周力

天門市中醫(yī)醫(yī)院 （湖北天門 431700）

終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）在臨床較為常見，患者病情早期無明顯癥狀，隨著病情進展及體內(nèi)毒素的蓄積，可出現(xiàn)納差、惡心、水腫等癥狀，并可引起貧血等不良反應，降低患者的生存質(zhì)量[1-2]?，F(xiàn)階段，血液透析是治療ESRD 的主要手段，可有效清除體內(nèi)毒素，降低病死率。有研究指出，ESRD 患者心血管事件的發(fā)生與微炎癥狀態(tài)及甲狀旁腺功能亢進（簡稱甲旁亢）密切相關(guān)[3]。骨化三醇膠丸是一種活化維生素D [1，25（OH）2D3]，可補充維生素D3，促進腸鈣吸收，抑制甲狀旁腺激素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）分泌，減少甲旁亢[4]。高通量血液透析（high-flux hemodialysis，HFHD）采用的透析器對水、溶質(zhì)有較高通透性，ESRD 患者實施血液透析時，對于不同分子物質(zhì)清除效果較好，可有效提高血液透析效果[5]?；诖?，本研究對2020 年1 月至2022 年1 月我院收治的80 例ESRD繼發(fā)甲旁亢患者進行分析，觀察骨化三醇膠丸聯(lián)合HFHD 的治療效果，以期為臨床治療提供參考方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機數(shù)字表法將我院2020年1月至2022年1 月收治的ESRD 繼發(fā)甲旁亢患者80 例分為兩組，每組40 例。試驗組男22 例，女18 例；年齡35～69 歲，平均（52.37±4.19）歲；原發(fā)病：糖尿病腎病12 例，慢性腎小球腎炎13 例，高血壓腎病10 例，其他5 例。對照組男25例，女15例；年齡33～70歲，平均（52.88±4.67）歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病11 例，慢性腎小球腎炎13 例，高血壓腎病14 例，其他2 例。兩組一般資料比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者或家屬簽署知情同意書。

納入標準：符合ESRD 的診斷標準[6]；存在甲旁亢；無血液系統(tǒng)疾病。排除標準：存在急慢性感染性疾病；有既往精神病史；合并惡性腫瘤；近1 個月使用免疫抑制劑、非甾體抗炎藥等；存在心臟瓣膜鈣化、心腦血管疾??；存在嚴重軀體疾病；有藥物濫用史；存在視聽覺功能障礙。

1.2 方法

對照組采用骨化三醇膠丸聯(lián)合常規(guī)血液透析治療：使用REF7103005 貝朗透析機，TF-1.3SD 普通透析器（膜面積1.3 m2），普通肝素抗凝，透析液流量及血流量分別為500 ml/min、200～250 ml/min，4 h/次，3 次/周；透析當晚使用的骨化三醇膠丸（國藥準字J20100056，規(guī)格：0.25 μg×10 粒），口服（iPTH 水平＜500 pg/ml，1 μg/次，2 次/周；500 pg/ml ≤iPTH＜1 000 pg/ml 者，2 μg/次，2 次/周；iPTH ≥1 000 pg/ml 者，4 μg/次，2 次/周）。

試驗組使用骨化三醇膠丸（同對照組）聯(lián)合HFHD 治療：使用貝朗透析機，TS-1.6SL 高通透析器（膜面積1.6 m2，碳酸氫鹽透析液），透析血流量及透析液流量分別為250～280 ml/min、500 ml/min，4 h/次，3 次/周，根據(jù)患者的情況制定肝素用量，若無出血傾向采取普通肝素，首劑1 mg/kg，維持量6～8 mg/kg，結(jié)束前30 min，停用肝素，使用低分子肝素對有出血傾向ESRD 患者進行抗凝治療。

兩組均治療12 個月。

1.3 觀察指標

（1）血磷、血鈣及iPTH 水平：治療前后，采集患者的空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min 離心10 min 后取上清液，采用羅氏E170 化學發(fā)光儀，使用化學發(fā)光法測定血磷、血鈣及iPTH 水平。（2）炎性指標：治療前后，采集患者空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min 離心10 min 后取上清液，采用免疫透射比濁法測定脂蛋白（a）[Lipoprotein (a)，LP（a）]水平，使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）及腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）水平，采用電化學發(fā)光法測定超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料（性別及原發(fā)?。┮月时硎?，采用χ2檢驗。計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料[年齡、iPTH、血磷、血鈣及hs-CRP、IL-6、TNF-α 及LP（a）水平]采用±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。。

2 結(jié)果

2.1 血磷、血鈣及iPTH 水平

治療前，兩組血磷、血鈣、iPTH 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組血磷及iPTH 水平均比治療前低，且試驗組比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血磷、血鈣及iPTH 水平（±s）

表1 兩組血磷、血鈣及iPTH 水平（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；iPTH 為甲狀旁腺激素

組別 例數(shù) 血磷（mmol/L）治療前 治療后對照組 40 1.59±0.16 1.46±0.16a試驗組 40 1.60±0.15 1.22±0.19a t 0.288 6.111 P 0.774 0.000組別 例數(shù) 血鈣（mmol/L）治療前 治療后對照組 40 2.05±0.26 2.13±0.20試驗組 40 2.08±0.27 2.15±0.22 t 0.506 0.006 P 0.614 0.995組別 例數(shù) iPTH（nmol/L）治療前 治療后對照組 40 71.20±5.16 66.20±6.14a試驗組 40 70.28±4.85 30.22±4.37a t 0.822 30.195 P 0.414 0.000

