郭舒文 謝麗琴 林娟斌 鄭碧月 朱凌燕 賴淑麗 張媚

（福建省漳州市醫(yī)院，福建漳州 363000）

超低出生體質(zhì)量兒指出生體質(zhì)量<1 000 g，胎齡<37 周的早產(chǎn)兒，其對外界環(huán)境適應(yīng)能力差，抵抗力弱，發(fā)病率和病死率高[1]。由于肺發(fā)育不成熟，機(jī)械通氣是搶救超低出生體質(zhì)量兒的重要措施，而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是導(dǎo)致超低出生體質(zhì)量兒死亡或者嚴(yán)重后遺癥的常見原因。集束化護(hù)理是集合一系列的具有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，對某個(gè)難以解決的問題進(jìn)行處理，是一種新型的系統(tǒng)性、綜合性的護(hù)理模式[2]。目前已廣泛應(yīng)用于成人VAP 的預(yù)防。研究表明，新生兒VAP 可通過實(shí)施預(yù)防性護(hù)理措施而減少，這些護(hù)理措施包括喂養(yǎng)、吸痰、體位、口腔護(hù)理和呼吸設(shè)備等[3]。而國內(nèi)預(yù)防新生兒VAP 的方法大多在成人的措施上進(jìn)行修改，沒有統(tǒng)一的流程和標(biāo)準(zhǔn)，也有研究采用集束化護(hù)理來預(yù)防早產(chǎn)兒VAP，但大都是針對新生兒及極低出生體質(zhì)量兒的集束化護(hù)理措施[4-6]，而超低出生體質(zhì)量兒體質(zhì)量及孕周小，各器官系統(tǒng)發(fā)育較不成熟，比極低出生體質(zhì)量兒的護(hù)理要求高，難度大。本研究通過對超低出生體質(zhì)量兒采用集束化護(hù)理，探討其對預(yù)防超低出生體質(zhì)量兒VAP 的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年4月至2022年9月期間由某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科轉(zhuǎn)入NICU 的超低出生體質(zhì)量兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量750～1 000 g；接受有創(chuàng)機(jī)械通氣；家長知情同意，愿意配合擠奶及運(yùn)送母乳，或接受無感染的超低出生體質(zhì)量兒母親捐贈的母乳。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、外科疾病、畸形、懷疑先天性代謝性疾病、三級及以上顱內(nèi)出血患兒；有創(chuàng)通氣不足72 h 及家屬放棄繼續(xù)救治等情況的患兒；母親有產(chǎn)后大出血及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；人工喂養(yǎng)者。共納入87 例患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組42 例和對照組45 例。

1.2 研究方法

兩組患兒均采用經(jīng)口氣管插管，均使用同一品牌和型號的呼吸機(jī)及濕化器進(jìn)行機(jī)械通氣。采用預(yù)防VAP 的常規(guī)機(jī)械通氣護(hù)理措施。包括：①床頭抬高30°，暖箱或搶救臺內(nèi)使用“鳥巢”，并在“鳥巢”下放置水墊。②嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，制訂統(tǒng)一的吸痰流程并考核全體護(hù)理人員，考核合格者方可進(jìn)行機(jī)械通氣吸痰，吸痰管型號和生產(chǎn)廠家一致。③嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，每日入病房前先用流動水洗手后再進(jìn)行交接班，接觸患兒前后嚴(yán)格消毒雙手，院內(nèi)感染科每季度檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況并采樣。④呼吸機(jī)濕化水采用滅菌注射用水，設(shè)置濕化器溫度為36～37 ℃，每2 h 清除呼吸機(jī)冷凝水，每個(gè)患兒單元放置1 個(gè)冷凝水收集桶，桶內(nèi)盛有500 mg/L 含氯消毒液，并加蓋。⑤每天更換呼吸機(jī)濕化瓶及濕化水，每周更換呼吸機(jī)管路。⑥每天專人擦拭床單位及儀器。⑦每8 h 口腔護(hù)理1 次，每次5～10 min。⑧每2 h 及鼻飼前回抽胃內(nèi)空氣，防止胃食管返流。⑨做好母乳喂養(yǎng)宣教，鼓勵(lì)患兒母親送母乳進(jìn)行母乳喂養(yǎng)（母乳不足者允許接受其他無感染的超低出生體質(zhì)量兒母親捐贈的母乳）。⑩必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜處理，嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理，每日評估氣管插管的必要性。

