張慧 張莉斌

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

尪痹是痹癥的一種，是指風(fēng)寒濕邪客于關(guān)節(jié)，氣血痹阻所導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)疾病。臨床表現(xiàn)主要是以小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵為主，在中老年人群中較為常見[1]。尪痹一般起病緩慢，但是易反復(fù)遷延不愈，起初以小關(guān)節(jié)對稱性疼痛腫脹為主要表現(xiàn)。隨病情進(jìn)展會導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈的關(guān)節(jié)疼痛和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙。不僅會長期影響患者的身體健康，還會降低患者的生活質(zhì)量，給患者帶來極大的痛苦。中醫(yī)理論指導(dǎo)下的中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)可以延緩病情的發(fā)展，減輕患者的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量[2]。我科于2023年3月收治1 例氣血兩虛型尪痹患者。在尪痹中醫(yī)護(hù)理方案的指導(dǎo)下，通過辨證應(yīng)用中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，患者關(guān)節(jié)疼痛緩解，失眠及焦慮癥狀改善，效果良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者女，48 歲。主因“多關(guān)節(jié)疼痛3年余、加重伴乏力1 周”于2023年3月13日入院。西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷為尪痹?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛，以雙手指關(guān)節(jié)、雙側(cè)腕關(guān)節(jié)為主，診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但未系統(tǒng)診療。近1周患者無明顯誘因自覺多關(guān)節(jié)腫痛加重，活動受限，行走困難，周身乏力，否認(rèn)其他疾病史及過敏史。考慮類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎加重。入院查體：患者周身乏力，多關(guān)節(jié)腫痛，以雙手近端指關(guān)節(jié)、雙側(cè)腕、肩關(guān)節(jié)為主，肩關(guān)節(jié)尤甚，伴晨僵約2 小時(shí)，活動受限，頸椎酸痛不適，時(shí)有心慌，自覺四肢末端發(fā)涼，時(shí)有頭暈頭痛，納少，泛酸，小便頻數(shù)，大便正常（每日1 次）。入院后?？茩z查：雙手第1～5 近端指關(guān)節(jié)、雙側(cè)腕、肩關(guān)節(jié)腫脹Ⅱ度，壓痛2 級。入院后常規(guī)給予靜脈點(diǎn)滴骨瓜提取液，肌內(nèi)注射氯諾昔康，口服來氟米特片以抗炎止痛，調(diào)節(jié)免疫。經(jīng)中醫(yī)四診合參進(jìn)行辨病辨證，發(fā)現(xiàn)患者先天稟賦不足，腎氣虛弱，感受外邪，損傷脾胃，出現(xiàn)氣血化生不足，氣血虧虛則不能榮養(yǎng)筋脈關(guān)節(jié)，不榮則痛，為氣血兩虛證之尪痹。病位在腎、脾、胃。中醫(yī)治療則以補(bǔ)益氣血、祛寒宣痹通絡(luò)為主。故自入院次日起，在尪痹中醫(yī)理方案指導(dǎo)下，辨證應(yīng)用平衡火罐療法及循經(jīng)灸療法2 項(xiàng)中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)。平衡火罐療法于入院第2～6日每日治療1 次，入院第7日開始隔日1 次；循經(jīng)灸療法于入院第2～9日每日治療1 次，入院第10日開始隔日1 次?；颊吖沧≡?5日，經(jīng)系統(tǒng)治療并應(yīng)用中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)及辨證施護(hù)后，患者肩關(guān)節(jié)疼痛及屈伸不利癥狀完全消失，神疲乏力、倦怠癥狀基本消失，焦慮、失眠得到緩解。疼痛視覺模擬評分（VAS）從入院時(shí)的6 分降至出院時(shí)的2 分。肩關(guān)節(jié)活動度評分（ROM）自入院時(shí)6 分升至22 分。治療過程中每天對患者出現(xiàn)的問題和變化進(jìn)行細(xì)致研究和探討，辨證選取經(jīng)絡(luò)穴位，療效甚好。

2 評估

2.1 一般情況評估

患者入院時(shí)生命體征正常；VAS 評分6 分，為中度疼痛，已影響患者工作；ROM 評分6 分，肩關(guān)節(jié)活動中度受限，影響日常生活。

2.2 中醫(yī)護(hù)理評估

患者神色倦怠，面色少華，皮膚蒼白，貧血貌，活動受限；舌體胖大伴有齒痕，舌色淡，苔白膩；說話聲音低微；畏寒肢冷，時(shí)有自汗、頭暈，納食少，大便干，小便頻數(shù)，夜寐欠安，入睡困難、睡后易醒；脈弦緩，細(xì)弱。

