王彥江, 王海琳, 袁珊, 袁心柱, 謝席勝, 馮勝剛△

1川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院(南充市中心醫(yī)院)腎內(nèi)科(四川南充 637001); 2瀠溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生科(四川南充 637200); 3西充縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科(四川南充 637200)

新型冠狀病毒感染(corona virus disease 2019,COVID-19)給人類生命和健康帶來(lái)了嚴(yán)重的威脅[1]。雖然已經(jīng)經(jīng)歷了三年多的時(shí)間,但是針對(duì)新型冠狀病毒感染,目前仍然缺乏特效的治療方式。新型冠狀病毒疫苗(簡(jiǎn)稱新冠疫苗)接種為遏制新型冠狀病毒感染帶來(lái)希望。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者由于機(jī)體免疫力低下、并發(fā)癥較多,而且大部分患者常常存在多病共存的現(xiàn)象,因此,血液透析(hemodialysis,HD)患者屬于新型冠狀病毒感染的易感人群[2],感染新型冠狀病毒后將會(huì)增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)。為此,國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)于2021年初緊急呼吁,為全世界的HD患者優(yōu)先接種新冠疫苗[3]。由于擔(dān)心不良反應(yīng),所以新冠疫苗的接種率在HD患者人群中處于很低的水平。目前尚未見(jiàn)針對(duì)MHD患者新型冠狀病毒感染的患病率調(diào)查及影響預(yù)后的相關(guān)因素分析。本課題組通過(guò)調(diào)查我院MHD患者新型冠狀病毒感染的患病率并分析相關(guān)因素,為更好地管理MHD患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2022年12月至2023年2月,對(duì)南充市中心醫(yī)院血液凈化中心MHD患者進(jìn)行新型冠狀病毒感染情況的調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):透析齡>3個(gè)月的MHD患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)透析齡<3 個(gè)月的HD患者;(2)因病情需要在我院住院治療,臨時(shí)在我院接受HD的患者。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),共有280 例MHD患者納入研究。本研究已通過(guò)南充市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查[編號(hào):2023年審(103)號(hào)]。

1.2 方法

1.2.1 一般指標(biāo) 收集患者的年齡、性別、透析齡(年)、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)]、單室尿素清除指數(shù)(single-pool Kt/V,spKt/V)、透析間期體重增長(zhǎng)率、血紅蛋白、空腹血糖、血壓(收縮壓/舒張壓)、原發(fā)疾病(如慢性腎炎、糖尿病、高血壓、多囊腎、其他)、新冠疫苗接種劑次情況、透析間期是否運(yùn)動(dòng)(每周3～5 次,每次持續(xù)30 min[4])等指標(biāo)。達(dá)到透析充分性的標(biāo)準(zhǔn):每周3次透析患者,spKt/V≥1.2[5-6]。

1.2.2 新型冠狀病毒感染的診斷和痊愈標(biāo)準(zhǔn) 新型冠狀病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn):新型冠狀病毒核酸/抗原檢測(cè)陽(yáng)性[7]。痊愈標(biāo)準(zhǔn):癥狀消失,新型冠狀病毒核酸/抗原檢測(cè)結(jié)果陰性。

1.2.3 臨床癥狀發(fā)生情況 根據(jù)MHD患者發(fā)生新型冠狀病毒感染后的預(yù)后情況不同,將MHD新型冠狀病毒感染患者分為痊愈組和死亡組。收集兩組患者發(fā)生發(fā)熱、咽喉腫痛、嗅覺(jué)失敏、味覺(jué)失敏、肌肉酸痛、頭昏頭痛、四肢乏力、腹瀉、納差、咳嗽、呼吸困難等情況。收集兩組患者的肺臟CT影像學(xué)表現(xiàn)、癥狀消失時(shí)間、核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間及死亡組患者的死亡原因等指標(biāo)。

1.2.4 兩組患者的臨床分型 參照《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》調(diào)整要點(diǎn),《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》解讀,根據(jù)感染者病情嚴(yán)重程度,將新型冠狀病毒感染患者分為“輕型、中型、重型、危重型”[7]。收集兩組患者發(fā)生各型感染的病例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用2檢驗(yàn);計(jì)量數(shù)據(jù)用表示,應(yīng)用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MHD人群的基本情況 本次共調(diào)查了280例MHD患者。其中男158例(56.42),女122例(43.57)。平均年齡為(58.21±8.49)歲,女性平均年齡為(57.76±26.16)歲,男性平均年齡為(58.56±23.33)歲;引起MHD的原發(fā)疾病中,慢性腎炎78例(27.86%),糖尿病69例(24.64%),高血壓35例(12.5%),多囊腎5例(1.79%),其他(病因未明)93例(33.21%)。完成新冠疫苗1劑次接種15例(5.36%),完成新冠疫苗2劑次接種28例(10.00%),完成新冠疫苗3劑次接種50例(17.86%),透析間期運(yùn)動(dòng)的患者238例(85.00%)。透析齡(3.58±2.53)年。

