焦娜娜 任海玲

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國家惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津 300060）

2020年全球癌癥登記數(shù)據(jù)顯示[1]，乳腺癌居全球癌癥發(fā)病率第1 位，新發(fā)病例約達(dá)230 萬例，占全球新發(fā)癌癥病例的11.7%。隨著創(chuàng)新診療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌患者的健康狀況有所改善。然而，治療相關(guān)費用卻在逐漸增長[2]。文獻(xiàn)報道，我國2014年乳腺癌患者的平均醫(yī)療費用為7 527 美元，是居民平均可支配收入（3 284 美元）的2 倍多[3]，乳腺癌患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益增加。經(jīng)濟(jì)毒性（Financial Toxicity，F(xiàn)T）是用來描述由于癌癥治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給患者帶來的痛苦或困難[4-5]。FT 會導(dǎo)致患者延誤治療、放棄治療，降低患者治療依從性[6]，對患者的生存結(jié)局產(chǎn)生不利影響。近年來，F(xiàn)T 與生存質(zhì)量的關(guān)系逐漸被重視[7]。本研究旨在探討乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)毒性現(xiàn)狀，并分析其對生存質(zhì)量的影響，為實施針對性護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣方法，選取2020年11月至2021年3月在天津市某三級甲等醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科就診的乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②病理診斷為乳腺癌，分期為0～Ⅳ期；③知曉病情；④有基本的文字閱讀和語言溝通能力；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①首次住院患者；②有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和精神障礙者；③醫(yī)生評估預(yù)期壽命<6 個月且不再進(jìn)行下次治療者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

①一般資料調(diào)查表：通過文獻(xiàn)回顧，根據(jù)研究目的和內(nèi)容自行設(shè)計，包括年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、家庭月收入等一般人口學(xué)資料和腫瘤分期、手術(shù)方式、是否轉(zhuǎn)移、有無合并癥、是否化學(xué)治療、是否放射治療、是否內(nèi)分泌治療、是否靶向治療等疾病相關(guān)資料。

②患者報告結(jié)局的經(jīng)濟(jì)毒性綜合評分量表（Comprehensive Score for Financial Toxicity based on the Patient-Report Outcome Measures，COST-PROM）：由DE SOUZA 等[8]編制，于慧會等[9]漢化。用于評估癌癥患者在過去7 天內(nèi)財務(wù)壓力和工作相關(guān)的客觀和主觀問題的感知狀況。該量表包括經(jīng)濟(jì)支出情況、經(jīng)濟(jì)資源、心理社會反應(yīng)3 個維度，11 個條目。采用Likert 5 級評分法（0 分=完全沒有，4 分=非常多），總分0～44 分，得分越低表示個體經(jīng)濟(jì)毒性越嚴(yán)重。得分<26 分定義為存在經(jīng)濟(jì)毒性。中文版量表的Cronbach′s α 系數(shù)是0.889，信效度良好。

③乳腺癌患者生存質(zhì)量測定量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B 4.0版）：該量表由CELLA 等[10]研制，萬崇華等[11]漢化。該量表共36 個條目，5 個維度。包括生理狀況（7 個條目）、社會/家庭狀況（7 個條目）、情感狀況（6 個條目）、功能狀況（7 個條目）和附加關(guān)注情況（9 個條目）。采用Likert 5 級評分（正向條目按0 分=一點也不，4 分=非常；逆向條目反向計分），總分0～144 分，量表得分越高，表示患者的生存質(zhì)量越好。中文版量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.91，信效度良好。

1.2.2 資料收集方法

采用問卷調(diào)查法進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語告知調(diào)查對象研究的目的及問卷的填寫方法，征得患者同意后，發(fā)放問卷。問卷由患者本人完成，填寫不便者由研究者逐條朗讀條目并根據(jù)患者意向進(jìn)行記錄。問卷填寫完成后，研究者當(dāng)場回收問卷，及時檢查有無錯填漏填項或矛盾答案。調(diào)查期間，嚴(yán)格遵守自助原則、保密原則和知情同意原則。本研究共發(fā)放225 份問卷，剔除不合格問卷15 份，收回有效問卷210 份，問卷有效率為93.3%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示。正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行獨立樣本t 檢驗和方差分析；非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。采用Spearman 秩相關(guān)分析經(jīng)濟(jì)毒性與生存質(zhì)量的相關(guān)關(guān)系，采用多元線性回歸分析生存質(zhì)量的影響因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)毒性得分情況

