田彧旸, 邱慧, 劉嬌

南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院,廣東 廣州 510091

多重耐藥(multidrug resistant, MDR)指對至少3類常用的抗菌藥物(每類中至少有1種抗菌藥物)不敏感[1-2]。多重耐藥菌(multidrug resistance bacteriaorganism,MDRO)不僅通過不斷突變獲得新耐藥基因,還通過水平基因轉(zhuǎn)移將耐藥基因傳遞給其他細(xì)菌,使其他細(xì)菌獲得耐藥性[3]。當(dāng)多重耐藥菌合并特殊藥物耐藥時(如耐碳青霉烯類,對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種抗菌藥物耐藥),因缺乏敏感有效的抗菌藥物,常發(fā)生重癥感染(如敗血癥)甚至死亡。因此合并特殊耐藥的多重耐藥菌是臨床中重點監(jiān)控和管理的特殊耐藥菌類型。

皮膚及軟組織感染(skin and soft tissue infections, SSTIs)在臨床中屬于常見皮膚疾病。SSTIs可能獨立發(fā)生,也可繼發(fā)于天皰瘡、濕疹等其他皮膚疾病[4-6]。與以革蘭陰性菌為主的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等其他系統(tǒng)感染不同[7-8],SSTIs主要由革蘭陽性球菌引發(fā)[9]。此外,皮膚疾病患者常需外用或口服糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療,使得患機會性SSTIs的風(fēng)險增加[10]。國內(nèi)多項研究證實引起SSTIs的病原菌對多種抗生素耐藥[11-12]。MRSA是發(fā)生在SSTIs中最多的多重耐藥菌[6,11-12],據(jù)報道,10年內(nèi)MRSA檢出率逐年下降,2022年首次低于30%(28.7%)[7]。近5年,4例中小樣本研究報道SSTIs中MRSA檢出率在17.3%～50%之間[6,11,13-14]。既往研究樣本量幾乎都小于300例,且大多僅限于病原菌種類及MRSA的檢出情況。面對當(dāng)下皮膚病患者并發(fā)感染的高風(fēng)險現(xiàn)狀以及SSTIs的多重耐藥情況,目前尚缺乏針對皮損部位的病原菌種類、特殊耐藥菌的感染情況及其變化趨勢的研究。因此,本文對某三甲?？漆t(yī)院住院患者皮損部位的多重耐藥性及其變化趨勢進(jìn)行分析,以指導(dǎo)臨床用藥,并加強科室、醫(yī)院對感染的控制與管理。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2019年10月—2022年9月南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院住院患者的所有臨床標(biāo)本培養(yǎng)分離的菌株,臨床標(biāo)本以患者皮膚及黏膜皮損取材、滲出液、引流液以及病理組織為主,剔除患者一次住院期間相同部位的重復(fù)菌株。6種主要特殊耐藥菌包括耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CarbapenemresistantPseudomonasaeruginosa, CR-PA)、耐碳青霉烯腸球菌(CarbapenemresistantEnterococcusfaecium, CRE)、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(Vancomycin-resistantStaphylococcusaureus,VRSA)、耐碳青霉烯鮑氏不動桿菌(CarbapenemresistantAcinetobacter, CRAB)、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CarbapenemresistantKlebsiellapneumoniae, CRKP)以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2023075)。

1.2 方法

通過藍(lán)蜻蜓系統(tǒng)對醫(yī)院的MDRO(包括主要特殊耐藥菌)進(jìn)行實時監(jiān)控分析,通過藍(lán)蜻蜓系統(tǒng)與住院電子病歷系統(tǒng)對接獲取患者的一般資料,通過與檢驗科信息系統(tǒng)對接獲取標(biāo)本送檢部位及檢出情況數(shù)據(jù)。依據(jù)文獻(xiàn)[17]納入MDRO。使用中國美華醫(yī)療微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)MA120進(jìn)行鑒定及藥敏試驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 皮損培養(yǎng)病原菌檢出情況

2019年10月—2022年9月共收治住院患者9 977例,皮損標(biāo)本培養(yǎng)共分離出3 331株病原菌,其中革蘭陽性菌2 589例,占比77.72%;革蘭陰性菌578例,占比17.35%;真菌164例,均為假絲酵母菌屬,占比4.92%(表1)。革蘭陽性菌中絕大多數(shù)為葡萄球菌屬(2 458例,占比94.94%);革蘭陰性菌中檢出最多者為假單胞菌屬(230例,占比39.72%)。

表1 2019年10月—2022年9月皮損培養(yǎng)檢出菌屬分布情況Table 1 Distribution of the pathogens in the positive skin lesion cultures from October 2019 to September 2022

2.2 皮損培養(yǎng)陽性患者疾病類型

檢出3 331株病原菌中,患者主要診斷為濕疹性皮膚病的株數(shù)最多 (910株,27.32%),其他依次為水皰及大皰性皮膚病(834株,25.04%)、感染性皮膚病(480株,14.41%)、丘疹鱗屑性皮膚病(369株,11.08%)等(圖1)。

