代亞, 譚紅?！? 宋桂林, 彭毅梅, 趙倩

長沙市第四醫(yī)院 1麻醉科, 2耳鼻咽喉頭頸科(湖南長沙 410219)

分娩對絕大部分產(chǎn)婦而言雖然充滿了迎接新生兒的幸福和喜悅,但也隨之伴隨著疼痛、焦慮和恐懼[1]。產(chǎn)婦在自然分娩過程中承受著生理和心理因素雙重作用所引發(fā)的一系列不適,分娩時(shí)因子宮收縮、產(chǎn)道擴(kuò)張、胎位、胎兒對周圍內(nèi)臟組織的壓迫、長時(shí)間體力消耗等形成的刺激信號導(dǎo)致產(chǎn)婦疼痛劇烈[2],在心理上,產(chǎn)婦因劇烈的疼痛、疲憊以及復(fù)雜的社會情感人文因素產(chǎn)生不可避免的焦慮情緒[3]。研究表明,母親過度焦慮會對胎兒及其以后的生理心理發(fā)育產(chǎn)生不利影響[4]。此外,分娩前以及分娩過程中的緊張情緒會刺激孕產(chǎn)婦增加焦慮水平、產(chǎn)后疼痛的感知[5],并產(chǎn)生非特異性全身應(yīng)激反應(yīng)[6]以及相關(guān)炎性反應(yīng)[7]。鑒于對孕產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)的藥物選擇有限,需要采取替代的、低風(fēng)險(xiǎn)的措施來緩解孕產(chǎn)婦焦慮、疼痛及炎性應(yīng)激等反應(yīng)。近年來,音樂療法作做為一門新興的集音樂、醫(yī)學(xué)和心理學(xué)為一體的交叉學(xué)科,在國內(nèi)外越來越引起人們的關(guān)注,因其簡單、方便、無創(chuàng)等特點(diǎn)在無痛分娩領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[8]。但目前,關(guān)于音樂療法對無痛分娩產(chǎn)婦和新生兒影響的研究較少,本研究將對音樂療法對無痛分娩母嬰的影響展開探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年12月至2021年12月長沙市第四醫(yī)院無痛分娩的單胎初產(chǎn)婦120例,采用隨機(jī)數(shù)字表法,將所有產(chǎn)婦分成兩組,每組60例:非音樂療法組(對照組)與音樂療法組(試驗(yàn)組)。入選標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)試驗(yàn)受試對象或其親屬簽署知情同意書,產(chǎn)婦120例。ASA Ⅰ～Ⅱ級,身高150～170 cm;愛好音樂,并定期產(chǎn)檢;無精神病史;無妊娠合并癥;無內(nèi)外科疾病;聽力、理解、語言表達(dá)能力正常。剔除標(biāo)準(zhǔn):椎管內(nèi)麻醉禁忌者;聲音高度敏感癥者;音樂易感性癲癇;聽力不佳者;無法堅(jiān)持本觀察方法者;改剖宮產(chǎn)者;合并嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病者。

本院倫理委員會批準(zhǔn),倫理委員會批件文號:CSSDSYY-LLSC-KYXM-2022-37。中國臨床試驗(yàn)注冊中心臨床試驗(yàn)注冊號:ChiCTR2200055673。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)處理 入產(chǎn)房后產(chǎn)婦均為仰臥位分娩體位,保持產(chǎn)房溫度20～25℃,濕度45%～60%,鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min),使用20G靜脈穿刺針建立靜脈輸液通路,輸注乳酸鈉林格液,滴速控制在10 mL/(kg·h),于1%利多卡因局麻下行有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺置管并測壓,并常規(guī)予以監(jiān)測胎心、無創(chuàng)血壓、心電圖、指脈搏血氧飽和度。

1.2.2 試驗(yàn)實(shí)施 隨后試驗(yàn)組使用音響播放背景音樂(瑜伽放松休息術(shù))30 min,每2 h循環(huán)播放1次,可以貫穿整個(gè)分娩過程,音量以被試者感受舒適為度;對照組無播放音樂環(huán)節(jié)。

