孔曉霞 王佳 于濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病，中醫(yī)稱為“中風(fēng)”，是我國成人致死、致殘的首位病因[1]。腦卒中給患者本人、家屬帶來巨大的生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）作為腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)37%～78%[2]。由于腦部神經(jīng)功能受損，吞咽功能的安全性和有效性降低，導(dǎo)致患者易發(fā)生誤吸、吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等，增加了患者死亡風(fēng)險。?？谱o(hù)士是指接受過專業(yè)理論培訓(xùn)和通過技能考核的護(hù)理專業(yè)人員，具備更完善的健康教育和指導(dǎo)能力，能夠在臨床各專科工作中起到引領(lǐng)作用[3]。多學(xué)科團(tuán)隊模式是以患者為中心，與疾病相關(guān)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員組成團(tuán)隊，共同服務(wù)于患者，使其得到最佳治療效果，有利于診療和護(hù)理工作的系統(tǒng)化和規(guī)范化，是現(xiàn)代優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式之一[4]。國內(nèi)已有研究創(chuàng)建針對腦卒中患者吞咽管理的多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作模式[5]，但所建立的多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理工作以協(xié)調(diào)為主，未能體現(xiàn)以及充分發(fā)揮康復(fù)?？谱o(hù)士的專業(yè)水平，患者的康復(fù)效果與康復(fù)質(zhì)量仍存在一定的提升空間。在學(xué)科專業(yè)化和醫(yī)學(xué)綜合整體化發(fā)展的時代背景下，本研究旨在探索以?？谱o(hù)士主導(dǎo)的吞咽康復(fù)護(hù)理模式在腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2022年6月我院康復(fù)科病房收治的68 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各34 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第4 屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)頭CT/MRI 證實腦梗死或腦出血；③患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，認(rèn)知功能正常，能夠理解并配合醫(yī)護(hù)人員的簡單指令；④洼田飲水試驗評估2 級以上；⑤患者自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院時存在發(fā)熱或肺部感染；②合并消化道出血等無法經(jīng)口進(jìn)食者；③合并有嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、血液疾病、心力衰竭、腎功能衰竭等。兩組患者的年齡、性別、病程、病因、病情[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分]、是否首次發(fā)病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，即主管醫(yī)師根據(jù)患者病情，給予改善腦循環(huán)、清除自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集，調(diào)整血壓、控制血糖、穩(wěn)定斑塊、調(diào)節(jié)血脂及防治并發(fā)癥等疾病基礎(chǔ)治療；此外進(jìn)行特色中醫(yī)治療調(diào)和陰陽針刺法。

對照組給予常規(guī)護(hù)理。①吞咽康復(fù)訓(xùn)練：口腔喂食時，協(xié)助患者取坐位或半坐臥位，以黏性適當(dāng)、密度均一、易吞咽食物為宜。將食物置于患者健側(cè)舌后或健側(cè)頰部，待患者咽下后，指導(dǎo)其進(jìn)行空吞咽練習(xí)，反復(fù)進(jìn)行，直至食物完全咽下，方可繼續(xù)喂食。喂食時間維持在30~45 min 為宜，期間可適當(dāng)給予溫開水輔助，后續(xù)需依據(jù)其吞咽功能調(diào)整進(jìn)食量；②口腔護(hù)理：注意患者的口腔清潔，協(xié)助其飯后漱口，按時刷牙。依據(jù)其口腔pH 值，選擇適當(dāng)口腔護(hù)理液，保持口腔清潔；③鼻飼護(hù)理：鼻飼開始時，將床頭抬高30~45°，待鼻飼管回抽無潴留后，采用20 mL 溫開水進(jìn)行試喂，隨后緩慢注入鼻飼液，溫度38~41 ℃，遵循少量多次原則，每次不超過200 mL。結(jié)束后用溫開水沖管，并叮囑患者保持半臥位30 min。當(dāng)患者經(jīng)口進(jìn)食量恢復(fù)至一半，且連續(xù)3~4 d 未出現(xiàn)嗆咳、返流時，拔除胃管。④健康教育：由責(zé)任護(hù)士提供常規(guī)健康教育，包括進(jìn)食體位、餐具選擇、食物選擇、進(jìn)食技巧等吞咽相關(guān)指導(dǎo)。