2.2 MHD人群中新型冠狀病毒感染的情況 280例MHD患者中,感染新型冠狀病毒的為265例(94.64%),非感染患者為15例(5.36%);痊愈患者為250例(94.34%),死亡患者為15例(5.66%);無(wú)癥狀感染者為30例(11.32%)。與痊愈組患者相比,死亡組患者發(fā)生乏力、納差、咳嗽、咽喉腫痛、呼吸困難的比例更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與死亡組患者相比,痊愈組患者發(fā)生肌肉酸痛的比例更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者在發(fā)熱、嗅覺(jué)失敏、味覺(jué)失敏、頭昏頭痛、腹瀉等癥狀的百分率方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 MHD新型冠狀病毒感染人群的臨床癥狀情況 例(%)

2.3 兩組患者的肺臟CT影像學(xué)表現(xiàn) 痊愈組患者大部分無(wú)明顯呼吸困難癥狀,僅有24例患者出現(xiàn)輕微的呼吸困難,對(duì)這24例患者進(jìn)行肺臟CT影像學(xué)檢查,CT結(jié)果主要提示無(wú)明顯滲出或者局部?jī)H有少許滲出,見(jiàn)圖1A。透析過(guò)程中通過(guò)給予低流量吸氧、加強(qiáng)超濾等措施可緩解癥狀;死亡組患者中有1例因在家中死亡,所以未行肺臟CT檢查,其余14例患者均行肺臟CT檢查,CT影像學(xué)表現(xiàn)為大部分患者的雙肺存在彌漫性滲出,多數(shù)患者出現(xiàn)“大白肺”,見(jiàn)圖1B。

注:A:痊愈組;B:死亡組;紅色箭頭所指區(qū)域表示滲出區(qū)域圖1 兩組患者的肺臟CT影像學(xué)表現(xiàn)

2.4 兩組患者的癥狀消失時(shí)間、核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間及死亡時(shí)間 痊愈組患者癥狀消失時(shí)間為(10.97±5.59)d,死亡組患者癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),甚至出現(xiàn)病情進(jìn)一步加重。痊愈組患者核酸轉(zhuǎn)陰的時(shí)間為(13.04±4.07)d,死亡組患者核酸持續(xù)陽(yáng)性,無(wú)陰轉(zhuǎn);死亡組患者發(fā)現(xiàn)核酸陽(yáng)性至死亡的時(shí)間為(14.00±6.74)d。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的癥狀消失時(shí)間、核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間及死亡時(shí)間

2.5 兩組患者的病情分型情況 死亡組患者有重型患者5例,危重型患者9例,另外有1例感染后,無(wú)明顯呼吸道癥狀,僅有消化道出血癥狀,所以列為其他類型。痊愈組患者中,有190例輕型,有15例中型,其他類型有45例,該組患者中未出現(xiàn)重型及危重型患者。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的病情分型結(jié)果 例

2.6 死亡組患者的死亡原因構(gòu)成 死亡組中,有14例患者發(fā)生病毒性肺炎,其中因發(fā)生多器官功能衰竭死亡的患者為5例,因發(fā)生重癥肺炎、呼吸衰竭、膿毒血癥及休克死亡的患者為9例。另外,有1例患者因發(fā)生消化道出血而死亡。結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 死亡組患者的死亡原因構(gòu)成

2.7 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及其他各項(xiàng)指標(biāo)情況 對(duì)兩組患者的年齡、原發(fā)疾病、透析齡、新冠疫苗接種劑次、透析間期運(yùn)動(dòng)、病毒性肺炎、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、IL-6、spKt/V、析間期體重增長(zhǎng)率以及血紅蛋白等指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果顯示,兩組患者在原發(fā)疾病中的慢性腎炎,高血壓,多囊腎,新冠疫苗接種1劑次、2劑次、3劑次,透析齡,血磷,甲狀旁腺激素水平,透析間期體重增長(zhǎng)率,血紅蛋白,空腹血糖及血壓等指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與痊愈組患者相比,死亡組患者在原發(fā)疾病中的糖尿病比例及感染新型冠狀病毒后發(fā)生病毒性肺炎的比例方面更高,透析間期更加缺少運(yùn)動(dòng),年齡更大,血鈣水平更低,炎癥指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、IL-6)更高以及存在更高的spKt/V不達(dá)標(biāo),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 感染新型冠狀病毒的兩組MHD患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

