張楠 王曉冉 李玉伶 馬宏文 李紫夢 孫垚

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative Colitis，UC）是一種主要累及直腸、結(jié)腸黏膜及黏膜下層的慢性炎癥性疾病[1]，屬于炎癥性腸?。↖nflammatory Bowel Diseases，IBD）的一種典型類型[2]，臨床表現(xiàn)多為腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重等，部分患者還可出現(xiàn)腸外癥狀[3]。目前UC 缺乏有效的根治手段，病程長、遷延難愈[4-5]，對患者及家庭造成巨大的心理及經(jīng)濟負擔(dān)[6]。且UC 患者常發(fā)生睡眠質(zhì)量下降[7]。睡眠作為一種正常生理現(xiàn)象，對維護健康及生活質(zhì)量至關(guān)重要[8]。良好的睡眠可以調(diào)節(jié)免疫和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，UC 患者睡眠受損會改變其免疫功能，進而加重腸道炎癥性進程[9]。因此對UC 患者來說，臨床干預(yù)的重要目標(biāo)不僅是改善疾病癥狀，還應(yīng)提升其睡眠質(zhì)量[10]。本文對UC 患者睡眠質(zhì)量的測量工具、現(xiàn)狀、影響因素及提高UC 患者睡眠質(zhì)量的方法進行綜述，為改善UC患者睡眠質(zhì)量提供依據(jù)。

1 UC 患者睡眠質(zhì)量的測量方法

1.1 主觀睡眠質(zhì)量測量

1.1.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）

PSQI 量表[11]包含睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個成分，每個成分按0~3 分等級計分，累計各成分得分為PSQI 總分，分值越低說明睡眠質(zhì)量越高，總分≤7 分為良好，總分≥8 分睡眠質(zhì)量較差。

1.1.2 患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)（Patient-Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS）

此系統(tǒng)是一種臨床結(jié)局測量方法，是直接反映患者對自身健康狀況評估的報告[12]?；颊邎蟾娼Y(jié)局可提供有關(guān)患者癥狀、日常功能水平和對治療系統(tǒng)反應(yīng)的獨特信息，現(xiàn)越來越受到臨床醫(yī)學(xué)界的重視，并成為評價治療效果的重要工具，其中睡眠質(zhì)量亞量表的分?jǐn)?shù)越高，表明個體的睡眠質(zhì)量狀況越差?；颊邎蟾娼Y(jié)局測量系統(tǒng)可以反映患者的主觀睡眠質(zhì)量。

1.2 客觀睡眠質(zhì)量監(jiān)測

1.2.1 多導(dǎo)睡眠圖

多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnography，PSG）是指同時監(jiān)測和分析多項睡眠生理學(xué)指標(biāo)，進行睡眠醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)疾病診斷的監(jiān)測技術(shù)。BEILMAN 等[13]應(yīng)用1 級診斷性多導(dǎo)睡眠圖（PSG）進行研究，患者分別連接腦電圖、肌電圖、心電圖監(jiān)測儀，以監(jiān)測大腦活動、肌肉緊張以及心臟電活動。此外，使用呼吸監(jiān)測儀監(jiān)測胸部和腹部用力情況。測量鼻腔和口腔氣流以確定呼吸速率以及呼吸的力度，并識別任何中斷呼吸。最后，使用脈搏血氧儀測量血氧水平，并用位于頸部的聲音探頭記錄打鼾。PSG 監(jiān)測需要經(jīng)驗豐富的注冊睡眠技師以及1 位睡眠方面的專業(yè)醫(yī)生進行PSG評分，且價格昂貴，操作復(fù)雜，但可以客觀的反映患者的睡眠狀況。