1.2.1 觀察組

在常規(guī)機(jī)械通氣護(hù)理基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理。（1）HOUGH 等[7]研究認(rèn)為保持4 h 俯臥有利于改善通氣支持早產(chǎn)兒的肺功能?；诖俗C據(jù)本研究于出生72 h 后采取俯臥位通氣，每4 h 變換1 次體位，可采取的臥位順序?yàn)楦┡P位→右側(cè)臥位→俯臥位→左側(cè)臥位→俯臥位→仰臥位。（2）BASSI 等[8]研究認(rèn)為半臥位可減少VAP 的發(fā)生。基于此證據(jù)本研究使用新生兒階梯式體位防滑墊，根據(jù)患兒大小調(diào)整防滑墊，防滑墊托住“鳥巢”底部，防止患兒下滑，保證床頭有效抬高30°。（3）RAMASETHU[9]研究認(rèn)為使用母乳可以降低VAP 感染率。SOHN 等[10]研究認(rèn)為極低出生體質(zhì)量兒使用初乳涂抹口腔黏膜可改變口腔內(nèi)菌群，作用持續(xù)到干預(yù)48 h 后，且初乳喂養(yǎng)可促進(jìn)超低出生體質(zhì)量兒免疫系統(tǒng)發(fā)育并能預(yù)防感染[11]?；谝陨献C據(jù)本研究使用棉簽蘸取1.5%的雙氧水及2.5%的碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，每次口腔護(hù)理后舌下滴注初乳或母乳0.1 mL，每8 h 1 次，并給予母乳喂養(yǎng)。（4）有研究[12]顯示，新生兒VAP 與氣管內(nèi)吸痰有關(guān)，進(jìn)一步采取干預(yù)措施是必要的，以防止新生兒VAP?；诖俗C據(jù)本研究根據(jù)吸痰指征按需進(jìn)行密閉式吸痰：①患兒口鼻腔可見明顯痰液、胃內(nèi)容物，懷疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物被誤吸；②患兒咳嗽、頻繁嗆咳或有憋氣時(shí)；③在患兒胸部或床旁可聞及痰鳴音時(shí)；④呼吸機(jī)氣道壓力升高報(bào)警；⑤動脈血氧分壓及氧飽和度明顯下降；⑥氧分壓及血氧飽和度突然降低；⑦出現(xiàn)頻繁周期性呼吸、呼吸暫停者。出現(xiàn)其中一種情形即予以吸痰。（5）JIANG 等[13]研究表明適當(dāng)?shù)臐窕瘻p少了機(jī)械通氣引起的炎癥反應(yīng)，從而減少氣道水分丟失對纖毛的損害?；诖俗C據(jù)本研究使用輸液器連接呼吸機(jī)濕化罐，并用輸液泵或微量泵控制持續(xù)泵入滅菌注射用水，速度為10～15 mL/h。

1.2.2 對照組

在常規(guī)機(jī)械通氣護(hù)理基礎(chǔ)上給予針對性護(hù)理。①出生72 h 后每2 h 為患兒翻身1 次，右側(cè)臥位→仰臥位→左側(cè)臥位，必要時(shí)按醫(yī)囑進(jìn)行俯臥位通氣。②使用棉簽蘸取1.5%的雙氧水及2.5%的碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，并給予母乳喂養(yǎng)。③遵醫(yī)囑或每4～6 h 定時(shí)吸痰1 次。④使用輸液器連接呼吸機(jī)濕化瓶，每2 h 間斷密閉式添加呼吸機(jī)濕化水。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患兒機(jī)械通氣48 h 及48 h 后氣管內(nèi)痰培養(yǎng)陽性病原菌情況、機(jī)械通氣48 h 及48 h后的VAP 發(fā)生情況、胸片較前改善時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

（1）機(jī)械通氣48 h 及48 h 后氣管內(nèi)痰培養(yǎng)陽性病原菌情況：即機(jī)械通氣48 h 及48 h 后每隔72 h或有VAP 征象及撤機(jī)時(shí)留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，培養(yǎng)結(jié)果中陽性病原菌的情況及病例數(shù)。

