孫瑩

（北京和睦家醫(yī)院，北京 100015）

母嬰安全行動提升計劃（2021—2025年）提出要提高醫(yī)療機構(gòu)服務能力，預防或減少孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡。到2025年，全國孕產(chǎn)婦死亡率下降到14.5/10 萬，全國嬰兒死亡率下降到5.2‰[1]。緊急剖宮產(chǎn)術(shù)是指直接威脅母兒生命，需要分秒必爭實施的剖宮產(chǎn)術(shù)，它是快速終止妊娠、挽救孕產(chǎn)婦和胎兒生命的有效手段。而緊急剖宮產(chǎn)術(shù)實施是否及時，與母嬰預后息息相關(guān)[2-3]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）在《婦產(chǎn)科標準》（第6 版）中對緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的建議調(diào)整為自決定行剖宮產(chǎn)術(shù)至胎兒娩出的時間，即決策分娩時間（decision-to-delivery interal，DDI）應<30 min。緊急狀態(tài)下DDI 越短越好，DDI<15 min 可明顯提高新生兒的預后及存活能力[4]。有研究[3，5]表明，DDI 受多種因素影響。傳統(tǒng)的綠色通道啟動方式存在聯(lián)系相關(guān)醫(yī)護人員費時、有效溝通不暢等問題，容易出現(xiàn)緊急救護延遲的情況。1997年澳大利亞開始使用緊急代碼。2000年以后，在加拿大、美國等很多國家建立并應用通過院內(nèi)廣播系統(tǒng)播報特定緊急代碼，為特定患者提供緊急醫(yī)療救治的方式。2015年5月北京和睦家醫(yī)院建立了以紫色為產(chǎn)科緊急事件的代碼。目的是在有產(chǎn)科緊急事件發(fā)生時，可以通過廣播播報代碼，通知快速反應小組成員，對緊急情況做出快速有效的反應，對產(chǎn)婦實施全面的醫(yī)療護理干預，從而避免或減少產(chǎn)婦和胎兒死亡率，避免或降低不良后果。現(xiàn)將紫色代碼聯(lián)合標準化流程在緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)患者中的應用介紹如下。

1 臨床資料

2015年5月至2022年12月在我院采用緊急代碼聯(lián)合標準化流程進行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)患者共55 例?；颊吣挲g23～42（33.16±4.25）歲；孕31～41（38.20±2.32）周；初產(chǎn)婦39 例，經(jīng)產(chǎn)婦16 例；重度胎兒宮內(nèi)窘迫37 例，完全性胎盤剝離10 例，子宮破裂征兆4 例，臍帶脫垂2 例，多胎第二胎陰道分娩失敗2 例。均采用緊急代碼聯(lián)合標準化流程救治。55 例剖宮產(chǎn)患者DDI 時間（16.68±9.06）min，新生兒Apgar評分1 min（8.25±1.70）分，5 min（9.55±0.99）分，10 min（9.80±0.84）分。護理質(zhì)量評價指標5 個維度完成率分別為基本要求96.36%，物品準備100%，麻醉配合100%，術(shù)前準備100%，護理記錄98.18%，無產(chǎn)科及護理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 應用方法

2.1 建立緊急代碼啟動流程

緊急代碼啟動流程見圖1。

圖1 緊急代碼啟動及運行流程

2.2 建立啟動緊急代碼后緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)配合護理質(zhì)量評價指標

由分管手術(shù)室工作的護理部副主任主持，手術(shù)室護士長、產(chǎn)科護士長及科室質(zhì)量委員會成員一起，結(jié)合臨床實際工作情況，共同分析薄弱環(huán)節(jié)及高風險環(huán)節(jié)，針對緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)特點，擬訂護理質(zhì)量評價標準。見表1。在每次啟動緊急代碼后的緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)配合結(jié)束后，參與救治的快速反應小組成員（包括產(chǎn)科二線值班醫(yī)生、產(chǎn)科三線值班醫(yī)生、主班助產(chǎn)士、產(chǎn)科主班護士、醫(yī)院護理總值班護士長、麻醉科主班醫(yī)生、手術(shù)室主班護士、兒科病房值班醫(yī)生及兒科病房主班護士）進行回顧性總結(jié)，總結(jié)經(jīng)驗與不足，對于本次護理質(zhì)量進行評價，進一步提升完善整個配合流程。

