本量表條目確定過程中，對20 名老年慢性病等相關(guān)領(lǐng)域的專家進行2 輪函詢，問卷回收率100%，且均提出建設(shè)性建議，專家權(quán)威系數(shù)2 輪分別為0.88、0.90，一致性較好，具有較高的可信性和權(quán)威性。最后，在老年人中進行預(yù)調(diào)查后再次調(diào)整修正，確保措辭清楚、準確，適應(yīng)我國老年文化習(xí)俗和背景。在條目分析過程中，質(zhì)與量的分析相互補充，合并相關(guān)程度高的條目，修改表達模糊的條目。

3.2 老年慢性病患者健康管理需求量表具有較高的信效度

本研究結(jié)合研究理論框架，共提取4 個公因子，累計方差貢獻率為58.646%，所有條目在其所屬因子上的載荷值均>0.4，表明量表結(jié)構(gòu)效度較佳[16]?？侰ronbach′s α 系數(shù)為0.917，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.803～0.886。量表的分半信度為0.815，各維度分半信度為0.801～0.914。量表的重測信度為0.911，各維度的重測信度為0.498～0.647，提示該量表具有良好的穩(wěn)定性，可以作為我國老年慢性病患者健康管理需求的測量量表。

3.3 老年慢性病患者健康管理需求量表的實用性及適用性

我國慢性病患病群體逐年遞增，其中65 歲以上老年人慢性病患病率高達85.2%[17]，嚴重影響患者生理、心理健康，還為患者和國家?guī)砭薮蟮慕?jīng)濟負擔。研究[18]顯示，規(guī)范的慢性病管理能夠降低慢性病的患病率和病死率，但現(xiàn)有的健康管理體系難以滿足老年人多層次的健康管理需要。國內(nèi)外研究尚缺乏適用于老年慢性病患者易于理解的、便捷的測評工具。多數(shù)研究者[7-9]均采用自行編制的量表進行問卷調(diào)查，可能會影響評估結(jié)果及可推廣性。本研究在已有研究的基礎(chǔ)上，以奧馬哈系統(tǒng)為理論依據(jù)，以健康管理需求為導(dǎo)向，編制老年慢性病患者健康管理需求量表，包括“生理健康需求”“心理社會健康需求”“環(huán)境健康需求”及“健康行為相關(guān)需求”4 個維度，27 個條目。量表的條目設(shè)置較為全面、通俗，作答時間適宜，保證了量表的實用性和可推廣性。該量表可以全面衡量我國老年慢性病患者健康管理需求情況，為科學(xué)精準地調(diào)查老年慢性病患者健康管理需求提供了工具支持，有利于老年慢性病患者健康管理體系的完善，從而推進健康管理服務(wù)標準化建設(shè)，有利于推進老年慢性病健康管理事業(yè)的進程，助力老齡化事業(yè)的發(fā)展。

4 小結(jié)

本研究通過文獻分析、專家函詢法構(gòu)建了4 個維度27 個條目的老年慢性病患者健康管理需求量表。該量表簡明易懂，具有良好的信效度，量表基本符合測量學(xué)要求，具有較高的科學(xué)性和實用價值，可用于測量我國老年慢性病患者健康管理需求，對推進和完善我國老年慢性病患者健康管理需求的健康支持體系提供理論依據(jù)。