路明惠 柴倩文 岳晨琪 呂虹蕾 魏力

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院，天津 300308；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

我國首發(fā)腦卒中患者約有200 萬例，其中70%~80%的患者患病后喪失獨(dú)立生活能力。超過90%的腦卒中患者在醫(yī)院度過急性期后選擇出院回家或社區(qū)康復(fù)治療[1-2]。面對(duì)首次卒中發(fā)作的老年患者，照顧者的準(zhǔn)備不足容易引發(fā)照護(hù)措施不到位等問題，對(duì)患者的康復(fù)質(zhì)量和照顧者的身心健康產(chǎn)生負(fù)面影響[3]?！吨袊X卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021 版）》[4]及國外研究證據(jù)指出[5]，在患者出院前，醫(yī)護(hù)人員對(duì)照顧者的準(zhǔn)備情況進(jìn)行積極評(píng)估并提供相關(guān)支持，在減輕照顧者負(fù)擔(dān)的同時(shí)，能夠有效提高患者出院后的生活質(zhì)量，降低再入院率。照顧者準(zhǔn)備度是指照顧者在實(shí)施照護(hù)工作時(shí)所做的準(zhǔn)備，包括提供生活、心理服務(wù)和處理突發(fā)事件相關(guān)的準(zhǔn)備，以滿足被照顧者的生理和心理需要，也是評(píng)估照顧者準(zhǔn)備程度的有效指標(biāo)。本研究旨在調(diào)查首發(fā)腦卒中老年患者的家庭照顧者準(zhǔn)備度現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為制定個(gè)性化的健康宣教提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法，選取2020年7月至12月天津市4 所三級(jí)醫(yī)院的卒中中心首發(fā)腦卒中老年患者及主要照顧者作為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)生腦卒中（按照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診）；②年齡≥60 歲；③治療后病情穩(wěn)定?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重軀體疾病。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者住院期間每天照顧時(shí)間≥4 h，如有多名則由患者指定1 名家屬；②年齡≥18 歲；③具有良好的溝通能力；④自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)工或保姆；②不配合調(diào)查者。本研究通過天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：IRB2020-001-01）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究小組根據(jù)研究目的及文獻(xiàn)回顧自行設(shè)計(jì)。照顧者一般資料包括性別、年齡、文化程度、照顧者人數(shù)、照顧者經(jīng)驗(yàn)等；患者一般資料包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、疾病診斷、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。

1.2.2 照顧者準(zhǔn)備度量表

該量表于1990年由ARCHBOLD 等[6]編制，用于測(cè)量家庭照顧者準(zhǔn)備度情況。該量表共有8 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，0 表示“完全沒有準(zhǔn)備好”，4 表示“完全準(zhǔn)備好”。量表總分0～32 分，分值越高表示照顧者做好充分的照顧準(zhǔn)備。國內(nèi)學(xué)者劉延錦等[7]將其漢化，并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，Cronbach′s α系數(shù)為0.925，重測(cè)信度為0.807。

1.2.3 簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）

量表由FOLSTEIN 等[8]于1975年編制，適用于老年人的認(rèn)知評(píng)估。MMSE 量表包括定向（10 分）、記憶力（3 分）、回憶能力（3 分）、注意力和計(jì)算（5分）、語言能力（9 分）5 個(gè)維度，共10 個(gè)條目，MMSE總分30 分，得分越高說明認(rèn)知功能越好。該量表主要用于評(píng)價(jià)本研究中腦卒中患者的認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度。

1.2.4 Rankin 評(píng)分

本研究使用改良版的Rankin 評(píng)分，主要用于患者殘疾狀況的評(píng)定。Rankin 評(píng)分是一種按順序排列的等級(jí)量表，從0 分的沒有癥狀到5 分的重度殘疾[9]。該評(píng)分目前廣泛應(yīng)用于腦卒中患者殘疾程度的評(píng)估。

1.2.5 照顧者首發(fā)腦卒中相關(guān)知識(shí)水平量表

通過查閱指南及相關(guān)文獻(xiàn)[2，10-11]，咨詢神經(jīng)內(nèi)科專家后自制照顧者首發(fā)腦卒中相關(guān)知識(shí)水平量表，內(nèi)容包括首發(fā)腦卒中的識(shí)別、腦卒中的危險(xiǎn)因素、首發(fā)腦卒中的應(yīng)急處理措施3 個(gè)方面，共14 題。每題答錯(cuò)0 分，答對(duì)1 分，總分0~14 分。選取首發(fā)腦卒中老年患者照顧者30 名進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問卷進(jìn)行調(diào)適。最終問卷Cronbach′s α 系數(shù)為0.825。

