夏帥

天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院南開(kāi)醫(yī)院 （天津 300000）

危重癥患者在住院治療期間普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、認(rèn)知功能受損等情況，且隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)和病情的不斷發(fā)展，出現(xiàn)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加[1-2]。譫妄是一種以認(rèn)知功能受損、注意力下降、意識(shí)模糊、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂、定向力喪失、緊張恐懼為主要癥狀的急性腦高級(jí)功能障礙，若患者未能及時(shí)得到有效治療，隨著病情的不斷加重，其不僅會(huì)出現(xiàn)沖動(dòng)和攻擊行為，還會(huì)對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)造成不同程度的損傷，從而導(dǎo)致患者失去日常生活能力，降低其生活質(zhì)量[3-4]。臨床對(duì)危重癥譫妄患者給予常規(guī)對(duì)癥治療的同時(shí)，還需配合相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，才能更好地保障治療效果，改善預(yù)后。認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)是一種臨床針對(duì)譫妄患者的常用護(hù)理模式，可以有效減輕患者的認(rèn)知功能障礙，縮短康復(fù)進(jìn)程。但在實(shí)際干預(yù)過(guò)程中，隨著譫妄時(shí)間的延長(zhǎng)，患者對(duì)認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)的依從性也會(huì)降低，無(wú)法發(fā)揮該護(hù)理模式的積極作用[5]。亞低溫治療儀是一種臨床上較為常見(jiàn)的醫(yī)療器械，在降低體溫、緩解病情進(jìn)展等方面均有顯著效果[6]。目前，臨床關(guān)于亞低溫治療儀聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)的研究相對(duì)較少?；诖?，本研究旨在探討危重癥譫妄患者采用亞低溫治療儀聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月至2023 年3 月我院收治的80 例危重癥譫妄患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組40 例。對(duì)照組男25 例，女15 例；年齡48～63 歲，平均（56.74±2.13）歲；疾病類型：惡性腫瘤疾病13 例，腎衰竭15 例，腦出血12 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡49～63 歲，平均（56.78±2.16）歲；疾病類型：惡性腫瘤疾病12 例，腎衰竭15 例，腦出血13 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間≥30 d；存在不同程度的認(rèn)知功能障礙；出現(xiàn)幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、意識(shí)混亂等情況；患者家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情處于休克代償期；合并呼吸窘迫；合并代謝功能紊亂；合并腦干嚴(yán)重?fù)p傷或其他精神疾病；合并嚴(yán)重視聽(tīng)障礙。

1.2 方法

對(duì)照組采用認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)。（1）激發(fā)感知：護(hù)理人員需提前錄下患者家屬的聲音，讓其盡可能地以家人的習(xí)慣稱呼患者，隨后將錄音存入手機(jī)或收音機(jī)中，通過(guò)反復(fù)播放錄音的方式激發(fā)患者對(duì)周圍環(huán)境的感知。（2）數(shù)字訓(xùn)練：護(hù)理人員向患者說(shuō)出1 組數(shù)字，隨后讓其重復(fù)，休息5 min后讓患者再次重復(fù)此組數(shù)字。（3）圖片訓(xùn)練：為患者展示簡(jiǎn)單的幾何圖形，讓其自主識(shí)別后進(jìn)行自我表達(dá)，休息5 min 后讓其再次重復(fù)表達(dá)此幾何圖形。為患者展示3 張內(nèi)容相近的圖片，讓其觀察5 min 后找出3 張圖片中的不同點(diǎn)，若正確率較高，可逐漸增加圖片的數(shù)量或提高內(nèi)容的復(fù)雜程度。（4）視頻訓(xùn)練：通過(guò)電視機(jī)或手機(jī)為患者播放一段5 min 的視頻，觀看結(jié)束后護(hù)理人員提出一些與視頻內(nèi)容相關(guān)的問(wèn)題，以此引導(dǎo)患者回憶并回答問(wèn)題，然后再指導(dǎo)患者帶著剛才的問(wèn)題和答案去觀看視頻，以此來(lái)增強(qiáng)其對(duì)視頻內(nèi)容的記憶。