2.3 中醫(yī)辨病辨證

患者畏寒肢冷，四肢不溫，舌淡胖，少苔，屬陽虛證；面色少華，神疲倦怠，少氣懶言，偶有自汗，時(shí)有頭暈，脈弦緩，細(xì)弱，屬氣血虛證；病變部位在關(guān)節(jié)，血凝痹阻經(jīng)絡(luò)，病邪深入骨骱，膠著不去，腐蝕筋骨氣血，致關(guān)節(jié)腫痛僵硬，屬里證；素體陽虛，衛(wèi)氣不固，風(fēng)寒濕邪入侵，阻滯經(jīng)絡(luò)，凝滯關(guān)節(jié)，屬寒癥?；颊呦忍旆A賦不足，腎氣虛弱，感受外邪，損傷脾胃，出現(xiàn)氣血化生不足，氣血虧虛則不能榮養(yǎng)筋脈關(guān)節(jié)。不榮則痛，為氣血兩虛證之尪痹，病位在腎、脾、胃。中醫(yī)治療則以補(bǔ)益氣血、祛寒宣痹通絡(luò)為主。

3 辨證施護(hù)

3.1 平衡火罐療法應(yīng)用與護(hù)理

平衡火罐是在傳統(tǒng)罐法的基礎(chǔ)上配合熱療、推拿等物理刺激達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、去邪外達(dá)的療效，從而激發(fā)人體陽氣，調(diào)和臟腑，平衡陰陽。對于頸肩腰腿痛、慢性疲勞綜合征等有較好療效[3]?；颊呶泛洌衿＞氲?，少氣懶言，為固攝失職，清陽不升。選取大椎穴、大杼穴、膏肓穴、神堂穴及后背膀胱經(jīng)等有益氣壯陽、扶陽固脫、理氣安神及強(qiáng)健筋骨等作用的穴位及經(jīng)絡(luò)行平衡火罐治療。后背膀胱經(jīng)起于目內(nèi)眥，下行項(xiàng)后，一支挾背抵腰下行經(jīng)股入腘窩。一支循背下行，至腘窩后又下行，至外踝折向前，至足小趾。經(jīng)氣不利，則項(xiàng)背、腰、臀部及下肢后側(cè)疼痛，足小趾麻木。膀胱氣化失司，則少腹脹滿，小便不利。選取后背膀胱經(jīng)行平衡火罐治療有利于全身經(jīng)絡(luò)疏通，促進(jìn)機(jī)體微循環(huán)，緩解疼痛，保持身體健康；大椎穴屬督脈，總督一身之陽，可恢復(fù)體力；大杼穴可使頸肩部經(jīng)脈氣血流通；神堂穴可寬胸理氣、寧心安神；膏肓穴可以治療肩膀肌肉僵硬、酸痛，有扶陽固衛(wèi)、濟(jì)陰安營、調(diào)和全身氣血的作用，從而使身體恢復(fù)強(qiáng)壯。選取以上穴位及經(jīng)絡(luò)可以激發(fā)體內(nèi)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)和改善機(jī)體疲勞。自患者入院次日開始，每次先予以膀胱經(jīng)閃罐5 個(gè)循環(huán)，以背部微熱，罐體熱為度，再予以膀胱經(jīng)揉罐至罐體微溫停止，最后予以大椎、大杼、膏肓、神堂及后背膀胱經(jīng)留罐10 分鐘。治療過程中及時(shí)詢問患者感覺，觀察拔罐處皮膚情況，拔罐動作穩(wěn)、準(zhǔn)、快，避免火灼損傷皮膚。經(jīng)5 次治療后患者乏力懶言、氣機(jī)不暢等癥狀基本消失，自入院第7日開始隔日進(jìn)行平衡火罐治療1 次，直至出院。