1.2.6 醫(yī)療社會(huì)支持量表

該量表適用于測(cè)量慢性病患者的醫(yī)療社會(huì)支持水平，主要測(cè)量社會(huì)支持功能，簡單測(cè)量社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)[12]。醫(yī)療社會(huì)支持量表包括4 個(gè)維度，共20 個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，分值越高說明醫(yī)療社會(huì)支持水平越好。該量表中文版由國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用于腦卒中患者驗(yàn)證其信效度，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.937，重測(cè)信度為0.845，說明其在國內(nèi)腦卒中患者中具有良好的信效度[13]。

1.3 調(diào)查方法及質(zhì)量控制

研究開始前，團(tuán)隊(duì)成員通過小組會(huì)議，統(tǒng)一問卷指導(dǎo)語。在患者住院期間完成調(diào)查，發(fā)放問卷前向患者和照顧者解釋本次調(diào)查的目的和意義，取得知情同意后發(fā)放問卷，所有問卷均匿名填寫。問卷填寫完成后由研究人員當(dāng)場(chǎng)收回，并雙人對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，確保資料的準(zhǔn)確性。本研究共發(fā)放問卷173 份，有效問卷160 份，有效回收率為92.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及分析。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，定性資料采用率和百分比描述。單因素分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和ANOVA 分析，首發(fā)腦卒中患者照顧者準(zhǔn)備度得分和不同變量的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，使用多元線性回歸分析首發(fā)腦卒中老年患者家庭照顧者準(zhǔn)備度的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 首發(fā)腦卒中患者家庭照顧者準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

首發(fā)腦卒中患者家庭照顧者準(zhǔn)備度得分為（23.53±6.18）分。其中，整體照顧準(zhǔn)備度得分較低，生理需求準(zhǔn)備度的得分較高。見表1。

表1 首發(fā)腦卒中老年患者家庭照顧者準(zhǔn)備度得分情況（n=160）

2.2 不同特征首發(fā)腦卒中患者家庭照顧者準(zhǔn)備度得分情況

不同照顧者年齡、文化程度、家庭月收入、職業(yè)狀態(tài)、是否與患者同住、是否有照顧經(jīng)驗(yàn)，照顧者人數(shù)和患者性別、疾病診斷、患者Rankin 等級(jí)的照顧者準(zhǔn)備度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同特征首發(fā)腦卒中患者家庭照顧者準(zhǔn)備度得分結(jié)果比較（n=160）

2.3 不同特征首發(fā)腦卒中患者家庭照顧者準(zhǔn)備度得分與不同變量的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，首發(fā)腦卒中患者家庭照顧者準(zhǔn)備度與腦卒中患者的MMSE 不存在相關(guān)性（r=-0.048，P=0.546），與照顧者腦卒中相關(guān)知識(shí)水平（r=0.309，P＜0.001）、醫(yī)療社會(huì)支持水平呈正相關(guān)（r=0.248，P=0.002）。

2.4 首發(fā)腦卒中家庭照顧者準(zhǔn)備度的影響因素分析

以首發(fā)腦卒中患者家庭照顧者準(zhǔn)備度得分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，自變量賦值見表3，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，照顧者有無照顧經(jīng)驗(yàn)、照顧者的人數(shù)、患者的Rankin 等級(jí)、照顧者腦卒中相關(guān)知識(shí)水平、醫(yī)療社會(huì)支持水平5 個(gè)因素進(jìn)入多元回歸方程。見表4。