2.2 炎性指標

治療后，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α 及LP（a）水平均比治療前低，且試驗組比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性指標比較（±s）

表2 兩組炎性指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；hs-CRP 為超敏C 反應蛋白，IL-6 為白細胞介素6，TNF-α 為瘤壞死因子α，LP（a）為脂蛋白（a）

組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L） IL-6（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 16.27±2.35 13.18±2.67a 145.37±16.32 122.38±14.41a試驗組 40 16.22±2.37 5.10±1.60a 143.88±15.69 78.60±8.89a t 0.095 16.417 0.416 16.353 P 0.925 0.000 0.678 0.000組別 例數(shù) TNF-α（nmg/L） LP（a）（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 1.69±0.38 1.24±0.33a 472.37±105.20 335.16±80.38a試驗組 40 1.65±0.35 0.85±0.26a 470.16±98.26 230.44±75.60a t 0.490 5.871 0.097 6.002 P 0.626 0.000 0.923 0.000

3 討論

ESRD 繼發(fā)甲旁亢患者多存在不同程度的鈣磷代謝異常及器官系統(tǒng)并發(fā)癥，患者經(jīng)血液透析治療可有效凈化血液和去除毒素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，緩解臨床急性癥狀[7-8]。但常規(guī)血液透析無法清除ESRD 繼發(fā)甲旁亢患者血液中的大分子毒素，會加劇機體炎癥反應，且透析膜生物相容性相對較差，是引起腦血管疾病的重要原因[9]。因此，尋找可有效治療ESRD 繼發(fā)甲旁亢的方法十分重要。骨化三醇膠丸在腎性骨病的病理環(huán)節(jié)可通過多種途徑發(fā)揮作用，預防或延緩腎性骨病，并可補充ESRD 繼發(fā)甲旁亢患者維生素D3，有效緩解患者的低鈣血癥情況，抑制iPTH 過度分泌，降低iPTH 的基因轉(zhuǎn)錄，繼而增加D 受體數(shù)量，降低甲狀旁腺細胞的增殖，有效避免甲旁亢[10-11]。

HFHD 為高通量透析器，具有高超濾系數(shù)、大透析膜孔徑，通過對流、吸附及彌散等方式清除溶質(zhì)，可有效提高ESRD 繼發(fā)甲旁亢患者的中、大分子毒素的清除率[12]。ESRD 繼發(fā)甲旁亢患者存在微炎癥狀態(tài)，具有持續(xù)性及相對隱匿的特點，與感染、營養(yǎng)不良、心血管并發(fā)癥及甲旁亢有關(guān)，且脂質(zhì)代謝與微炎癥狀態(tài)相互作用，加重脂質(zhì)代謝紊亂，增加心血管并發(fā)癥風險[13]。IL-6、TNF-α 為細胞炎性因子，可直接在組織細胞作用；hs-CRP 為特異性炎癥標志物，可有效反映機體炎癥狀態(tài)；LP（a）為炎癥反映指標，可通過氧化、促炎癥機制導致腎損害；上述指標均在ESRD繼發(fā)甲旁亢患者中過表達[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗組血磷及iPTH 水平，hs-CRP、IL-6、LP（a）及TNF-α 水平均比對照組低，說明ESRD 繼發(fā)甲旁亢患者采用骨化三醇膠丸聯(lián)合HFHD 可清除血磷，調(diào)節(jié)iPTH 水平，改善炎性指標。分析原因為：作為一種選擇性維生素D 受體激動劑，骨化三醇膠丸可降低甲狀旁腺相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄，抑制甲狀旁腺細胞的增殖，并抑制iPTH的分泌及合成，對iPTH 的生成有反饋性抑制的作用，并可提高患者的血鈣水平，促進腸道內(nèi)鈣離子吸收；同時骨化三醇膠丸可抑制炎性細胞活性，減少炎性組織的分泌，并減輕細胞外基質(zhì)沉積，對進行性損傷的腎小球有保護作用，減少蛋白尿的分泌，改善炎性指標。HFHD 可通過吸附、彌散、對流作用清除毒素，提高對大分子毒素的清除，利于糾正水鈉失衡、脂類及蛋白質(zhì)代謝紊亂，改善腎臟狀態(tài)，繼而改善機體的炎癥狀態(tài)，調(diào)節(jié)hs-CRP、IL-6、TNF-α 及LP（a）水平，與骨化三醇膠丸聯(lián)合使用可進一步改善ESRD 甲旁亢患者的iPTH 水平[15]。

綜上所述，采用骨化三醇膠丸聯(lián)合HFHD 治療ESRD 繼發(fā)甲旁亢患者，可清除血磷，調(diào)節(jié)iPTH水平，改善炎性指標，具有臨床應用價值。但同時本研究隨訪時間較短，研究選取ESRD 繼發(fā)甲旁亢患者的樣本量較小，可能對研究結(jié)果或結(jié)論造成一定的影響，后續(xù)研究還需延長隨訪時間，增加樣本量，進一步探討ESRD 繼發(fā)甲旁亢患者采用該方案治療的效果，以指導臨床科學擬定干預措施，改善患者的生命質(zhì)量。