（2）機(jī)械通氣48 h 及48 h 后VAP 發(fā)生情況。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患兒機(jī)械通氣48 h 后發(fā)生肺部炎癥，胸片顯示新的或進(jìn)行性肺浸潤；②體溫＞37.5°C，呼吸道吸出膿性分泌物，肺部可聞及濕啰音，外周血白細(xì)胞增多（＞10×109/L）；③胸片檢查示肺部有浸潤陰影；④支氣管分泌物培養(yǎng)出病原菌；⑤對考慮肺部已存在感染者，應(yīng)在上機(jī)前和上機(jī)48 h 后分別行痰培養(yǎng)、血清降鈣素及C 反應(yīng)蛋白檢測，如病原菌不同可考慮VAP 的診斷。

（3）胸片改善時(shí)間是指距第一次胸片情況改善的間隔時(shí)間。

（4）并發(fā)癥包括肺不張、支氣管肺發(fā)育不良（Brochopulmonary dysplasia，BPD）、顱內(nèi)出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；當(dāng)計(jì)量資料不符合正態(tài)分布時(shí)，采用中位數(shù)和四分位間距進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確概率法檢驗(yàn)。P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基線資料的比較

兩組患兒性別、疾病分布、胎齡、出生時(shí)間、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒基線資料的比較

2.2 兩組患兒氣管內(nèi)痰培養(yǎng)病原菌檢測結(jié)果

兩組患兒人工氣道建立前痰培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。機(jī)械通氣48 h 及48 h 后每隔72 h 或有VAP 征象及撤機(jī)時(shí)痰培養(yǎng)檢測結(jié)果顯示，觀察組2 例陽性，對照組9 例陽性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.576，P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒氣管內(nèi)痰培養(yǎng)陽性結(jié)果[n（%）]

2.3 兩組患兒機(jī)械通氣48 h 及48 h 后的VAP 發(fā)生情況

機(jī)械通氣48 h 時(shí)，兩組患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；機(jī)械通氣48 h 后，兩組患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒VAP 發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組患兒胸片較前改善時(shí)間情況

觀察組患兒胸片較前改善時(shí)間短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒胸片較前改善時(shí)間比較[d，M（P25，P75）]

2.5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患兒BPD、顱內(nèi)出血發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒肺不張發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 集束化護(hù)理能有效清除超低出生體質(zhì)量兒口咽部定植菌，減少革蘭氏陰性菌感染

有研究[14]顯示，超過45%的ICU 患兒出現(xiàn)口咽部革蘭氏陰性菌定植現(xiàn)象，其中VAP 的發(fā)生率超過20%，且新生兒VAP 病原學(xué)檢測結(jié)果顯示[15]，革蘭氏陰性菌占88.89%，致病菌為鮑氏不動桿菌占38.89%、肺炎克雷伯菌占13.89%、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌占13.89%。本研究對照組革蘭氏陰性菌感染7 例（15.55%），其中鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動桿菌3 例（6.67%），嗜麥芽窄食單胞菌2 例（4.44%），肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌各1 例（各占2.22%）；觀察組僅為2 例（4.76%）。說明集束化護(hù)理能有效清除超低出生體質(zhì)量兒口咽部定植菌，減少革蘭氏陰性菌感染。預(yù)防VAP 需要從口腔衛(wèi)生、預(yù)防誤吸、加強(qiáng)呼吸機(jī)管道管理等方面展開[15]；采取正確的方法保持機(jī)械通氣患者氣道充分濕化是預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一[16]。本研究采用新生兒階梯式體位防滑墊，保證床頭的抬高，有效預(yù)防胃食管返流；采用雙氧水聯(lián)合碳酸氫鈉口腔護(hù)理后母乳舌下滴注，在有效清除口咽部定植菌[17]的同時(shí)，初乳減少了早產(chǎn)兒口咽致病微生物和氣管內(nèi)致病微生物，降低VAP 的發(fā)生率[18]；采用密閉式按需吸痰，減少外界微生物的入侵[15]；采用輸液泵恒速添加呼吸機(jī)濕化水，進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕，更好地維持氣道黏膜細(xì)胞完整、纖毛正常運(yùn)動及氣道分泌物的排出，從而降低呼吸道感染的發(fā)生率[14]。故集束化護(hù)理能有效清除超低出生體質(zhì)量兒口咽部定植菌，減少其革蘭氏陰性菌感染。