1.2.3 麻醉實(shí)施 產(chǎn)婦進(jìn)入潛伏期,在第一產(chǎn)程宮口開大2～3 cm時(shí),均由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師實(shí)施硬膜外阻滯麻醉,取左側(cè)臥位雙膝屈向胸部,以18G硬膜外針于L2-3或L3-4間進(jìn)行硬膜外穿刺,證明進(jìn)入硬膜外腔后,經(jīng)硬膜外穿刺針向頭端置導(dǎo)管3～4 cm并妥善固定,回抽無血無腦脊液,首劑藥物給予1%利多卡因3 mL,觀察5 min后無特殊不適及相關(guān)并發(fā)癥等情況。硬膜外導(dǎo)管遠(yuǎn)端連接脈沖泵,其麻醉藥物配方為100 mg羅哌卡因與50 μg舒芬太尼混合加生理鹽水稀釋至100 mL,設(shè)定參數(shù)為首次脈沖劑量6 mL/次(脈沖間隔時(shí)間50 min),持續(xù)劑量2 mL/h,鎖定時(shí)間20 min,極限量24 mL/h,自控給藥量6 mL/次,第三產(chǎn)程結(jié)束后停止硬膜外脈沖泵給藥。

1.2.4 資料采集 (1)產(chǎn)婦年齡、體重、身高、孕周及新生兒體重。(2)兩組產(chǎn)婦硬膜外穿刺間隙與麻醉1 h后平面。(3)分別于動(dòng)脈穿刺后(T1)、胎兒娩出后(T2)和胎兒娩出后2 h(T3)記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、焦慮自評量表(SAS)。SAS評分含有20個(gè)項(xiàng)目,采用1～4級評分,<50分表示無焦慮情緒,≥50分表示存在焦慮情緒,并且隨著分值得增高其焦慮情緒越嚴(yán)重[6]。(4)于T1、T2、T3時(shí)刻分別抽產(chǎn)婦動(dòng)脈血5 mL,檢測白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、皮質(zhì)醇、血清強(qiáng)啡肽(DYN)水平。以上均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測。(5)胎兒娩出后抽取臍動(dòng)脈血行血?dú)夥治?pH值、PO2、PCO2值)及Aapgar評分。使用血?dú)夥治鰞x檢測胎兒娩出后臍動(dòng)脈中pH、PO2、PCO2值;用Apgar評分系統(tǒng)評價(jià)新生兒狀態(tài),評價(jià)內(nèi)容包括心率、皮膚顏色、反應(yīng)、呼吸和肌張力,評分分別記為0、1、2,總分0～10,評分在8～10分為基本正常,評分在 4～7 分為新生兒輕度窒息,評分在 0～3 分為新生兒重度窒息[1]。(6)記錄產(chǎn)后2 h子宮出血量、總產(chǎn)程時(shí)間。(7)分別觀察兩組產(chǎn)后12、24、72 h的視覺模擬評分法(VAS)評分。VAS評分在紙上面劃一條10 cm的橫線,橫線的一端為0,表示無痛;1～3分有輕微的疼痛,能忍受;4～6分疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～9分有漸強(qiáng)烈的疼痛,另一端為10,表示劇痛[7]。

2 結(jié)果

2.1 孕婦一般資料 研究中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦120例,每組60例,兩組產(chǎn)婦在年齡、體重、身高、孕周及新生兒體重方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 一般情況的比較

2.2 兩組產(chǎn)婦麻醉情況比較 兩組產(chǎn)婦硬膜外穿刺間隙、麻醉1 h后平面比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉情況比較 例

2.3 T1、T2和T3時(shí)刻產(chǎn)婦MAP、HR、SAS焦慮評分 兩組的MAP、HR、SAS焦慮評分于T1時(shí)刻差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),T2、T3時(shí)刻試驗(yàn)組MAP、HR、SAS焦慮評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦MAP、HR、SAS評分的比較