210 例乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)毒性得分為18.00（12.00，23.00）分，各維度得分為：經(jīng)濟(jì)支出2.00（1.00，3.00）分，經(jīng)濟(jì)資源2.00（0.00，3.00）分，心理社會反應(yīng)14.00（8.00，20.00）分。共有138 例乳腺癌患者存在經(jīng)濟(jì)毒性，經(jīng)濟(jì)毒性發(fā)生率為65.7%。

2.2 乳腺癌患者生存質(zhì)量得分情況

乳腺癌患者生存質(zhì)量總分為（77.99±22.65）分，條目均分為（2.17±0.63）分，處于中等水平。維度條目中情感狀況得分最高，功能狀況維度得分最低。見表1。

表1 乳腺癌患者生存質(zhì)量得分情況（n=210）

2.3 不同特征乳腺癌患者生存質(zhì)量得分比較

本研究結(jié)果顯示，不同文化程度、婚姻狀況、工作狀況、家庭月收入、醫(yī)療費用支付方式、手術(shù)方式、是否轉(zhuǎn)移、是否化學(xué)治療、是否放射治療、是否內(nèi)分泌治療及是否靶向治療的乳腺癌患者生存質(zhì)量得分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同特征乳腺癌患者生存質(zhì)量得分比較（n=210）

2.4 乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)毒性與生存質(zhì)量的相關(guān)性分析

Spearman 秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)毒性總分與生存質(zhì)量總分及各維度得分呈正相關(guān)（P<0.01）；經(jīng)濟(jì)支出得分與生存質(zhì)量總分及各維度呈負(fù)相關(guān)（P<0.01）。見表3。

表3 乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)毒性與生存質(zhì)量的相關(guān)性分析（n=210）

2.5 乳腺癌患者生存質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析

以乳腺癌患者生存質(zhì)量總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（文化程度、婚姻狀況、工作狀況、家庭月收入、醫(yī)療費用支付方式、手術(shù)方式、是否轉(zhuǎn)移、是否化學(xué)治療、是否放射治療、是否內(nèi)分泌治療、是否靶向治療）和Spearman 秩相關(guān)分析中有相關(guān)性的變量（經(jīng)濟(jì)毒性）為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值見表4?；貧w分析結(jié)果顯示，是否化學(xué)治療及經(jīng)濟(jì)毒性得分是乳腺癌患者生存質(zhì)量的影響因素。見表5。

表4 自變量賦值表

表5 乳腺癌患者生存質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)毒性現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者的FT 得分為18.00分，低于美國接受手術(shù)的和轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的FT得分（22.00 和33.00）[12-13]，表明我國乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)毒性水平高于美國。本研究中65.7%乳腺癌患者存在經(jīng)濟(jì)毒性，高于美國學(xué)者OFFODILE 等[12]的研究。該調(diào)查顯示，51%的乳腺癌患者存在經(jīng)濟(jì)毒性，提示經(jīng)濟(jì)毒性在我國乳腺癌患者中更普遍存在。這可能與我國基本醫(yī)療保險納入抗癌藥物種類有限，導(dǎo)致患者產(chǎn)生自付費用較高有關(guān)。研究顯示，我國乳腺癌患者自付醫(yī)療費用在3 000 美元以上[3]，高于美國的1 700 美元[14]。其次，收入減少也是經(jīng)濟(jì)毒性發(fā)生的關(guān)鍵要素之一。有研究發(fā)現(xiàn)，我國約60%的乳腺癌患者在診斷1～3年后才重返工作崗位，而美國的乳腺癌患者在診斷后3 個月內(nèi)重返工作率高達(dá)93%。因此，我國乳腺癌患者較美國的患者更容易受到FT的影響。國外一項關(guān)于癌癥患者的FT 研究中，其FT得分為20.8 分[15]，表明與其他癌癥患者相比乳腺癌患者的FT 水平更高。分析原因可能為乳腺癌患者不僅需要手術(shù)、化療及靶向治療等治療方式，還需要5～10年的內(nèi)分泌治療。治療費用的累積以及治療的長期性使得乳腺癌患者的經(jīng)濟(jì)毒性水平更高且持續(xù)存在。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)毒性的評估，鼓勵患者參與自身相關(guān)醫(yī)療活動與治療決策，了解患者可以利用的經(jīng)濟(jì)資源，引出患者財務(wù)困難問題，制定出適合患者的治療和護(hù)理方法，進(jìn)而緩解因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而造成的心理上的壓力和焦慮。