表1 護理質(zhì)量評價指標

2.3 緊急代碼的實施培訓

緊急代碼啟動流程建立后，首先各部門明確快速反應小組成員。快速反應小組成員根據(jù)醫(yī)院對于科室的要求，須經(jīng)過美國心臟協(xié)會的基礎(chǔ)生命支持（basic life support，BLS）、高級心臟生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）和新生兒復蘇中的2 項或全部培訓并通過考核。根據(jù)啟動流程中各科室的具體分工，由科室內(nèi)部負責培訓工作的醫(yī)護人員進行理論授課。如手術(shù)室總帶教老師負責對手術(shù)室快速反應小組護士進行理論培訓。培訓內(nèi)容包括建立護理質(zhì)量評價指標的意義、具體標準細則、管理及實施辦法等。通過多學科模擬情景演練的方式，對各部門快速反應小組成員培訓效果進行實地檢驗，發(fā)現(xiàn)并總結(jié)出現(xiàn)的問題，修改并完善細節(jié)，制定緊急代碼工作流程，并最終將其應用于產(chǎn)科緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)中。此外，為了保持熟練度和默契度，我院每月進行1 次模擬演練，模擬演練的病例根據(jù)臨床真實病例，由產(chǎn)科承擔培訓工作的產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士改編，每次內(nèi)容均不相同。演練過程中，以秒表計時，醫(yī)務處人員在《緊急代碼評估表》中全程記錄。演練結(jié)束后，全體參與人員共同就本次演練中出現(xiàn)的問題進行總結(jié)，不斷改進。改進的內(nèi)容大到流程的配合，小到言語溝通的標準化，從細節(jié)處入手，不斷提升團隊配合默契度，確保在實際工作中出現(xiàn)緊急狀況時，快速反應小組每一位成員都有足夠的勝任力。

2.4 具體實施

2.4.1 標準化手術(shù)間布局

在產(chǎn)房內(nèi)設立固定的緊急產(chǎn)科手術(shù)間，按照剖宮產(chǎn)手術(shù)需求，所有儀器設備及耗材都擺放在固定位置。手術(shù)間配有急救車及新生兒搶救專用盒，盒內(nèi)配有各種型號的氣管插管、喉鏡、喉鏡片、新生兒吸痰管、新生兒急救藥品等。每班次由專人檢查敷料包、器械包和一次性耗材（一次性耗材按照胎兒娩出前和娩出后放置于A、B 2 個耗材筐內(nèi)），確保所有儀器設備處于備用狀態(tài)，一旦緊急代碼啟動，可立即進入此手術(shù)間進行手術(shù)。

2.4.2 標準化患者轉(zhuǎn)運流程

緊急代碼啟動后，器械護士和巡回護士立即默契配合，投入到手術(shù)開臺準備中。兒科醫(yī)生和兒科護士根據(jù)孕周及預估新生兒體質(zhì)量，準備好相應型號的新生兒搶救用物。產(chǎn)房護士或助產(chǎn)士負責查對并整理好病歷，使用轉(zhuǎn)運床將患者由病房轉(zhuǎn)運至手術(shù)間，并使用標準術(shù)語與巡回護士簡要交接患者病情及各種同意書。

2.4.3 標準化手術(shù)配合流程

器械護士在打開開腹敷料包及自己的手套后，直接刷手，巡回護士負責打開剩余敷料包、手術(shù)器械及A 筐內(nèi)的一次性耗材。雙人快速、準確的完成清點，減少術(shù)前準備時間，降低緊急情況下清點錯誤的發(fā)生率。手術(shù)過程中，器械護士與巡回護士完成剖宮產(chǎn)手術(shù)配合及手術(shù)護理記錄單書寫。助產(chǎn)士負責完成緊急代碼搶救記錄單書寫，兒科護士負責新生兒的護理，如果新生兒需要急救，則助產(chǎn)士和兒科護士配合麻醉醫(yī)生及兒科醫(yī)生完成急救工作。