2.4 T1、T2和T3時(shí)刻兩組產(chǎn)婦IL-1β、IL-6、TNF-α、皮質(zhì)醇、血清DYN水平 兩組的IL-1β、IL-6、TNF-α、皮質(zhì)醇、血清DYN水平在T1時(shí)刻均無顯著性差異(均P>0.05),而T2、T3時(shí)刻試驗(yàn)組IL-1β、IL-6、TNF-α、皮質(zhì)醇的檢測水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);T2、T3時(shí)刻試驗(yàn)組血清DYN水平高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦IL-1β、IL-6、TNF-α、皮質(zhì)醇、血清DYN水平的比較

2.5 兩組新生兒Apgar評分及血?dú)夥治?在胎兒娩出后,記錄兩組新生兒血?dú)夥治黾癆pgar評分結(jié)果并進(jìn)行比較,試驗(yàn)組Apgar評分、pH值、PO2高于對照組,PCO2低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組新生兒血?dú)夥治黾癆pgar評分比較

2.6 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較 兩組產(chǎn)婦于產(chǎn)后2 h內(nèi)子宮出血量的比較,試驗(yàn)組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)間的比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

2.7 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后鎮(zhèn)痛效果 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后12、24、72 h VAS評分比較,試驗(yàn)組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表7。

表7 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后VAS評分的比較 分

3 討論

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)提出,在沒有醫(yī)學(xué)禁忌證的前提下,產(chǎn)婦的需要就是分娩鎮(zhèn)痛最充分的指征[9]。在自然分娩過程中產(chǎn)婦往往承受著生理和心理雙重作用下所引發(fā)的疼痛和焦慮,而單純椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不能完全緩解分娩時(shí)的疼痛和焦慮情緒,不利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù),因此采取相應(yīng)干預(yù)措施來緩解產(chǎn)婦的疼痛和焦慮情緒具有重要的臨床價(jià)值[10]。音樂療法是一種集醫(yī)學(xué)、心理學(xué)與音樂為一體的綜合醫(yī)療手段[11],其神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)為痛覺中樞位于中央后回和中央旁小葉后部,而聽覺中樞位于顳葉的顳橫回和顳上回,兩者位置相鄰,當(dāng)音樂通過聽覺傳導(dǎo)刺激大腦聽覺中樞并使之興奮時(shí),其相鄰的痛覺中樞就會抑制,放松并緩解產(chǎn)婦的焦慮情緒[12-13],從而使產(chǎn)婦和新生兒的相關(guān)指標(biāo)產(chǎn)生一系列的變化,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

在分娩過程中,孕產(chǎn)婦會受到產(chǎn)房的環(huán)境、設(shè)備、器械以及醫(yī)護(hù)人員的談話等復(fù)雜的刺激產(chǎn)生恐懼情緒而做出適應(yīng)性的綜合反應(yīng)[14],泛指在機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激而發(fā)生的以交感神經(jīng)興奮和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為主要特點(diǎn)的一種非特異性防御反應(yīng)[15],使產(chǎn)婦體內(nèi)釋放大量兒茶酚胺和血漿皮質(zhì)醇[16],且皮質(zhì)醇是應(yīng)激反應(yīng)中最敏感的激素[17]。導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,生命征不穩(wěn)定,造成孕產(chǎn)婦血壓增高、心率加快、四肢發(fā)涼等情況。而音樂通過聽覺傳導(dǎo)作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng),隨后在大腦皮質(zhì)音樂處理中樞反饋調(diào)節(jié),對生理、心理產(chǎn)生一系列影響,比如可以減少下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素的生成,降低交感神經(jīng)興奮性,減慢心率及呼吸頻率,使血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)[18-19],孕產(chǎn)婦在術(shù)中聽到自己喜歡的音樂可以感覺相對的放松,并減輕醫(yī)療操作噪音以及手術(shù)環(huán)境引起的焦慮情緒[20]。本研究中以L3-4硬膜外穿刺為主,操作簡便安全,兩組產(chǎn)婦硬膜外穿刺間隙、麻醉1 h后平面比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對機(jī)體循環(huán)影響較小;本研究中T2、T3時(shí)刻試驗(yàn)組于對照組比較,MAP、HR、SAS焦慮評分均低于對照組,T2、T3時(shí)刻試驗(yàn)皮質(zhì)醇的檢測水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見音樂療法能穩(wěn)定孕產(chǎn)婦生命體征,緩解焦慮情緒,減輕應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