觀察組采用亞低溫治療儀聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)。使用前，檢查亞低溫治療儀（珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：HGT-200II）是否完好，控溫毯接口是否進(jìn)行標(biāo)記，設(shè)備的各零件間是否正確連接，確認(rèn)無(wú)誤后方可使用設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行降溫處理。連接設(shè)備導(dǎo)管，將2 500 ml 蒸餾水和500 ml 的95%乙醇混合，將混合液倒入設(shè)備水箱中。把控溫毯放在床單下面，囑患者穿著單衣平躺在床上，將傳感器粘貼在其腋下，確定傳感器與腋窩緊貼后將薄被蓋在患者身上，將溫度控制在36～37 ℃，水溫控制在4～10 ℃。打開(kāi)設(shè)備，監(jiān)測(cè)患者體溫、血壓、心率等生命體征，每2 個(gè)小時(shí)測(cè)量1 次體溫。定期輔助患者翻身，待其體溫和意識(shí)均恢復(fù)正常后指導(dǎo)患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練。認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)內(nèi)容與對(duì)照組一致。

兩組均持續(xù)護(hù)理14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組的譫妄持續(xù)時(shí)間和的健康狀態(tài)。護(hù)理前后采用急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）[7]評(píng)估患者健康狀態(tài)，該量表主要包含急性生理、年齡、慢性健康3 項(xiàng)內(nèi)容，滿分為71 分，評(píng)分與身體健康程度呈負(fù)相關(guān)。（2）對(duì)比兩組護(hù)理前后的認(rèn)知功能。采用洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定中文量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）[8]評(píng)估患者認(rèn)知功能，主要包含思維運(yùn)作、知覺(jué)、定向、視運(yùn)動(dòng)組織4 項(xiàng)內(nèi)容，思維運(yùn)作包含3 個(gè)評(píng)估條目，每個(gè)條目為1～5 分；知覺(jué)包含7 個(gè)評(píng)估條目，每個(gè)條目為1～4 分；定向包含5 個(gè)評(píng)估條目，每個(gè)條目為1～4 分；視運(yùn)動(dòng)組織包含7 個(gè)評(píng)估條目，每個(gè)條目為1～4 分。LOTCA 評(píng)分與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。（3）對(duì)比兩組護(hù)理前后的睡眠質(zhì)量。采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[9]評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，包含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容均為0～3 分，滿分為21 分，PSQI評(píng)分與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，并以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄持續(xù)時(shí)間和健康狀態(tài)評(píng)分比較

觀察組的譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理前，兩組APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組譫妄持續(xù)時(shí)間和健康狀態(tài)評(píng)分比較（±s）

表1 兩組譫妄持續(xù)時(shí)間和健康狀態(tài)評(píng)分比較（±s）

注：APACHE Ⅱ?yàn)榧毙陨砼c慢性健康評(píng)分Ⅱ

APACHE Ⅱ評(píng)分（分）護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 40 6.63±0.58 60.42±6.78 27.74±5.21對(duì)照組 40 7.42±1.74 60.53±6.61 32.56±6.54 t 2.724 0.073 3.646 P 0.008 0.942 0.001組別 例數(shù) 譫妄持續(xù)時(shí)間（h）

2.2 兩組認(rèn)知功能比較

護(hù)理前，兩組LOTCA 的各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組LOTCA 的各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組認(rèn)知功能比較（分，±s）

表2 兩組認(rèn)知功能比較（分，±s）

組別 例數(shù) 思維運(yùn)作 知覺(jué)護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 40 4.26±1.05 10.63±2.74 10.38±2.14 21.78±3.45對(duì)照組 40 4.28±1.07 8.52±2.46 10.41±2.16 19.65±3.06 t 0.084 3.624 0.062 2.921 P 0.933 0.001 0.950 0.005組別 例數(shù) 定向 視運(yùn)動(dòng)組織護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 40 6.14±1.32 14.74±2.63 10.21±2.33 21.65±3.41對(duì)照組 40 6.18±1.36 12.85±2.52 10.25±2.36 19.16±3.11 t 0.133 3.282 0.076 3.412 P 0.894 0.002 0.939 0.001

2.3 兩組睡眠質(zhì)量比較

護(hù)理前，兩組PSQI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組PSQI 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組睡眠質(zhì)量比較（分，±s）

表3 兩組睡眠質(zhì)量比較（分，±s）

組別 例數(shù) 睡眠質(zhì)量 入睡時(shí)間護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 40 2.45±0.38 1.15±0.21 2.41±0.35 1.34±0.18對(duì)照組 40 2.43±0.41 1.31±0.25 2.38±0.37 1.52±0.35 t 0.226 3.099 0.373 2.893 P 0.822 0.003 0.711 0.005組別 例數(shù) 睡眠時(shí)間 睡眠效率護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 40 2.40±0.36 1.18±0.22 2.42±0.33 1.05±0.24對(duì)照組 40 2.37±0.35 1.39±0.43 2.40±0.36 1.28±0.43 t 0.378 2.750 0.259 2.954 P 0.707 0.007 0.796 0.004組別 例數(shù) 睡眠障礙 催眠藥物護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 40 2.43±0.40 1.12±0.27 2.39±0.43 0.88±0.12對(duì)照組 40 2.41±0.38 1.35±0.45 2.36±0.44 1.06±0.38 t 0.229 2.772 0.308 2.857 P 0.819 0.007 0.759 0.006組別 例數(shù) 日間功能障礙護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 40 2.44±0.35 1.12±0.14對(duì)照組 40 2.42±0.33 1.28±0.24 t 0.263 3.642 P 0.793 0.001

