熊明秀，張靜

作者單位：1.610054 四川省成都市，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2.610072 四川省成都市，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥之一，已成為腫瘤患者死亡的第二大原因［1］，主要包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）。研究報道，腫瘤相關(guān)VTE發(fā)生率為4%～20%［2-6］，且惡性腫瘤可使VTE的發(fā)生風(fēng)險升高4～7倍［7］。因此，腫瘤相關(guān)VTE風(fēng)險評估及防治策略已引起臨床廣泛關(guān)注。近年隨著基因二代測序技術(shù)發(fā)展，腫瘤驅(qū)動基因檢測成為可能，其可以指導(dǎo)腫瘤治療方案的制定，并參與VTE的發(fā)生發(fā)展?；诖?，本文主要綜述了腫瘤驅(qū)動基因與VTE關(guān)系的研究進展，以期為腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防和治療提供新思路。

1 腫瘤相關(guān)VTE發(fā)生的潛在機制

研究表明，腫瘤驅(qū)動基因與VTE的發(fā)生相關(guān)，但具體機制尚不明確［8］。與非癌癥相關(guān)性血栓形成（cancer-associated thrombosis，CAT）的機制不同，CAT除具備經(jīng)典的Virchow血栓形成三要素（即血流瘀滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)）外，癌細胞還可以發(fā)揮直接促血栓形成作用，其增殖基因可誘導(dǎo)多種物質(zhì)生成，如促凝劑、纖溶劑、促炎細胞因子和促血管生成細胞因子等，進而激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成［9］。其中腫瘤細胞直接產(chǎn)生的組織因子（tissue factor，TF）可觸發(fā)CAT凝血反應(yīng)，其與凝血因子Ⅶa結(jié)合后可激活凝血因子Ⅸ和凝血因子Ⅹ，而凝血因子Ⅹa與凝血因子Ⅱ可形成凝血酶；起始階段，凝血酶的生成尚不足以形成廣泛的凝塊，但可刺激和放大凝血級聯(lián)反應(yīng)，進一步激活血小板并誘導(dǎo)蛋白酶激活受體介導(dǎo)的信號傳導(dǎo)，從而促使血栓形成［8］。

2 與VTE相關(guān)的主要腫瘤驅(qū)動基因

研究表明，表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變與TF表達高度相關(guān)，其介導(dǎo)TF表達主要依賴激活蛋白1（activator protein 1，AP-1）的轉(zhuǎn)錄活性，并與c-Jun氨基末端激酶和JunD原癌基因的激活有關(guān)，同時受PI3K和絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）/細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶信號通路的調(diào)控［10］。此外，EGFR基因突變還能促進內(nèi)皮細胞分化和增殖，包括刺激生長因子〔如血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）〕的產(chǎn)生。VEGF作為表達TF的趨化因子，可在凝血狀態(tài)下導(dǎo)致血栓形成［11］。間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）基因重排可能通過其下游信號通路PI3K/蛋白激酶B或CD30激活NF-κB信號通路，增強TF促凝活性，進一步增加VTE發(fā)生風(fēng)險［12］。c-ros肉瘤致癌因子-受體酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1，receptor tyrosine kinase，ROS1）基因突變的肺腺癌通常呈固體狀生長，其具有細胞外黏液和印戒細胞的黏液特征，含有豐富的黏蛋白，而黏蛋白可連接L-選擇素，最終導(dǎo)致全身血小板被激活并發(fā)生聚集［13-14］。研究表明，鼠類肉瘤病毒癌基因（kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS）通過MAPK和PI3K兩條信號通路參與TF的調(diào)控，其不僅影響細胞膜TF的水平和活性，還影響腫瘤細胞進入循環(huán)后脫落的微泡表面的TF水平和活性，進而參與血栓形成［15］。綜上，EGFR基因、ALK基因、ROS1基因及KRAS是與VTE相關(guān)的主要腫瘤驅(qū)動基因。

2.1 EGFR基因

EGFR是酪氨酸蛋白激酶ErbB受體家族成員之一，在大多數(shù)人類細胞中均有表達，EGFR基因在亞洲非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者中的突變率約為47.9%［16］。EGFR基因突變除了經(jīng)典的19號外顯子缺失、21號外顯子L858R點突變及20號外顯子插入突變外，還存在胞外區(qū)基因突變［17］。目前，關(guān)于EGFR基因突變與VTE關(guān)系的研究結(jié)果仍存在分歧。WANG等［18］研究結(jié)果顯示，VTE組EGFR基因突變發(fā)生率高于非VTE組（60.66%比33.4%，P=0.002）。ROOPKUMAR等［19］研究結(jié)果顯示，隨訪6個月，伴有EGFR基因突變的NSCLC患者累積VTE發(fā)生率為8.8%〔95%CI（4.4%～13.2%）〕，與EGFR野生型NSCLC患者的9.2%〔95%CI（5.4%～12.9%）〕相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。XIONG等［20］研究表明，EGFR基因突變不是NSCLC患者發(fā)生肺栓塞的獨立影響因素（P＞0.05）。KAYE等［21］研究表明，EGFR基因擴增與膠質(zhì)母細胞瘤患者發(fā)生VTE風(fēng)險無關(guān)（P=0.200），但該研究年齡亞組分析結(jié)果顯示，在＞60歲的膠質(zhì)母細胞瘤患者中，EGFR基因擴增與其VTE發(fā)生風(fēng)險呈負相關(guān)（P=0.048），提示EGFR基因突變可能是腫瘤相關(guān)VTE的保護因素。上述研究結(jié)果存在差異可能與多種因素有關(guān)，如EGFR基因突變位點不同；此外，上述研究多局限于單個突變基因，且多為回顧性研究，可能存在偏倚。