3.2 循經(jīng)灸療法應(yīng)用與護(hù)理

循經(jīng)灸是用艾條點(diǎn)燃后，順著人體經(jīng)脈方向循環(huán)往返勻速移動的施灸方法。以患者感覺施灸路線溫?zé)岢奔t為宜，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，可以起到調(diào)整機(jī)體陰陽氣血、溫經(jīng)散寒、消瘀散結(jié)、扶陽固脫的功效。患者肩關(guān)節(jié)疼痛較劇，活動受限，手指關(guān)節(jié)疼痛是為寒邪客于關(guān)節(jié)，故選取手陽明大腸經(jīng)，自肩井穴至商陽穴循經(jīng)灸5 分鐘；大腸經(jīng)屬陽明經(jīng)，可以幫助人體增強(qiáng)陽氣，此經(jīng)腧穴有治療肩部不適或疼痛等作用，對大腸經(jīng)行循經(jīng)灸，可以舒活手臂氣血，緩解肩臂酸脹疼痛。循經(jīng)灸后對肩髎穴、肩髃穴、曲池穴、合谷穴行溫和灸各5 分鐘，肩髎穴、肩髃穴等行雀啄灸及回旋灸各5 分鐘，以局部紅暈為度，以改善肩關(guān)節(jié)活動不利，緩解疼痛。肩髎穴可祛濕通絡(luò)，治療臂痛、肩重不能舉、肩周炎等；肩髃穴可舒經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)；曲池穴位于肘部，具有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血、祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、止痹痛之功效。不同的灸療手法和施灸特點(diǎn)，可產(chǎn)生不同程度的溫?zé)岽碳?。溫和灸產(chǎn)生溫和的熱感，可保持較長的灸療時(shí)間，可產(chǎn)生艾灸的溫補(bǔ)效應(yīng)；雀啄灸法速起速落，灼熱感較強(qiáng)，溫?zé)崃鲗?dǎo)快、滲透性強(qiáng)，對于痛證有較好效果；回旋灸法灸療面積較大，通過激發(fā)表皮經(jīng)氣，能溫經(jīng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)氣血的閉塞，使經(jīng)氣通暢、衛(wèi)外有權(quán)，從而使風(fēng)寒濕邪無所依附，故痹痛自解[4]。患者入院第2～7日，每日治療1 次，經(jīng)3日治療后肩關(guān)節(jié)活動不利情況基本消失，手指關(guān)節(jié)晨僵較前緩解。入院第8日患者出現(xiàn)自汗，但汗出后未訴乏力，舌質(zhì)稍紅，經(jīng)中醫(yī)四診合參辨為實(shí)熱證。灸能散寒又能清熱，有雙向調(diào)節(jié)作用，涌泉穴為腎經(jīng)井穴，有滋陰潛陽功效，故予以涌泉穴溫和灸15 分鐘以引火歸元，2日后患者自汗癥狀消失，又予以腎腧穴溫和灸10 分鐘，固護(hù)腎氣。自入院第10日開始隔日進(jìn)行灸療治療1 次，直至出院。治療過程中注意灸療應(yīng)循經(jīng)進(jìn)行，灸火移動要緩、勻以保持恒溫，觀察患者反應(yīng)，防止?fàn)C傷。

3.3 生活起居護(hù)理

患者素體陽虛，衛(wèi)氣不固，風(fēng)寒濕邪入侵，注意防寒保暖，居室環(huán)境溫暖向陽、通風(fēng)干燥，多曬太陽；用溫水洗漱，夜間睡眠時(shí)注意對病變關(guān)節(jié)保暖，預(yù)防晨僵，晨起用溫水泡手足；避免小關(guān)節(jié)長時(shí)間負(fù)重，避免不良姿勢，保持關(guān)節(jié)功能位，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指關(guān)節(jié)操鍛煉，動作幅度不易過大，循序漸進(jìn)，量力而行。

3.4 飲食護(hù)理

飲食營養(yǎng)豐富，易消化，多吃蔬菜，忌生冷、肥甘厚膩食品?；颊呙嫔偃A，神疲倦怠，少氣懶言，屬氣血虛證，宜進(jìn)食補(bǔ)益氣血之食品，如大棗、薏苡仁、赤小豆、山藥、阿膠、龍眼肉等，予以食療方大棗山藥粥、烏雞湯。

3.5 情志護(hù)理

患者由于關(guān)節(jié)疼痛影響活動及擔(dān)心預(yù)后而導(dǎo)致焦慮、失眠，護(hù)士在護(hù)理患者過程中多疏導(dǎo)、支持和關(guān)心患者，在治療的同時(shí)主動與患者交流，鼓勵患者表達(dá)自身感受，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。應(yīng)用合適的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)幫助患者緩解病痛，增進(jìn)患者自我照顧的能力和信心。采用五行音樂療法改善患者情緒，為患者播放角調(diào)及徵調(diào)音樂，角音可通肝解怒、養(yǎng)陽保肝、補(bǔ)心利脾、肝氣調(diào)達(dá)。徵音能振奮心陽、宣發(fā)肺氣、調(diào)和氣血，以此減輕患者焦慮，安神定志。