3.2 乳腺癌患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者生存質(zhì)量總分為（77.99±22.65）分，條目均分為（2.17±0.63）分，處于中等水平，略低于錢夢華等[16]對社區(qū)乳腺癌患者的調(diào)查結(jié)果。分析原因可能為本研究納入的患者為住院乳腺癌患者，其正處于接受治療時期，多周期、多維度的治療方式帶來的不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的生理和心理癥狀[17]。本研究中情感狀況維度得分最高，但仍有提升空間。情感狀況反映了患者對待疾病和治療的態(tài)度[18]，研究結(jié)果說明大部分乳腺癌患者在住院期間能夠正確認(rèn)識疾病，積極接受治療。既往研究[19]顯示，乳腺癌患者的疾病認(rèn)知情況總體上較為積極，分析原因可能是生存期的延長提高了乳腺癌患者感知獲益水平，使其疾病接受度和治療依從性提高。在5 個維度中，功能狀況維度得分最低，可能與疾病診療過程中產(chǎn)生的創(chuàng)傷導(dǎo)致患者軀體能力下降，引起機體功能不適有關(guān)。提示護(hù)理工作者應(yīng)重視患者治療期間的功能狀況，幫助患者促進(jìn)軀體功能恢復(fù)，提高其生存質(zhì)量。

3.3 乳腺癌患者生存質(zhì)量的影響因素分析

3.3.1 化學(xué)治療

本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌化療患者的生存質(zhì)量較低。乳腺癌患者在疾病發(fā)展和診療過程中伴有不同程度的軀體和心理癥狀[20]，并以癥狀群的形式發(fā)生、發(fā)展。在多種類的治療方式中，化療相關(guān)癥狀群尤為嚴(yán)重[21-22]。研究[23]顯示，患者在接受第2 次化療后，脫發(fā)癥狀發(fā)生率高達(dá)97.7%，其次是疲乏和食欲下降。癥狀群協(xié)同作用，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此，護(hù)理工作者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對化療相關(guān)癥狀群進(jìn)行針對性管理，以改善乳腺癌患者的生存質(zhì)量。

3.3.2 經(jīng)濟(jì)毒性

Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)毒性總分與生存質(zhì)量總分呈正相關(guān)。即經(jīng)濟(jì)毒性水平得分越低，患者的生存質(zhì)量越差，嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)毒性與低水平的生活質(zhì)量相關(guān)。多元線性回歸分析顯示，經(jīng)濟(jì)毒性是乳腺癌患者生存質(zhì)量的主要影響因素（t=5.249，P<0.001），與FENN 等[24]的研究發(fā)現(xiàn)一致。分析原因可能為，乳腺癌治療有著多周期、多維度的特征，治療費用的周期性累積以及個人物質(zhì)生產(chǎn)力降低導(dǎo)致FT 發(fā)生。研究顯示，與報告無FT 的患者相比，有FT的患者更易出現(xiàn)焦慮、抑郁、壓力等負(fù)性情緒[25-28]，患者的心理健康受到嚴(yán)重的影響。此外，為了減輕FT，患者及家庭被迫減少日常生活支出，嚴(yán)重者會延遲、減少甚至放棄治療以降低醫(yī)療經(jīng)濟(jì)支出，這不僅影響患者的生活水平，還嚴(yán)重影響患者的疾病預(yù)后，甚至增加了患者死亡的風(fēng)險[26，29]，患者的生存質(zhì)量嚴(yán)重受損。

4 小結(jié)

本研究顯示，乳腺癌患者普遍存在經(jīng)濟(jì)毒性，是否化學(xué)治療、經(jīng)濟(jì)毒性可以顯著預(yù)測其生存質(zhì)量。由于經(jīng)濟(jì)毒性具有主觀性的特征，對其預(yù)測存在難度和挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在早期評估和識別乳腺癌患者的經(jīng)濟(jì)毒性，制定高性價比的治療方案，降低其經(jīng)濟(jì)毒性水平。同時采取針對性措施，減輕化療相關(guān)不良反應(yīng)，提高治療效益，進(jìn)而改善其生存質(zhì)量。但本研究存在一定的局限性，本研究僅選取天津市1所三級甲等醫(yī)院，且樣本量相對較少，未來還需增加調(diào)查區(qū)域和擴大樣本量進(jìn)一步研究和探討。