奧密克戎(英文名:Omicron,編號(hào):B.1.1.529)于2021年11月26日被世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)正式命名,成為COVID-19的主要流行株[8]。奧密克戎變異株再感染與原發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)比為2.39,是貝塔和德?tīng)査儺愔甑?倍,其潛伏期短,傳播隱匿性強(qiáng),患者癥狀并不明顯,更容易多點(diǎn)散發(fā)和集中暴發(fā)[9-10]。

MHD患者由于自身免疫力低下,同時(shí)每周2～3次定期來(lái)院的HD治療,再加上HD具備治療時(shí)間和區(qū)域集中、侵入性操作等特點(diǎn), 此類患者屬于COVID-19的高危易感人群[11]。本研究發(fā)現(xiàn),在本中心的MHD患者中,新型冠狀病毒的感染率為94.64%,并且大部分患者存在明顯癥狀,如發(fā)熱、乏力、納差、肌肉酸痛等,這與既往[12]的專家共識(shí)及診療方案相一致。然而,我們也發(fā)現(xiàn),MHD患者感染新型冠狀病毒后,無(wú)癥狀感染患者所占的比例較低,僅為11.32%。原因考慮與以下兩個(gè)方面有關(guān):(1)患者本身的基礎(chǔ)疾病較重,機(jī)體抵抗力低下;(2)MHD患者大部分是中老年人,與同年齡段的健康人群相比,體質(zhì)普遍更差。

本研究結(jié)果證實(shí),高齡、糖尿病以及發(fā)生了病毒性肺炎的MHD患者,一旦發(fā)生感染,發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。較多研究[13-14]提示年齡與COVID-19嚴(yán)重程度存在正相關(guān),年齡越大,重癥概率越高,考慮與存在更多潛在疾病相關(guān),本研究結(jié)果與其相一致。糖尿病患者由于存在免疫功能紊亂,伴有多種并發(fā)癥,加之該類患者更容易發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴,所以糖尿病患者是新型冠狀病毒感染的高危易感人群[15]。另外,糖尿病也是新型冠狀病毒感染后轉(zhuǎn)為重癥的重要危險(xiǎn)因素[16],對(duì)我國(guó)早期大流行數(shù)據(jù)分析顯示,糖尿病、高血壓會(huì)增加包括死亡在內(nèi)的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[17]。本研究結(jié)果亦證實(shí),死亡組患者的空腹血糖水平更高,在發(fā)生新型冠狀病毒感染的患者中,基礎(chǔ)病中存在糖尿病的比例最高(24.64%);在死亡組患者中,基礎(chǔ)病中存在糖尿病的比例更高,達(dá)到53.33%。并且,糖尿病患者感染新型冠狀病毒后多有影像學(xué)異常改變,多表現(xiàn)為以多發(fā)斑片/磨玻璃樣改變?yōu)橹鞯碾p側(cè)肺部感染[18],在本研究結(jié)果中同樣得到證實(shí)。

接種新冠疫苗有利于改善新型冠狀病毒感染MHD患者的預(yù)后。在本研究的MHD患者中,新冠疫苗的接種率較低(33.21%)。雖然,兩組患者在新冠疫苗接種劑次比較方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。然而,痊愈組患者中新冠疫苗接種的比例更高,說(shuō)明新冠疫苗接種對(duì)于保護(hù)透析患者存在一定的意義。既往的研究也證實(shí),接種新冠疫苗能夠保護(hù)易感人群,阻斷新型冠狀病毒的傳播途徑[19-20]。

本研究結(jié)果表明,透析間期運(yùn)動(dòng)有助于改善新型冠狀病毒感染MHD患者的預(yù)后。既往的理論研究證實(shí),透析中及透析間期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練均有助于改善MHD患者的峰值攝氧量,提高心肺耐力[21]。王波等[22]在研究基于瑞士人群體質(zhì)特點(diǎn)應(yīng)用沙棘參芪顆粒加減治療新型冠狀病毒感染恢復(fù)期臨證探析中證實(shí),體質(zhì)基礎(chǔ)與疾病的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后存在一定的關(guān)系。透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究(dialysis outcomes and practice pattern study,DOPPS)結(jié)果亦顯示有氧運(yùn)動(dòng)能夠改善患者的抑郁癥狀,而每周進(jìn)行1次或更多次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的MHD患者睡眠質(zhì)量更高[23]。另外,有研究表明,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于改善HD患者的焦慮癥狀[24-25]。因此,MHD患者透析間期的運(yùn)動(dòng),通過(guò)心身兩個(gè)方面的改善,共同作用于機(jī)體,增強(qiáng)了MHD患者的體質(zhì),從而提高患者抵抗病毒侵襲的能力。