觀察組采用基于多學(xué)科診療模式以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的吞咽康復(fù)護(hù)理模式。

1.2.1 成立吞咽康復(fù)專科護(hù)理小組

小組成員分工明確，護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)小組工作的統(tǒng)籌、監(jiān)督和指導(dǎo)；組員由3 名具有康復(fù)?？谱o(hù)士資質(zhì)的主管護(hù)師擔(dān)任。1 名負(fù)責(zé)檢索證據(jù)并進(jìn)行總結(jié)及評價，統(tǒng)籌吞咽康復(fù)護(hù)理相關(guān)工作流程、制度、標(biāo)準(zhǔn)的制定；1 名負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)多學(xué)科專家人員，共同參與擬定腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練計劃；1名負(fù)責(zé)實施具體的干預(yù)措施并了解反饋患者愿望及需求，為團(tuán)隊計劃的調(diào)整提供依據(jù)。

1.2.2 確定康復(fù)護(hù)理模式

檢索中國知網(wǎng)、萬方及PubMed 數(shù)據(jù)庫，以“?？谱o(hù)士”“康復(fù)護(hù)理”“吞咽障礙”為中文檢索詞，以“Specialist Nurse”“Rehabilitation nursing”“swallowing disorders”等為英文檢索詞，最終選出27 篇對本研究有指導(dǎo)意義的文獻(xiàn)。通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)這些文獻(xiàn)的科研思路及設(shè)計方案，形成了本研究的研究框架：優(yōu)化吞咽障礙床旁篩查表、完善口腔衛(wèi)生管理、開展攝食評估與訓(xùn)練、指導(dǎo)吞咽功能訓(xùn)練、實施個性化健康教育。

1.2.3 優(yōu)化吞咽障礙床旁篩查表

?？谱o(hù)理小組根據(jù)《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 版）》[7]完善腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理路徑（圖1）。吞咽篩查是吞咽障礙康復(fù)的第一步，?？谱o(hù)理小組優(yōu)化了“吞咽障礙床旁篩查表”，包括患者一般資料和疾病資料，篩查工具按照EAT-10、反復(fù)唾液吞咽試驗、改良飲水試驗、洼田飲水試驗順序依次進(jìn)行，結(jié)果記錄在表單上歸檔病歷中，并將篩查結(jié)果反饋于團(tuán)隊成員。各?？埔罁?jù)篩查結(jié)果制定相應(yīng)計劃，實施專科診療管理，并進(jìn)行定期的康復(fù)效果評價，根據(jù)評價效果調(diào)整治療、康復(fù)、護(hù)理計劃。

圖1 康復(fù)科腦卒中吞咽障礙患者管理路徑

1.2.4 完善口腔衛(wèi)生管理

吞咽障礙患者，因吞咽、咳嗽反射障礙，食物殘渣及唾液等清除能力下降，容易導(dǎo)致誤吸，繼發(fā)肺部感染。因此，口腔評估和口腔護(hù)理是吞咽障礙患者改善和維持口腔衛(wèi)生最有效的措施。制定“腦卒中吞咽障礙患者口腔評估表”，專科護(hù)士每日評估患者口腔清潔情況，包括患者口唇有無干燥、裂口；口腔黏膜完整性；口腔內(nèi)有無食物殘渣、痰痂、血痂等；口腔氣味；舌體及牙齦情況等。根據(jù)洼田飲水試驗等級選擇不同的口腔護(hù)理方法。2～3 級患者，采用生理鹽水含漱，指導(dǎo)患者用舌反復(fù)攪拌，使生理鹽水在口腔內(nèi)停留2～3 分鐘，晨起、飯后和睡前各1 次，期間指導(dǎo)患者避免頭后仰而引起誤吸或咳嗆；3 級以上患者，采用負(fù)壓沖洗式刷牙法、機(jī)械性擦洗法等。我科為中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)科室，對口氣重伴有牙齦紅腫的患者，辨證遵醫(yī)囑選用金銀花、黃連、野菊花等中藥漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理，具有清熱、解毒、消腫等作用。