1.2.2 腕動睡眠監(jiān)測儀

是通過非侵入性手段基于加速計的數(shù)據(jù)來評估睡眠，提供對睡眠的客觀評估[14-15]。腕動睡眠監(jiān)測儀作為一種新型睡眠監(jiān)測設(shè)備，可以準(zhǔn)確采集腕動信號，體積小、質(zhì)量輕、功耗低；在采集腕動信號的同時，連接腦電圖監(jiān)測儀來共同監(jiān)測睡眠，并將睡眠監(jiān)測的結(jié)果作為評估睡眠狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。QAZI 等[16]采用腕動睡眠監(jiān)測儀來監(jiān)測炎癥性腸病患者的睡眠質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)在不同種族的IBD 患者中，其睡眠質(zhì)量也有不同。腕動睡眠監(jiān)測儀操作簡單，對患者來說較易接受，可以簡單評價客觀睡眠質(zhì)量。

2 UC 患者睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀

UC 患者睡眠質(zhì)量偏低[17]。GARCíA 等[18]使用PSQI量表評估了102 例UC 患者的睡眠質(zhì)量，其中54.9%的患者睡眠質(zhì)量較差。UC 患者睡眠質(zhì)量差，既影響患者疾病恢復(fù)，又影響患者的生活質(zhì)量。此外，睡眠障礙不僅增加UC 患者患惡性腫瘤的風(fēng)險[19]，也是患者病情復(fù)發(fā)的重要危險因素之一[20]。另外，睡眠時間過多過少都會增加UC 患病風(fēng)險。一項研究[21]采用患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)對230 例女性UC 患者進行跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)睡眠持續(xù)時間7～8 小時/天的患者相比，每天睡眠時間少于6 小時和每天睡眠時間超過9 小時都與UC 患病風(fēng)險增加有關(guān)。睡眠的質(zhì)量不在于睡眠數(shù)量，并不是睡眠數(shù)量越多睡眠質(zhì)量越高，或可通過適當(dāng)縮短患者在床上時間以提高睡眠質(zhì)量。李賓賓等[22]研究中使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）測量IBD 患者睡眠質(zhì)量，結(jié)果顯示患者睡眠質(zhì)量下降，可能是由于反復(fù)發(fā)作的腹瀉、便血、腹痛等影響包括患者的日間睡眠功能、主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間和睡眠效率等有關(guān)。BEILMAN 等[13]應(yīng)用1 級診斷性多導(dǎo)睡眠圖（PSG）對非活動期IBD患者進行睡眠質(zhì)量評價，發(fā)現(xiàn)IBD 患者睡眠模式發(fā)生了改變，且睡眠碎片化率較高。QAZI 等[16]采用腕動睡眠監(jiān)測儀來監(jiān)測不同種族的IBD 患者的睡眠質(zhì)量，結(jié)果顯示，UC 患者睡眠質(zhì)量較差。

3 影響UC 患者睡眠質(zhì)量的相關(guān)因素

3.1 疾病活動度及炎癥病程

疾病嚴(yán)重程度越高、炎癥病程越重，睡眠質(zhì)量越差。一項系統(tǒng)綜述和薈萃分析結(jié)果顯示，無論是使用主觀還是客觀方法測量的UC 患者睡眠質(zhì)量差都與疾病活動的風(fēng)險增加有關(guān)[23]。這與SWANSON 等[24]對69 例患者的回顧性分析研究一致，疾病活動度與UC 患者睡眠質(zhì)量相關(guān)。而且研究[25]顯示，睡眠障礙和炎癥的影響是雙向的，患者體內(nèi)過高的炎癥細胞因子亦可干擾生理睡眠周期，睡眠和晝夜節(jié)律紊亂增加促炎細胞因子的表達、改變腸道通透性、促進細菌內(nèi)毒素移位，從而加重炎癥病程。