2.4.4 標準化麻醉配合流程

緊急情況下，全身麻醉通常被認為是最快的、可實施的麻醉方式。但有研究[6]表明，經(jīng)分娩鎮(zhèn)痛的硬膜外導管實施硬膜外麻醉，也可為緊急剖宮產(chǎn)提供快速安全有效的麻醉。我院分娩鎮(zhèn)痛的實施比例>95%，產(chǎn)程中接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的患者，當需要行緊急剖宮產(chǎn)時，麻醉醫(yī)生進行快速評估，絕大部分均可通過經(jīng)硬膜外導管快速給予2%利多卡因和（或）1.73%碳酸利多卡因15~25 mL，或硬膜外推注芬太尼50~100 μg 的方式達到麻醉效果，滿足手術(shù)要求。極少部分需要建立硬膜外導管或?qū)嵤┤砺樽淼幕颊?，由助產(chǎn)士協(xié)助麻醉醫(yī)生完成。

3 體會

3.1 緊急代碼聯(lián)合標準化流程有利于縮短DDI 反應時間

有研究[7]表明，影響DDI 因素有很多，最主要是轉(zhuǎn)運時間，其次是手術(shù)人員能否迅速到位、麻醉起效速度、手術(shù)醫(yī)生操作的熟練程度以及團隊默契配合度。醫(yī)院內(nèi)每日會有大量的門診、急診和住院患者，為了不擾亂正常的診療秩序，使有需要救治的患者及時得到醫(yī)療救援，設置緊急代碼和院內(nèi)廣播呼叫方式是一種有效的解決方法。但國內(nèi)使用此方式的醫(yī)院并不多[8]，特別是非公立醫(yī)院。本改進結(jié)果表明，在產(chǎn)科緊急事件發(fā)生時，通過啟動院內(nèi)廣播呼叫，快速反應小組成員可以迅速到達現(xiàn)場，再聯(lián)合標準化流程的有效應用，DDI 由原來的（28.34±18.49）min縮短至（16.68±9.06）min。這與每一位參與配合的人員都清楚知道自己的崗位職責及工作分工，全部按照標準流程進行操作有密切關(guān)系。提高護理團隊協(xié)作能力，抓住最佳搶救時機，可以有效縮短急救反應時間[9-10]，提高手術(shù)患者的救治效率和成功率[11-12]。

3.2 緊急代碼聯(lián)合標準化流程有利于提高護理質(zhì)量

研究[13-14]表明，術(shù)前準備時間不充足、清點時間匆忙、多次少量添加物品，都會增加物品清點差錯發(fā)生率。在緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)中，實施標準化流程，由巡回護士協(xié)助器械護士打開次要敷料包、器械和各種耗材，可以為器械護士預留較充分的器械臺整理時間及較充裕的物品清點時間。另外，一次性耗材按照胎兒娩出前和娩出后放置于A、B 2 個耗材筐內(nèi)，初始一次性耗材清點數(shù)量由34 件減為9 件，可以有效減少胎兒娩出前物品清點的數(shù)量。而胎兒娩出后，巡回護士再將B 筐內(nèi)的一次性耗材打開供應給臺上，會使雙方有更充足的時間進行物品清點及記錄，有利于提高護理質(zhì)量，也有利于保證護理安全。

4 小結(jié)

緊急代碼的啟動播報，使快速反應小組成員可以及時收到信息并快速響應，縮短傳統(tǒng)通訊方式逐一溝通耽擱的時間。而應用標準化流程，可以使團隊成員間默契配合，對于危重產(chǎn)科患者的救助起到了至關(guān)重要的作用。另外，周期性臨床模擬情景演練可以提高緊急剖宮產(chǎn)發(fā)生時的醫(yī)護人員應急處理速度[15]。整個代碼啟動流程在實施中不斷細化，不斷完善，精確到每一步的角色分工，可以使每一崗位的人員都精準工作，爭分奪秒的投入救治工作中。緊急代碼聯(lián)合標準化流程在醫(yī)院工作中的應用，可以快速傳達重要信息，減少無效溝通，同時避免其他就醫(yī)患者產(chǎn)生焦慮和緊張，可以說“代碼”系統(tǒng)是一種專屬于快速反應小組成員的簡潔、含蓄、明確的溝通語言?？梢詭椭焖俜磻〗M的組員快速做出判斷，準確響應，在突發(fā)情況下準確清楚完成對應工作職責，默契配合?？s短急救反應時間，為患者爭取最好的預后。