1.2.5 指導(dǎo)吞咽功能訓(xùn)練

?？谱o(hù)士經(jīng)過專業(yè)、系統(tǒng)培訓(xùn)可以指導(dǎo)患者進(jìn)行簡易吞咽功能訓(xùn)練，包括口腔感覺訓(xùn)練、口腔運動訓(xùn)練等。（1）口腔感覺訓(xùn)練：準(zhǔn)備1 個壓舌板纏上一層薄紗布，放在4 ℃左右的冰箱中備用。訓(xùn)練時取出，將壓舌板纏有紗布一端放在患者頰部進(jìn)行冷敷，對舌進(jìn)行冷刺激。壓舌板可以深入咽部對咽部及周圍進(jìn)行刺激。通過冰刺激可以增強口咽部或舌的運動和感覺。上下午各進(jìn)行1 次，每次5 min。（2）口腔運動訓(xùn)練：①指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔器官的運動體操，囑患者先閉嘴，然后進(jìn)行鼓腮、皺眉、縮唇呼吸、吹氣泡、空吞咽、夸張咀嚼等動作。②Shaker 訓(xùn)練，增強食管括約肌肌肉力量，使食團(tuán)通過食管括約肌入口時阻力較小，從而避免吞咽后食物的誤吸和殘留?；颊呷⊙雠P位，頭部盡量抬高，眼睛看自己的足趾，同時保證肩部與床面保持接觸，每次持續(xù)1 min，休息1 min，重復(fù)3 次，每日進(jìn)行2 次訓(xùn)練。③舌肌康復(fù)訓(xùn)練，使用吸舌器被動牽拉或在舌活動時施加阻力，提高舌肌力量。

1.2.6 吞咽功能的動態(tài)評估

腦卒中吞咽障礙患者完善相關(guān)檢查后，于住院第3 天根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行容積-黏度吞咽測試（volumeviscosity swallow test，V-VST），此測試是吞咽障礙安全性和有效性的動態(tài)風(fēng)險評估。每4 天進(jìn)行1 次。評估結(jié)果為患者攝取液體量最合適的容積和稠度的動態(tài)決策提供依據(jù)。測試時選擇的容積分為少量（5 mL）、中量（10 mL）和多量（20 mL）。稠度分為低稠度（水樣）、中稠度（濃糊狀）和高稠度（布丁狀）。按照不同組合，完整測試共需9 口進(jìn)食，觀察患者吞咽的情況，根據(jù)安全性和有效性指標(biāo)判斷進(jìn)食有無風(fēng)險[8]。醫(yī)師、治療師、?？谱o(hù)士共同觀察患者是否發(fā)生誤吸、咳嗆、血氧飽和度下降3%，吞咽后有無聲音改變等。若出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)則判斷為患者吞咽安全性受損，且不再進(jìn)行同等稠度更高容積測試及下一級低稠度測試，并判斷測試結(jié)果。若患者吞咽有效性受損時，可在評估患者情況后繼續(xù)完成測試并記錄。V-VST 結(jié)果可指導(dǎo)家屬采用食物增稠劑調(diào)整食物黏稠度，如將水、中藥、牛奶等液體食物進(jìn)行增稠，形成食團(tuán)，便于患者吞咽。