4 體會

痹癥是由于風(fēng)、寒、濕等邪氣侵襲人體，致使氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻，引起肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的病證。黃帝內(nèi)經(jīng)《素問·痹論篇》記載“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹也”。應(yīng)以祛邪通絡(luò)止痛為護(hù)治原則，根據(jù)邪氣的偏盛，分別予以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱以及舒筋通絡(luò)等方法，治寒宜結(jié)合溫陽補(bǔ)火，即所謂“陽氣并則陰凝散”。伴有氣血兩虛者則當(dāng)配以養(yǎng)血活血、補(bǔ)益正氣護(hù)治之法，兼顧“補(bǔ)益氣血，宣痹通絡(luò)”[5]。

平衡火罐和循經(jīng)灸是臨床常用的中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)。平衡火罐是拔罐法的一種，是平衡針灸學(xué)的重要組成部分，以陰陽學(xué)說為基礎(chǔ)，以神經(jīng)傳導(dǎo)學(xué)說為途徑，以自身平衡為核心，運(yùn)用不同拔罐手法作用于人體的一種非藥物治療的自然平衡法[6]。平衡火罐法基于中醫(yī)整體觀念、經(jīng)脈臟腑相通的理論，使用平衡火罐的溫?zé)崮芰繉颊叩拇箬萄?、大椎穴及足太陽膀胱?jīng)等部位進(jìn)行適宜刺激，起到疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)陽氣，驅(qū)除體內(nèi)風(fēng)寒濕邪的作用。循經(jīng)灸是灸法的一種，利用艾灸溫?zé)岬奈锢泶碳ず桶~溫經(jīng)通絡(luò)的藥理作用，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，調(diào)整人體陰陽氣血，溫經(jīng)散寒，扶陽固脫，消瘀散結(jié)[7]。傳統(tǒng)艾條灸法包括溫和灸、回旋灸及雀啄灸，可以溫?zé)崾┚牟课坏臍庋?，激發(fā)施灸部位的經(jīng)氣活動，疏通經(jīng)絡(luò)。而循經(jīng)灸在治療前對于選擇的段落及穴位先進(jìn)行開穴，即簡單的推、拿、敲打、點(diǎn)按、揉等，可以喚醒穴位，讓經(jīng)絡(luò)更通暢，熱感傳遞會更快，比單穴灸法更有感覺，對疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)人體經(jīng)氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行效果更加明顯。

平衡火罐及循經(jīng)灸療法在操作過程中均需注意手法運(yùn)用及避免患者燙傷。該患者平衡火罐采用閃罐、留罐、揉罐等手法結(jié)合，閃罐時(shí)拔罐動作快而突然，有爆發(fā)力，于背部進(jìn)行閃罐按照對側(cè)上、對側(cè)下、中上、中下、近側(cè)上、近側(cè)下的順序進(jìn)行，揉罐時(shí)沿膀胱經(jīng)走向單向進(jìn)行，順經(jīng)絡(luò)為補(bǔ)法，患者為氣血虛證，宜用補(bǔ)法；留罐期間及時(shí)詢問患者感覺，觀察拔罐處皮膚情況，拔罐動作穩(wěn)、準(zhǔn)、快，避免火灼損傷皮膚[5]。循經(jīng)灸在治療過程中注意灸療循經(jīng)進(jìn)行，灸火移動宜緩、勻以保持恒溫，觀察患者反應(yīng)，防止?fàn)C傷?！鹅`樞經(jīng)·背腧》說：“以火補(bǔ)者，毋吹其火，須自滅也。”弱火弱刺激具有補(bǔ)的功效，能使陽氣深入，患者為氣血虛證，宜用補(bǔ)法，施灸時(shí)間不宜過長。

中醫(yī)講究整體觀念，人是一個(gè)有機(jī)整體，各系統(tǒng)之間相互聯(lián)系、相互依存、相互制約，形成了一個(gè)相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證施治，在為患者進(jìn)行護(hù)理的過程中，也應(yīng)將中醫(yī)整體觀念貫穿于整個(gè)過程中，做到辨證施護(hù)及辨癥施術(shù)。根據(jù)患者表現(xiàn)有針對性的選擇穴位，當(dāng)出現(xiàn)病情變化時(shí)能夠辨證取穴，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。各證候間常相互轉(zhuǎn)化，因此護(hù)理上運(yùn)用中醫(yī)辨證思維，及時(shí)調(diào)整護(hù)治方案，為患者選擇適宜的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，以提高治療效果，最大限度減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。