表3 自變量賦值方法

表4 首發(fā)腦卒中患者家庭照顧者準(zhǔn)備度的多元回歸分析

3 討論

3.1 首發(fā)腦卒中老年患者家庭照顧者準(zhǔn)備度處于中等水平

本研究中首發(fā)腦卒中老年患者家庭照顧者準(zhǔn)備度得分為（23.53±6.18）分，達(dá)到了滿分的70%左右，處于中等偏上水平[14]，與SHYU 等[15]的研究結(jié)果接近?？赡茉?yàn)槿藗儗?duì)于健康知識(shí)的掌握渠道增多，網(wǎng)絡(luò)科普公眾號(hào)及社交媒體會(huì)對(duì)老年人常見的慢性疾病進(jìn)行科普宣傳，公眾的健康素養(yǎng)有所提升，能夠積極應(yīng)對(duì)疾病所帶來的影響?；颊呷朐阂院螅t(yī)務(wù)人員第一時(shí)間給予患者及家屬相應(yīng)的疾病健康指導(dǎo)，幫助患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，從而提高首發(fā)腦卒中家庭照顧者準(zhǔn)備度水平。從表1 各條目得分中可以看出，得分最高的3 個(gè)條目分別為：照顧者生理需求準(zhǔn)備度、情感支持準(zhǔn)備度、應(yīng)對(duì)并處理患者發(fā)生的緊急情況。而在整體照顧者準(zhǔn)備度和從醫(yī)療系統(tǒng)獲取幫助和信息資源這2 個(gè)條目得分較低。這可能是由于首發(fā)腦卒中老年患者家屬首次承擔(dān)照顧角色，缺乏照顧經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)療系統(tǒng)獲取幫助和信息資源的意識(shí)相對(duì)較低，這與劉佳等[14]的研究結(jié)果相一致。因此，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)對(duì)照顧者準(zhǔn)備度進(jìn)行評(píng)價(jià)，關(guān)注患者和照顧者的實(shí)際需求，根據(jù)照顧者準(zhǔn)備度水平給予個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)。

3.2 首發(fā)腦卒中老年患者家庭照顧者的照顧準(zhǔn)備度影響因素分析

3.2.1 照顧者人數(shù)多、有照顧經(jīng)驗(yàn)的照顧者準(zhǔn)備度得分相對(duì)較高

研究結(jié)果顯示，參與照顧的人數(shù)越多、有照顧經(jīng)驗(yàn)的照顧者準(zhǔn)備度水平越高。這與陳雪麗等[16]和LUTZ 等[17]的研究結(jié)果一致。腦卒中發(fā)病急，一旦發(fā)病，有可能會(huì)因疾病導(dǎo)致不同程度的功能障礙，若患者預(yù)后不良，照顧者負(fù)擔(dān)更重，需要共同照顧者分擔(dān)照護(hù)工作。卒中患者照顧者需要更多照顧支持，應(yīng)給予照顧者更多的家庭及社會(huì)支持，幫助其掌握照顧知識(shí)和技巧，并鼓勵(lì)其積極地尋求家人、朋友、社會(huì)團(tuán)體及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員等的幫助，在照顧患者之余，協(xié)調(diào)照顧工作和個(gè)人生活[18]。照顧者既往的照護(hù)經(jīng)歷也是照顧者準(zhǔn)備度的影響因素。如果照顧者具有疾病相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備，當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)病情變化時(shí)，他們具備一定的心理適應(yīng)能力和應(yīng)對(duì)能力，能夠及時(shí)地為患者提供幫助，照顧準(zhǔn)備度也會(huì)更好[19]。因此護(hù)理人員在面對(duì)首發(fā)腦卒中老年患者的照顧者時(shí)，應(yīng)重視照顧準(zhǔn)備度的評(píng)估。對(duì)于照護(hù)人數(shù)少、照護(hù)經(jīng)驗(yàn)不足的患者，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其疾病相關(guān)知識(shí)的宣教和信息的支持，更好地提高首發(fā)腦卒中老年患者家庭照顧者對(duì)于疾病的實(shí)踐能力和心理準(zhǔn)備度。

3.2.2 Rankin 評(píng)分

首發(fā)腦卒中患者的殘疾程度是家庭照顧者準(zhǔn)備度的影響因素，殘疾程度越嚴(yán)重，其家庭照顧者準(zhǔn)備度水平越低。其原因可能是腦卒中主要導(dǎo)致患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷，而照顧者對(duì)于疾病的嚴(yán)重程度不夠重視，沒有掌握正確的康復(fù)鍛煉的方法，無法幫助首發(fā)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致家庭照顧者準(zhǔn)備度水平下降。覃華等[20]通過研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者居家分階段康復(fù)功能鍛煉能夠提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力。一項(xiàng)國外研究[21]發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者良好的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)可以提高社會(huì)參與水平。提示護(hù)理人員應(yīng)該強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持健康行為和康復(fù)鍛煉的重要性，對(duì)照顧者進(jìn)行康復(fù)知識(shí)宣教，幫助患者及照顧者抓住早期康復(fù)鍛煉的時(shí)機(jī)，建立康復(fù)指導(dǎo)方案，促進(jìn)患者預(yù)后。有研究顯示，腦卒中患者在經(jīng)過了一段時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練以后，Rankin 評(píng)分能得到一定程度的改善[22]。因此，作為照顧者，應(yīng)循序漸進(jìn)地幫助首發(fā)腦卒中老年患者進(jìn)行功能鍛煉，從而促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