1.2.7 指導(dǎo)攝食訓(xùn)練

對于神智清醒、配合度高、能產(chǎn)生自主吞咽反射、少量誤咽可經(jīng)過自主咳嗽排出的患者，進(jìn)行直接攝食訓(xùn)練的前提是在間接吞咽功能訓(xùn)練完成后。專科護(hù)士根據(jù)患者病情、吞咽篩查與動態(tài)評估結(jié)果制定個性化攝食訓(xùn)練計劃卡，并發(fā)放給家屬，指導(dǎo)和督促家屬和患者每日進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練。訓(xùn)練項目包括進(jìn)食環(huán)境選擇、食物選擇及調(diào)配、餐具的選擇；規(guī)范進(jìn)食要求，如一口量及食團(tuán)入口位置、進(jìn)食體位及姿勢調(diào)整、進(jìn)食時間、進(jìn)食前后處置等。?？谱o(hù)士指導(dǎo)家屬學(xué)會觀察記錄患者進(jìn)食狀態(tài)，醫(yī)師、治療師和?？谱o(hù)士定期查看記錄情況，隨時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計劃。

1.2.8 實施個性化健康教育

編制腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理（電子）手冊。由吞咽康復(fù)護(hù)理小組成員通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗，分工編制吞咽障礙康復(fù)不同模塊內(nèi)容，并由醫(yī)師、營養(yǎng)師、治療師及護(hù)理專家對手冊進(jìn)行審閱與修訂。將終版康復(fù)護(hù)理（電子）手冊上傳至科室微信公眾號，同時，將腦卒中吞咽障礙患者的臨床癥狀、并發(fā)癥危害、飲食指導(dǎo)、日常簡易訓(xùn)練方法小視頻、噎食急救方法等內(nèi)容分別制成宣教二維碼，方便患者和家屬閱讀及觀看。由于患者受損部位、吞咽障礙程度各不相同，由?？谱o(hù)士結(jié)合腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理（電子）手冊為每位患者進(jìn)行個體化健康教育與溝通。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 洼田飲水試驗評分

護(hù)士協(xié)助患者保持端坐位，喝下30 mL 溫水，同時觀察患者吞咽所需時間及是否有嗆咳情況。能順利1 次無嗆咳、無停頓咽下，時間在5 s 內(nèi)計1 分；1次咽下但超過5 s，或分2 次飲完但無嗆咳、無停頓計2 分；能1 次咽下，但有嗆咳計3 分；要分2 次及以上咽下，且有嗆咳計4 分；不能全部咽下，有嗆咳計5 分。

1.3.2 自我效能感

采用一般自我效能感量表（GSES）進(jìn)行自我效能水平評估。量表由SCHWARZER 等[9]編制。中文版由王才康等[10]（2001）翻譯修訂，其內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α 系數(shù)為0．87，重測信度相關(guān)系數(shù)為0．83（P<0．001）。該量表共10 個條目，采用Likert 4級評分法進(jìn)行評分，總分10～40 分。得分越高，患者自我效能感水平越高。

1.3.3 護(hù)理滿意度

患者對護(hù)理滿意度通過自制問卷進(jìn)行評估，問卷內(nèi)容包括對?？谱o(hù)士操作技術(shù)、吞咽功能恢復(fù)程度、對護(hù)理工作的整體感受等。條目選項包括不滿意、基本滿意與滿意?；颊咴谧o(hù)理工作完成后根據(jù)自身滿意程度進(jìn)行評價。滿意率為滿意和基本滿意患者所占的比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后洼田飲水試驗評分比較

干預(yù)前，兩組患者洼田飲水試驗評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者洼田飲水試驗評分均低于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者洼田飲水試驗評分比較（分，±s）

表2 兩組患者洼田飲水試驗評分比較（分，±s）

組別n干預(yù)前干預(yù)后tP觀察組344.18±0.76 1.88±0.81 12.074 ＜0.001對照組344.12±0.81 2.38±0.709.477 ＜0.001 t 0.3152.723 P 0.7540.008

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我效能感評分比較

干預(yù)前，兩組患者自我效能感評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者自我效能感評分均高于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者自我效能感評分比較（分，±s）