2.2 ALK基因

ALK是一種融合型蛋白酪氨酸激酶，研究報道，NSCLC患者ALK基因重排發(fā)生率為3%～7%［22-23］。ALK基因重排可增加TF促凝活性，進而影響血栓形成。多項針對歐美國家人群的研究表明，與非ALK基因重排的NSCLC患者相比，ALK基因重排的NSCLC患者繼發(fā)VTE的風(fēng)險升高3～5倍［19，24-26］。其中在AL-SAMKARI等［26］研究中，盡管ALK基因重排的NSCLC患者較非ALK基因重排的NSCLC患者平均年齡小20歲，但其繼發(fā)VTE的風(fēng)險仍然很高。一項針對亞洲人群的前瞻性研究結(jié)果顯示，ALK基因重排、非ALK基因重排的NSCLC患者6個月后累積VTE發(fā)生率分別為26.9%、9.2%，1年后累積VTE發(fā)生率分別為26.9%、9.7%［12］。上述研究均表明，ALK基因重排可增加VTE發(fā)生風(fēng)險。但另一項針對亞洲NSCLC患者的大型研究表明，ALK基因重排與NSCLC患者發(fā)生VTE風(fēng)險無相關(guān)性［27］。分析上述研究結(jié)果不同的原因可能與研究人群不同、腫瘤異質(zhì)性、樣本量不同有關(guān)，故ALK基因重排與VTE的關(guān)系仍需大型前瞻性研究進一步證實。

2.3 ROS1基因

ROS1基因是一種致癌基因。研究表明，約2%的NSCLC患者存在ROS1基因重排，且ROS1基因重排與VTE發(fā)生風(fēng)險升高有關(guān)［28］。多項研究表明，發(fā)生ROS1基因突變的NSCLC患者VTE發(fā)生率較未發(fā)生ROS1基因突變的NSCLC患者高3～5倍［13，29］。但XIONG等［20］研究報道，ROS1基因突變與NSCLC患者發(fā)生PTE無明顯相關(guān)性。分析上述研究結(jié)果存在差異的原因可能與研究類型為回顧性研究、檢查手段存在局限性有關(guān)。在XIONG等［20］研究中，PTE的確診方法為肺動脈CT血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA），但CTPA無法診斷肺動脈亞段以下的栓塞。因此，ROS1基因突變與VTE的關(guān)系仍需要高質(zhì)量研究進一步證實。

2.4 KRAS基因

KRAS基因可編碼一種小GTP酶，研究表明，結(jié)腸癌患者KRAS基因突變發(fā)生率為22%～44%［30］。在中國，NSCLC患者KRAS基因突變發(fā)生率約為10%［31］。CORRALESRODRIGUEZ等［32］研究表明，伴有KRAS基因突變的NSCLC患者VTE發(fā)生風(fēng)險升高（OR=2.67，P＜0.05）。ADES等［33］研究結(jié)果顯示，KRAS基因突變轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者VTE發(fā)生率為32.3%，而KRAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者VTE發(fā)生率為17.8%（OR=2.21）。但ORTEGA MORáN等［34］研究結(jié)果顯示，KRAS野生型與KRAS基因突變結(jié)腸癌患者VTE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.77，P=0.572）；ABUFARHANEH等［35］研究結(jié)果亦表明，野生型KRAS與KRAS基因突變肺癌及結(jié)腸癌患者VTE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.31，P=0.285）。雖然KRAS基因突變是結(jié)腸癌和肺癌等的常見基因突變類型之一，但目前僅相對較少的臨床試驗或觀察性研究提供了KRAS基因突變增加VTE發(fā)生風(fēng)險的證據(jù)，故KRAS基因突變與VTE的關(guān)系仍需進一步研究證實。