3.2 心理因素

UC 的病因尚不明確，與多因素作用相關(guān)，其中心理因素與UC 的發(fā)病及病情變化密切相關(guān)，可以說UC 是一種身心性疾病。UC 患者由于病情的遷延不愈，會出現(xiàn)緊張、焦慮及恐懼等心理不適，若不加以干預(yù)，可能會導(dǎo)致抑郁，睡眠質(zhì)量也會隨之下降。有研究發(fā)現(xiàn)患者不同程度的睡眠障礙與患者的精神心理狀態(tài)的改變密切相關(guān)[26-27]。MOULTON 等[28]指出UC 患者睡眠障礙與焦慮、抑郁情緒有關(guān)，焦慮和抑郁情緒的出現(xiàn)會導(dǎo)致5-羥色胺及去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，與覺醒相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，繼而打亂患者的睡眠-覺醒機制，造成睡眠障礙。UC患者擁有更好的心理健康，才能獲得更好的睡眠質(zhì)量[29]。自我效能指個體應(yīng)對外界刺激或面對逆境時的信心，個體自我效能水平越高越有利于形成積極的心理應(yīng)對[30]，劉峰等[31]研究結(jié)果顯示，自我效能感低的UC 患者，睡眠質(zhì)量越差，預(yù)后不良。

3.3 夢境焦慮

夢境焦慮（Dream anxiety，DA）被定義為使人醒來的可怕的夢，并且在醒來后，他們完全記得這個夢。KANI 等[32]通過對比發(fā)現(xiàn)，UC 患者與健康對照組間的睡眠質(zhì)量、嗜睡水平與夢境焦慮水平不同，夢境焦慮可能是導(dǎo)致IBD 患者睡眠障礙的因素之一。

3.4 疲乏

有研究發(fā)現(xiàn)炎癥性腸病患者普遍存在疲勞現(xiàn)象，睡眠障礙可能與疲勞、生活質(zhì)量有關(guān)聯(lián)[33]。李賓賓等[22]對150 例患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)UC 患者的主觀睡眠質(zhì)量、日間功能紊亂、睡眠時間、睡眠障礙維度與疲乏水平密切相關(guān)，患者的睡眠質(zhì)量與疲乏程度呈正相關(guān)，疲乏和睡眠紊亂給UC 患者帶來了雙重打擊，并形成惡性循環(huán)，最終使患者疲乏程度加重，睡眠質(zhì)量持續(xù)下降，造成患者體力、腦力、活動等受限。

3.5 不寧腿綜合征

不寧腿綜合征（Restless leg syndrome，RLS）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)痙攣，以想要移動四肢的沖動為特征的紊亂腿部不正常的感覺，在休息或不活動時這些癥狀更嚴(yán)重，主要發(fā)生于傍晚或夜晚[34]。日本一項研究顯示，RLS 在炎癥性腸病患者中的患病率為20%，其中潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者的患病率為21.7%，RLS 影響UC 患者睡眠質(zhì)量[35]。RLS 作為一種感覺運動障礙在臨床上較常見，但經(jīng)常被忽視，提示對睡眠質(zhì)量較差的UC 患者應(yīng)注意其是否患有RLS。

4 改善UC 患者睡眠質(zhì)量的干預(yù)方法

4.1 正念減壓療法

正念減壓療法（mindfulness based stress reduction，MBSR）是提高個體正念水平的有效手段，通過MBSR培養(yǎng)患者的正念思維，可調(diào)節(jié)患者不良情緒、提升正念水平、改善睡眠質(zhì)量，從而讓患者擁有良好的睡眠，具體方法包括正念呼吸、正念冥想、正念靜坐等一系列技術(shù)訓(xùn)練[36]，培養(yǎng)患者積極、正向的心理狀態(tài)，引導(dǎo)患者朝著積極、向上的方向努力[37]。杜志茜[38]給予UC 患者MBSR 干預(yù)6 周，結(jié)果顯示干預(yù)組患者PSQI 睡眠質(zhì)量評分優(yōu)于對照組，說明MBSR 對提高患者睡眠質(zhì)量有效。有學(xué)者應(yīng)用正念減壓聯(lián)合其他干預(yù)方法來改善患者的睡眠質(zhì)量。如對UC 患者實施正念減壓聯(lián)合飲食指導(dǎo)可緩解患者焦慮、抑郁情緒，提高其睡眠質(zhì)量，提高患者自我效能感[8]；MBSR聯(lián)合針刺療法可緩解UC 患者癥狀及提高睡眠質(zhì)量，與此同時還可提高患者生活質(zhì)量，且聯(lián)合干預(yù)效果優(yōu)于單純針刺治療[36]。