表3 兩組患者自我效能感評分比較（分，±s）

組別n干預(yù)前干預(yù)后tP觀察組3418.76±5.80 23.71±5.32 3.667 ＜0.001對照組3418.03±5.87 20.91±5.34 2.1160.038 t 0.5162.166 P 0.6080.034

2.3 兩組患者護(hù)理滿意率比較

觀察組患者護(hù)理滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意率比較

3 討論

3.1 以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的吞咽康復(fù)護(hù)理可有效改善患者吞咽功能

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者洼田飲水試驗評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與楊曉娟等[11]研究結(jié)果一致。分析其原因，吞咽康復(fù)管理復(fù)雜多變，臨床護(hù)士對患者吞咽功能篩查評估存在不準(zhǔn)確、不客觀等問題。同時目前臨床護(hù)理人員多注重腦卒中患者肢體康復(fù)功能鍛煉，對于患者吞咽障礙等問題關(guān)注相對較少，導(dǎo)致患者吞咽障礙護(hù)理工作受阻。因此，開展以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的吞咽康復(fù)護(hù)理十分必要。專科護(hù)士通過專業(yè)化、精細(xì)化的管理，一方面實現(xiàn)對吞咽障礙患者病情的動態(tài)評估，可以針對不同情況給予具體指導(dǎo)，發(fā)揮了專科護(hù)士的主觀能動作用；另一方面患者在住院期間、出院后得到醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)的全方位的健康指導(dǎo)，患者能夠加快吞咽功能康復(fù)進(jìn)程，吞咽功能得到有效改善。

3.2 以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的吞咽康復(fù)護(hù)理可有效提高患者自我效能感

干預(yù)后，觀察組患者自我效能感評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；颊哂捎谕萄收系K，進(jìn)食模式發(fā)生改變，很多食物不能食用，或者改變食物性狀后食用，導(dǎo)致患者食欲降低，留置胃管的患者更因為自身形象的紊亂，出現(xiàn)焦慮、抑郁、消極等不良情緒[12]。既往研究[13]發(fā)現(xiàn)，吞咽功能訓(xùn)練能有效改善患者的吞咽功能，促進(jìn)患者正常進(jìn)食，改善患者預(yù)后。以專科護(hù)士為主導(dǎo)的吞咽康復(fù)護(hù)理可有效幫助患者改善吞咽功能，幫助患者逐步建立自信心，激發(fā)了患者堅持康復(fù)的信念和決心，從而提高患者的自我效能感。

3.3 以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的吞咽康復(fù)護(hù)理可提高患者的護(hù)理滿意率

干預(yù)后，觀察組患者護(hù)理滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。?？谱o(hù)士基于多學(xué)科診療背景下主導(dǎo)的專業(yè)化、精細(xì)化、個性化護(hù)理干預(yù)為患者提供專業(yè)的康復(fù)護(hù)理照顧，對患者康復(fù)的全過程進(jìn)行監(jiān)測、評價，動態(tài)調(diào)整康復(fù)護(hù)理措施，在患者治療過程中起到溝通、協(xié)調(diào)、教育、指導(dǎo)的作用，能夠用專業(yè)知識與技能最大程度改善患者受損功能，幫助患者重建生活信心[14]，以保證患者康復(fù)過程中的合理需求得以滿足，護(hù)理滿意率得以提升。

綜上所述，在腦卒中吞咽障礙患者護(hù)理管理中應(yīng)用?？谱o(hù)士主導(dǎo)的吞咽康復(fù)護(hù)理，能夠保證吞咽功能康復(fù)的準(zhǔn)確性和有效性，提高患者的自我效能感，有效改善患者吞咽功能，提高患者護(hù)理滿意率，促進(jìn)康復(fù)?？谱o(hù)理質(zhì)量的提升，值得臨床推廣。然而本研究的病例來自于1 所醫(yī)院的康復(fù)科，缺乏大量樣本取樣，研究成果存在一定的偏差，日后在研究中需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。