新型冠狀病毒感染對(duì)于肺臟具有潛在的長(zhǎng)期影響,可引起患者雙肺彌漫性滲出及后期的纖維化[26],約5%的感染者發(fā)展為重癥,易并發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、休克、多器官系統(tǒng)衰竭等,病死率超過(guò)30%[27]。本研究結(jié)果也證實(shí),新型冠狀病毒感染的MHD患者,一旦發(fā)生病毒性肺炎,尤其是發(fā)生重癥肺炎的患者,是死亡的高危人群。當(dāng)然,MHD人群屬于特殊人群,大部分患者處于無(wú)尿的狀態(tài),透析間期體重的增長(zhǎng)可能會(huì)進(jìn)一步加重肺水腫,造成患者死亡。另外,本研究也發(fā)現(xiàn),死亡組患者的炎癥指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、IL-6)更高,考慮可能與新型冠狀病毒感染后引起的細(xì)胞因子風(fēng)暴有關(guān)。有研究表明,C反應(yīng)蛋白可作為新型冠狀病毒感染后重癥患者的重要指標(biāo)[28-29]。但是,在他們的研究中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高,這與本研究結(jié)果不同,考慮可能與本研究對(duì)象年齡更大、炎癥反應(yīng)程度更重有關(guān)。降鈣素原是臨床中應(yīng)用較為廣泛的炎癥指標(biāo),其水平升高與多種炎癥因子、細(xì)菌毒素的刺激相關(guān),高水平的降鈣素原多提示預(yù)后不良[30-31]。本研究也證實(shí),與痊愈組相比,死亡組患者的降鈣素原水平更高,這可能是造成新型冠狀病毒感染MHD患者死亡的重要原因。既往的研究結(jié)果表明[32-33],血清IL-6水平與新型冠狀病毒感染患者疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān),本研究結(jié)果也證實(shí)死亡組患者的IL-6水平顯著高于痊愈組,這與之前的研究結(jié)果相一致。

血鈣是機(jī)體內(nèi)重要的礦物質(zhì),在機(jī)體激素釋放、肌肉收縮及神經(jīng)傳導(dǎo)等方面發(fā)揮重要的細(xì)胞生理功能[34],低鈣血癥可明顯增加重癥患者的病死率,與膿毒癥患者預(yù)后密切相關(guān)[35-36]。本研究結(jié)果也表明,死亡組患者的血鈣水平更低,進(jìn)一步證實(shí)了低鈣血癥與新型冠狀病毒感染后重癥患者預(yù)后較差的相關(guān)性。

Kim等[37]研究證實(shí),Kt/V與HD患者的病死率呈負(fù)相關(guān)。Lockridge等[38]研究也表明Kt/V越低,透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率越高。本研究結(jié)果也證實(shí),死亡組患者spKt/V不達(dá)標(biāo)的現(xiàn)象更加普遍,所以感染新型冠狀病毒后,死亡組患者的預(yù)后相對(duì)更差。

原發(fā)疾病中的糖尿病、感染新型冠狀病毒后發(fā)生的病毒性肺炎、透析間期缺乏運(yùn)動(dòng)、高齡、低血鈣、高水平炎癥指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原)以及spKt/V不達(dá)標(biāo)是引起MHD新型冠狀病毒感染患者死亡的主要影響因素。因此,鼓勵(lì)MHD患者透析間期加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),有利于增強(qiáng)MHD患者的體質(zhì)。另外,通過(guò)改善患者的透析充分性,有助于改善新型冠狀病毒感染MHD患者的預(yù)后。

利益相關(guān)聲明:所有作者聲明無(wú)可能影響研究結(jié)果的非財(cái)務(wù)沖突關(guān)系,或可能影響本研究結(jié)果和討論的競(jìng)爭(zhēng)利益。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明:王彥江負(fù)責(zé)參與本論文的研究設(shè)計(jì)、起草論文、實(shí)施研究、論文撰寫,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、分析及解釋;王海琳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、表格繪制;袁珊、袁心柱負(fù)責(zé)協(xié)助數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理;謝席勝、馮勝剛負(fù)責(zé)對(duì)本論文進(jìn)行指導(dǎo),對(duì)論文的知識(shí)性內(nèi)容進(jìn)行審閱。