4.2 中醫(yī)藥安神助眠

中醫(yī)學(xué)對睡眠質(zhì)量差的認識最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》《靈樞·邪客》將失眠稱為“不得眠”“目不寐”“不得臥”，認為是邪氣克于臟腑，衛(wèi)氣行于陽而不入陰所得。在中醫(yī)里，睡眠質(zhì)量差常常是由于心神失養(yǎng)或心神不安所致，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥。主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。中醫(yī)藥安神助眠的方法包括內(nèi)服中藥及針刺、艾灸、按摩、穴位貼敷、耳穴壓丸和中藥足浴等外治療法[39]。對心包經(jīng)、足三里、合谷、心俞等穴位的按摩可起到健脾寧心、養(yǎng)血安神的作用，從而改善UC 患者睡眠質(zhì)量[40]。在使用益生菌治療的基礎(chǔ)上加用葛根芩連湯，治療總有效率高達95.14%，可有效改善患者的睡眠狀態(tài)[41-42]。雖然中醫(yī)有個性化辨證論治的獨特優(yōu)勢，再加上靈活多樣的治療手法，從調(diào)整人體氣血陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)的平衡來治療睡眠障礙，但目前對睡眠障礙的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)外治法治病機理方面的闡釋仍有不足，無法從治療原理上解釋，希望在未來可以明確中醫(yī)的病理、醫(yī)理，發(fā)揮其優(yōu)勢，服務(wù)于患者。

4.3 其他

提高UC 患者的睡眠質(zhì)量可以幫助患者改善其生活質(zhì)量、患病體驗，盡量給UC 患者創(chuàng)造一個舒適的睡前環(huán)境，包括睡前放松身心，可以嘗試播放助眠的音樂，保持適宜的室內(nèi)溫度與濕度，讓家屬陪伴在側(cè)，也可讓患者帶來平時熟悉的家居用品，盡量增加患者的熟悉感、信賴感。護理工作中對UC 患者應(yīng)盡量提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境，減少外界的物理刺激，使患者穩(wěn)定心境，平靜入睡，必要時遵醫(yī)囑使用助眠藥物。

5 小結(jié)

綜上，UC 患者疾病活動度及炎癥病程、心理因素、夢境焦慮、疲乏及不寧腿綜合征等都會影響患者睡眠質(zhì)量，患者的睡眠質(zhì)量又會反作用于UC 患者，形成惡性循環(huán)。因此，正確評價患者睡眠質(zhì)量，采取相關(guān)干預(yù)措施改善UC 患者睡眠質(zhì)量尤為重要。睡眠作為影響免疫和炎癥反應(yīng)以及生活質(zhì)量的潛在因素，提示醫(yī)護人員在治療UC 患者時應(yīng)考慮睡眠質(zhì)量[43]。目前對UC 患者睡眠質(zhì)量的研究仍然以單一睡眠質(zhì)量監(jiān)測為主，缺乏主觀及客觀結(jié)合的睡眠質(zhì)量監(jiān)測手段；缺乏大樣本UC 患者睡眠質(zhì)量監(jiān)測評價；對于改善UC 患者睡眠質(zhì)量的方法還有待進一步規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)化。未來可進一步擴大樣本量，采用主觀加客觀睡眠質(zhì)量監(jiān)測UC 患者睡眠狀況，對改善UC 患者睡眠質(zhì)量的方法進行整合，進一步規(guī)范干預(yù)方法。