3 與VTE相關(guān)的其他腫瘤驅(qū)動基因

Janus激酶2（Janus kinase 2，JAK2）基因突變主要發(fā)生于骨髓增生性腫瘤。研究表明，JAK2V617F突變的骨髓增生性腫瘤患者VTE發(fā)生率明顯升高［36-37］，其具體機制尚不清楚，但抑制JAK2V617F突變后，深靜脈狹窄模型小鼠的血栓形成減少［38］。異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）基因突變常見于原發(fā)性腦瘤。LEIVA等［4］研究表明，IDH基因突變是VTE的保護因素。LOW等［39］研究表明，與IDH野生型高級別膠質(zhì)瘤患者相比，IDH基因突變高級別膠質(zhì)瘤患者VTE發(fā)生風(fēng)險降低79%。在膠質(zhì)母細胞瘤患者中，磷酸酯酶與張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）基因缺失可導(dǎo)致TF表達增加和血栓形成［11］。KAPTEIJN等［40］研究發(fā)現(xiàn)，細胞周期素依賴性激酶抑制因子2A（cyclin dependent kinase inhibitor 2A，CDKN2A）基因缺失膠質(zhì)母細胞瘤患者隨訪12個月VTE發(fā)生風(fēng)險較CDKN2A野生型膠質(zhì)母細胞瘤患者升高〔HR=2.53，95%CI（1.12～5.73），P=0.026〕。XIONG等［20］研究結(jié)果顯示，程序性死亡配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）基因突變可增加NLCLC患者PTE發(fā)生率（OR=1.798，P＜0.001）。ORTEGA MORáN等［34］研究發(fā)現(xiàn)，鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B，BRAF）基因與結(jié)腸癌患者VTE發(fā)生風(fēng)險無關(guān)系（OR=1.88，P=0.278），但在BRAF基因突變患者中VTE發(fā)病率較高（28.6%），故兩者關(guān)系有待進一步研究證實。DUMBAR等［41］研究發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)-上皮細胞轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal-epithelial transition factor，MET）基因突變與實體瘤VTE發(fā)生風(fēng)險升高相關(guān)（HR=1.83，P=0.09）。

綜上，隨著對腫瘤基因突變的不斷探索，與VTE相關(guān)的其他腫瘤驅(qū)動基因被逐漸發(fā)現(xiàn)，包括JAK2、IDH、PTEN、CDKN2A、PD-L1、BRAF、MET基因等，但其與VTE的關(guān)系及具體機制仍需要更多研究進一步證實。

4 不同腫瘤驅(qū)動基因在VTE中的作用

不同腫瘤驅(qū)動基因突變的腫瘤患者VTE發(fā)生率存在差異。一項隊列研究表明，累積VTE發(fā)生率最高的NSCLC患者為ALK基因突變者〔43.5%（20/46）〕，其次為EGFR基因突變者〔21.2%（35/165）〕、EGFR野生型患者〔17.2%（43/250）〕［19］。NG等［29］研究發(fā)現(xiàn)，與EGFR基因突變和KRAS基因突變NSCLC患者相比，ROS1基因突變NSCLC患者血栓事件發(fā)生風(fēng)險明顯升高（OR值分別為3.36、1.86，P值分別為＜0.001、0.025），ALK基因突變NSCLC患者與ROS1基因突變NSCLC患者血栓事件發(fā)生風(fēng)險比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.45，P=0.229）。WANG等［42］研究表明，ALK基因突變肺癌患者較EGFR基因突變肺癌患者VTE發(fā)生率更高（HR=1.96，P=0.02）。LIU等［43］研究結(jié)果顯示，與EGFR基因突變（12%）、KRAS基因突變（25%）和野生型（14%）NSCLC患者相比，ROS1基因突變（41%）和ALK基因突變（30%）NSCLC患者血栓形成風(fēng)險更高。上述研究表明，ROS1基因及ALK基因突變NSCLC患者VTE發(fā)生率高于EGFR基因突變、KRAS基因突變NSCLC患者，但ROS1基因突變與ALK基因突變NSCLC患者VTE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，腫瘤驅(qū)動基因促進VTE發(fā)生的機制尚未完全闡明。IDH基因突變可能是腫瘤相關(guān)VTE的保護因素，而EGFR、ALK、ROS1、KRAS基因突變可能是腫瘤相關(guān)VTE的危險因素，但上述基因突變與VTE的關(guān)系尚存爭議。此外，JAK2、PTEN、CDKN2A、PD-L1、BRAF、MET基因也可能是腫瘤相關(guān)VTE的危險因素，見表1。故不同腫瘤驅(qū)動基因突變對VTE的影響仍需要大量前瞻性、大樣本量、多中心研究進一步證實。近年隨著精準醫(yī)療不斷推進，采用精準基因靶向預(yù)防或能使更多腫瘤驅(qū)動基因陽性NSCLC患者獲益，而將腫瘤驅(qū)動基因納入腫瘤相關(guān)VTE風(fēng)險評估模型也可能是今后的研究方向。

表1 不同腫瘤驅(qū)動基因與VTE的關(guān)系研究Table 1 Study on the relationship between different tumor driver genes and VTE

作者貢獻：熊明秀進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文獻/資料收集、整理；張靜進行文章的可行性分析，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；熊明秀、張靜撰寫、修訂論文。

本文無利益沖突。