3 討論

危重癥患者通常會(huì)存在明顯的炎癥反應(yīng)和高熱，隨著病情加重，不僅會(huì)增加能量消耗，影響患者身體健康，還會(huì)損傷其神經(jīng)中樞的正?；顒?dòng)功能，使患者出現(xiàn)急性意識(shí)障礙，進(jìn)而引發(fā)譫妄[10-11]。目前，臨床并未明確指出譫妄的發(fā)病機(jī)制，大多認(rèn)為與患者自身的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中毒、感染、代謝障礙性疾病、藥物過(guò)量或撤藥反應(yīng)密切相關(guān)，若不及時(shí)處理，會(huì)在一定程度上增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。危重癥譫妄患者具有起病急、言語(yǔ)雜亂、意識(shí)模糊、行為不受主觀意識(shí)控制等特點(diǎn)，其在發(fā)病過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)傷害自己或他人的危險(xiǎn)行為。因此，危重癥譫妄患者需給予針對(duì)性的護(hù)理措施，將其體溫和意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)到正常水平，才能更好地保障預(yù)后效果。亞低溫治療儀是一種使用范圍較廣的自動(dòng)控溫設(shè)備。認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)是一種近年來(lái)興起的護(hù)理模式，在改善患者思維混亂、恢復(fù)意識(shí)狀態(tài)等方面均有積極作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示亞低溫治療儀聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)能有效縮短危重癥譫妄患者譫妄時(shí)間，改善健康狀態(tài)。分析原因?yàn)?，亞低溫治療儀主要利用半導(dǎo)體制冷的工作原理，通過(guò)溫度控制系統(tǒng)有效地控制實(shí)際水溫，并由設(shè)備的水循環(huán)系統(tǒng)向控溫毯循環(huán)輸出，當(dāng)患者身體與控溫毯直接接觸時(shí)，利用傳導(dǎo)散熱實(shí)現(xiàn)快速降溫，從而減輕患者的譫妄癥狀[14-15]。亞低溫治療儀具有自動(dòng)控溫系統(tǒng)，在實(shí)際降溫過(guò)程中可以將降溫速度控制在0.5～1.0 ℃/h 之間，更符合人體生理情況，且該設(shè)備的降溫過(guò)程更平穩(wěn)，能有效減輕高熱狀態(tài)對(duì)患者各項(xiàng)身體機(jī)能的損傷，改善其身體的健康狀態(tài)，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間[16]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組LOTCA 的各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明亞低溫治療儀聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)能有效促進(jìn)危重癥譫妄患者的認(rèn)知功能恢復(fù)。分析原因?yàn)?，亞低溫治療儀可以有效調(diào)節(jié)患者的腦血流，減少腦氧代謝，調(diào)節(jié)腦細(xì)胞的能量代謝情況，降低神經(jīng)元的壞死率和凋亡率，恢復(fù)中樞神經(jīng)細(xì)胞間的信號(hào)傳導(dǎo)，在規(guī)避腦損傷、減輕譫妄程度的同時(shí)有效縮短認(rèn)知功能的恢復(fù)進(jìn)程[17-19]。在亞低溫治療儀的基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)，可以通過(guò)激發(fā)感知、數(shù)字訓(xùn)練、圖片訓(xùn)練和視頻訓(xùn)練的方式循序漸進(jìn)地提高患者的感知能力、理解能力和記憶能力，促使大腦的神經(jīng)功能恢復(fù)正常，從而改善認(rèn)知功能[20]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組PSQI 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示亞低溫治療儀聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)能有效改善危重癥譫妄患者睡眠質(zhì)量。這可能與亞低溫治療儀聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)能更好地減輕患者的譫妄程度、促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)、改善預(yù)后有關(guān)。

綜上所述，危重癥譫妄患者采用亞低溫治療儀

聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)的護(hù)理效果較顯著，有利于縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，改善身體健康狀態(tài)及認(rèn)知功能，提升睡眠質(zhì)量。