3.2 集束化護(hù)理能有效降低超低出生體質(zhì)量兒VAP 發(fā)生率，改善肺部感染情況

本研究對照組雖有床頭抬高30°，但患兒足底沒有支撐。由于重力的作用造成患兒下滑，導(dǎo)致床頭抬高效果不佳，造成胃食管返流的風(fēng)險(xiǎn)；且每4~6 h斷開呼吸機(jī)定時(shí)吸痰，一方面通氣中斷使肺泡萎陷容易造成低氧血癥，另一方面定期對氣道黏膜刺激，容易造成損傷并使分泌物增加，從而增加感染的機(jī)會；每2 h 間斷添加濕化水，存在添加不及時(shí)導(dǎo)致濕化溫度過高的現(xiàn)象，從而使呼吸機(jī)管道內(nèi)水蒸氣增多進(jìn)而產(chǎn)生冷凝水，增加發(fā)生VAP 的風(fēng)險(xiǎn)。

而觀察組患兒采用防滑墊保證床頭抬高30°，預(yù)防胃食管返流可能導(dǎo)致的肺部感染；采用雙氧水聯(lián)合碳酸氫鈉口腔護(hù)理后母乳舌下滴注，一方面雙氧水口腔護(hù)理已被證實(shí)可以有效清除來自口咽部的細(xì)菌，防止其向下移行發(fā)生感染[17]。另一方面舌下滴注的母乳被機(jī)體吸收，尤其初乳可促進(jìn)超低出生體質(zhì)量兒免疫系統(tǒng)發(fā)育并能預(yù)防感染[11]；采用俯臥位改善肺部通氣情況；采用密閉式按需吸痰，減少對氣管黏膜刺激及氣管分泌物，避免肺泡萎陷及低氧血癥的發(fā)生，從而減少肺不張[19]；采用輸液泵恒速添加呼吸機(jī)濕化水，保證密閉持續(xù)濕化效果，預(yù)防了呼吸道的感染[16]；且有研究證實(shí)集束化護(hù)理干預(yù)措施可改善新生兒VAP 臨床癥狀，提高肺功能[20]。故集束化護(hù)理能降低超低出生體質(zhì)量兒機(jī)械通氣時(shí)VAP發(fā)生率，改善其肺部感染情況。

3.3 集束化護(hù)理降低超低出生體質(zhì)量兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率

有研究顯示，機(jī)械通氣是導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]，與BPD 的發(fā)生相關(guān)[22]，且肺不張是NICU 機(jī)械通氣相關(guān)最常見肺部并發(fā)癥之一[23]。表5 結(jié)果顯示，觀察組患兒BPD 及顱內(nèi)出血的發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且未發(fā)生肺不張情況，說明集束化護(hù)理能有效降低超低出生體質(zhì)量兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因?yàn)椋孩俦狙芯扛鶕?jù)吸痰指征按需密閉式吸痰，一方面防止斷開呼吸機(jī)進(jìn)行吸痰造成通氣中斷，減少肺泡萎陷及氣體交換不足導(dǎo)致的肺順應(yīng)性下降，減少了低氧血癥，從而避免腦血流出現(xiàn)大幅度波動的情況；另一方面防止頻繁吸痰造成氣道黏膜損傷及對氣道的刺激，減少分泌物的產(chǎn)生，從而減少吸痰引起的氣道壓力增高，避免顱內(nèi)壓的增高，保證腦部血流的穩(wěn)定性。有研究顯示，密閉式吸痰不存在中途停止供氣供氧，故不易造成患兒出現(xiàn)心率加快、低氧血癥、血壓升高、氣漏等現(xiàn)象，可降低患兒顱內(nèi)出血的概率[24]，與本研究結(jié)果一致。②本研究在患兒出生72 h 后每4 h 采取俯臥位通氣1 次。有研究顯示，俯臥位通氣是一種重要的肺保護(hù)性通氣策略，指在施行機(jī)械通氣時(shí)，將患兒置于俯臥式體位，以增加患兒背側(cè)肺泡膨脹，從而更好地改善患兒氧合狀態(tài)，可以降低新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率和新生兒病死率[25]。③本研究利用輸液泵恒速控制濕化加水速度，保證密閉持續(xù)濕化效果，防止因間斷添加濕化水而造成濕化溫度過低或過高的現(xiàn)象，從而減少氣道黏膜損傷，保證通氣效果。故集束化護(hù)理可有效降低超低出生體質(zhì)量兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 結(jié)論

集束化護(hù)理能有效清除超低出生體質(zhì)量兒口咽部定植菌，減少其革蘭氏陰性菌感染，預(yù)防或減少超低出生體質(zhì)量兒VAP 的發(fā)生，有利于改善其機(jī)械通氣48 h 后肺部感染情況，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，從而改善其預(yù)后及生存質(zhì)量，值得臨床推廣。