DYN主要存在于背根部和腦組織中,通過激活κ阿片受體,影響K+或Na+通道,延緩神經(jīng)細(xì)胞電傳導(dǎo),抑制Ca2+內(nèi)流,減少疼痛介質(zhì)的釋放,而起鎮(zhèn)痛作用[21-23]。有研究顯示孕婦體內(nèi)DYN水平從妊娠后期開始升高,分娩結(jié)束后DYN水平逐漸下降,表示強(qiáng)啡肽分泌量與產(chǎn)婦疼痛感受呈負(fù)相關(guān)[24-25]。Chartoff等[26]發(fā)現(xiàn)服用抗抑郁藥的抑郁樣大鼠可以在緩解其抑郁行為的同時(shí)降低伏隔核內(nèi)DYN的表達(dá)。有研究報(bào)道在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間,采取音樂療法可以有效減輕產(chǎn)婦焦慮、緊張、疲憊、恐懼等情緒,可能機(jī)制是通過提高DYN的濃度抑制疼痛[27]。對產(chǎn)婦而言在機(jī)體分泌的眾多疼痛介質(zhì)中,炎性疼痛介質(zhì)表達(dá)十分明顯,其中的IL-1β、IL-6及TNF-α對機(jī)體的炎性疼痛具有較高的反應(yīng)意義[28-29]。本研究中T2、T3時(shí)刻試驗(yàn)組血清DYN水平高于對照組,T2、T3時(shí)刻試驗(yàn)組IL-1β、IL-6、TNF-α的檢測水平均低于對照組,觀察組產(chǎn)婦術(shù)后12、24、72 h VAS評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示音樂療法可以使血清DYN水平增加,相對減少機(jī)體的炎性疼痛介質(zhì)表達(dá),并減輕孕產(chǎn)婦產(chǎn)后的疼痛感。

產(chǎn)婦過分緊張、焦慮和驚恐等情緒會引起體內(nèi)產(chǎn)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),從而使得子宮、胎盤供血不足,胎兒宮內(nèi)缺氧、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡和致殘率升高,嚴(yán)重威脅母嬰安全[30-31]。臨床研究表明精神過度緊張及情緒波動(dòng)時(shí)可使自主神經(jīng)紊亂,引起交感神經(jīng)興奮并超過副交感神經(jīng)的抑制能力,β受體興奮性增加可導(dǎo)致子宮收縮乏力增加產(chǎn)后出血;此外,在產(chǎn)婦對新生兒性別的不滿意心情憂郁等情緒下大腦皮層處于抑制狀態(tài),神經(jīng)垂體分泌縮宮素減少,從而導(dǎo)致子宮收縮乏力增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[32]。本研究中兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對母嬰無明顯不良影響;在胎兒娩出后,記錄兩組新生兒血?dú)夥治黾癆pgar評分結(jié)果,兩組進(jìn)行比較,試驗(yàn)組Apgar評分高于對照組,試驗(yàn)組pH值高于對照組,試驗(yàn)組PO2高于對照組,試驗(yàn)組PCO2值低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組產(chǎn)婦于產(chǎn)后2 h內(nèi)子宮出血量的比較,試驗(yàn)組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明音樂療法可以相對提高新生兒Apgar評分,減少缺氧酸中毒的發(fā)生,降低孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量。

綜合所述,音樂療法應(yīng)用于無痛分娩,能幫助穩(wěn)定孕產(chǎn)婦生命體征,緩解焦慮情緒,減輕應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生;使血清DYN水平增加,相對減少機(jī)體的炎性疼痛介質(zhì)表達(dá),并減輕孕產(chǎn)婦分娩后的疼痛感。提高新生兒Apgar評分,減少缺氧酸中毒的發(fā)生,降低孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量。

利益相關(guān)聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明:代亞:直接參與、統(tǒng)計(jì)分析、指導(dǎo);宋桂林:直接參與、獲取研究經(jīng)費(fèi)、審閱論文;譚紅保:直接參與、行政、技術(shù)或材料支持、審閱論文;彭毅梅、趙倩:直接參與、行政、技術(shù)或材料支持。