3.2.3 照顧者腦卒中相關(guān)知識(shí)水平

本研究結(jié)果顯示，照顧者準(zhǔn)備度與照顧者腦卒中相關(guān)知識(shí)水平呈正相關(guān)，并且也是影響照顧者準(zhǔn)備度的重要影響因素之一，這與劉娟娟等[18]的研究結(jié)果一致。照顧者的腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)水平越高，他們對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后等知識(shí)有較清晰的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[23]。當(dāng)患者初次確診腦卒中時(shí)，患者本身會(huì)有不良情緒，對(duì)所患疾病存有不確定感，患者及家屬更多關(guān)注生理情況是否好轉(zhuǎn)，而對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的掌握相對(duì)薄弱，這可能與腦卒中健康教育體系不完善，缺乏行之有效的方法有關(guān)[24]。因此，醫(yī)護(hù)人員要在患者入院后及時(shí)評(píng)估照顧者對(duì)疾病的掌握程度，為照顧者搭建多元化的學(xué)習(xí)平臺(tái)，提高照顧者疾病相關(guān)知識(shí)水平，促進(jìn)患者的康復(fù)及預(yù)后。

3.2.4 醫(yī)療社會(huì)支持水平

本研究結(jié)果顯示，首發(fā)腦卒中患者醫(yī)療社會(huì)支持水平與照顧者準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，也是影響照顧者準(zhǔn)備度的因素之一。有研究顯示，醫(yī)療社會(huì)支持水平越高，則腦卒中患者的自我感受負(fù)擔(dān)就越低，也越不輕易產(chǎn)生負(fù)性情緒[25]。國內(nèi)學(xué)者[26]在對(duì)腦卒中患者的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者具備較高的社會(huì)支持及良好的社會(huì)關(guān)系時(shí)，不容易產(chǎn)生抑郁。良好的醫(yī)療社會(huì)支持會(huì)促進(jìn)首發(fā)腦卒中患者對(duì)疾病康復(fù)預(yù)后有積極的態(tài)度[27]。因此，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理患者的過程中，要告知照顧者陪伴的重要性，并且?guī)椭颊吒纳撇涣记榫w，使其主動(dòng)接受藥物治療，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，為照顧者及患者提供疾病相關(guān)健康宣教，提高患者的醫(yī)療社會(huì)支持水平。

4 小結(jié)

首發(fā)缺血性腦卒中患者照顧者有無照顧經(jīng)驗(yàn)、照顧者人數(shù)、患者的Rankin 等級(jí)、照顧者腦卒中相關(guān)知識(shí)水平及醫(yī)療社會(huì)支持水平是影響照顧者準(zhǔn)備度的主要因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在住院期間給予照顧者充分的支持和關(guān)注，利用互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)教授照顧者疾病相關(guān)知識(shí)及照護(hù)技能，提升照顧者腦卒中相關(guān)知識(shí)水平，幫助照顧者在患者出院后也能給予患者高質(zhì)量的疾病照護(hù)；同時(shí)給予照顧者心理社會(huì)支持，組建照顧者同伴支持互助小組，鼓勵(lì)大家及時(shí)傾訴內(nèi)心顧慮，充分利用患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，有效面對(duì)疾病所帶來的困境。本研究也存在不足之處，首先，本研究選擇本地區(qū)的醫(yī)院，結(jié)果有一定的偏倚；其次，本研究未對(duì)家庭照顧者準(zhǔn)備度的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行深入探討。因此，未來將進(jìn)行縱向及多中心的調(diào)查研究，對(duì)首發(fā)腦卒中老年患者家庭照顧者準(zhǔn)備度的變化趨勢(shì)進(jìn)行追蹤隨訪，從而制定更加精準(zhǔn)的個(gè)體化的指導(dǎo)方案。