圖1 皮損培養(yǎng)陽性患者疾病主要類型

2.3 皮損培養(yǎng)檢出菌株數(shù)前5的病原菌及其多重耐藥情況

3年間皮損標(biāo)本檢出菌株數(shù)前5的病原菌依次為金黃色葡萄球菌(1 917株,57.55%)、表皮葡萄球菌(304株,9.13%)、銅綠假單胞菌(220株,6.60%)、白色念珠菌(89株,2.67%)、肺炎克雷伯菌(77株,2.31%)。其中,金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌構(gòu)成比呈逐年增長趨勢(金黃色葡萄球菌:2=12.30,P<0.001;表皮葡萄球菌:2=5.58,P=0.018);白色念珠菌呈先上升后下降的趨勢(2=9.31,P<0.05);銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌構(gòu)成比無明顯變化(均P>0.05)。

分析皮損標(biāo)本檢出菌株數(shù)前5的病原菌的多重耐藥檢出率,金黃色葡萄球菌為41.21%,表皮葡萄球菌79.28%、銅綠假單胞菌16.82%、肺炎克雷伯菌75.32%,白色念珠菌為0。三年間表皮葡萄球菌的多重耐藥檢出率呈現(xiàn)波動上升趨勢(2= 7.00,P=0.030),金黃色葡萄球菌則逐漸下降(2=13.95,P=0.001),銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌的多重耐藥檢出率無明顯變化(P>0.05,圖2A、2B)。

圖2 皮損標(biāo)本檢出菌株數(shù)前5的病原菌(2A)及其耐藥情況(2B)

2.4 主要特殊耐藥菌檢出情況

3年間共檢出特殊耐藥菌576株,占17.29%。主要特殊耐藥菌占比分別為 MRSA 28.64%(549/1 917),CRE 31.71%(13/41),CR-AB 36.84%(7/19),CR-PA 3.18%(7/220)。3年來皮損標(biāo)本的主要特殊耐藥菌構(gòu)成比呈下降趨勢,不同年份的主要特殊耐藥菌構(gòu)成比之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=8.87,P=0.146)。3年間MRSA構(gòu)成比(2=4.99,P=0.026)及檢出率(2=15.89,P<0.01)逐年下降,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。各年份主要特殊耐藥菌檢出情況見圖3。

圖3 皮損培養(yǎng)主要特殊耐藥菌檢出情況

2.5 皮損標(biāo)本培養(yǎng)醫(yī)院感染情況及時間分布

2019年10月—2022年9月住院患者共9 977例,檢出MDRO 1 512株(45.39%),3年間MDRO構(gòu)成比呈波動下降趨勢,不同年份MDRO的構(gòu)成比間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=5.86,P=0.053,表2)。皮損處發(fā)生MDRO醫(yī)院感染67例,總發(fā)生率為0.67%;MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率逐年下降(2= 26.26,P<0.01)。皮損處發(fā)生MRSA醫(yī)院感染30例,總發(fā)生率為0.30%;MRSA醫(yī)院感染發(fā)生率逐年降低(2=11.06,P=0.001,表3)。

表2 2019年10月—2022年9月醫(yī)院皮損培養(yǎng)MDRO檢出情況Table 2 Distribution of MDRO in the positive skin lesion culture in inpatients from October 2019 to September 2022

表3 2019年10月—2022年9月皮損標(biāo)本醫(yī)院感染特殊耐藥情況Table 3 The prevalence of special drug-resistance bacteria nosocomial infection in the positive skin lesion cultures among inpatients from October 2019 to September 2022

3 討論

本研究表明,革蘭陽性菌仍是皮膚病住院患者皮膚及軟組織感染的主要病原菌,其中金黃色葡萄球菌感染最多,其次是表皮葡萄球菌。革蘭陽性菌及真菌的檢出率高于楊曉靜[11]、郭新華[12]、陳純洲等[6]國內(nèi)近年的報道,結(jié)果差異的原因一方面可能是本研究基于所有皮膚病住院患者的皮損部位病原菌情況,樣本量大且病種豐富,而以往國內(nèi)報道為小樣本量研究,且以毛囊炎、膿皰瘡、蜂窩組織炎等感染性疾病為主;另一方面是不同地區(qū)、不同標(biāo)本來源使皮損部位菌種分布呈現(xiàn)一定差異。

本研究中,檢出病原菌最多的疾病并非感染性皮膚病,而是濕疹性皮膚病、水皰及大皰性皮膚病。提示皮膚科醫(yī)生應(yīng)重視皮損處合并SSTIs,SSTIs未得到及時處理可能造成瘢痕、病情遷延、菌血癥等后果外,在一些疾病中,病原菌也參與疾病的發(fā)生發(fā)展。以特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis, AD)為例,有Meta分析指出,90%AD患者存在金黃色葡萄球菌感染[15]。金黃色葡萄球菌可通過釋放毒素和脂蛋白等,直接損傷角質(zhì)細(xì)胞、促進(jìn)細(xì)胞因子釋放等加重AD病情[16]。因此應(yīng)關(guān)注長期使用免疫抑制劑患者的SSTIs情況,以及AD患者皮損部位合并金黃色葡萄球菌感染情況。此外,應(yīng)對患者進(jìn)行限制病原體接觸的教育,加強患者手衛(wèi)生意識;臨床上經(jīng)驗性使用抗菌藥物前應(yīng)及時取皮損部位標(biāo)本行病原學(xué)檢查。

本研究中,6種主要檢測特殊耐藥菌總構(gòu)成比、MRSA檢出率與近年國內(nèi)報道基本一致[6,11,13-14],但主要特殊耐藥菌的構(gòu)成不同。綜合醫(yī)院主要特殊耐藥菌以耐甲氧西林的革蘭陰性菌為主[7-8],本研究中皮膚病患者皮損處主要特殊耐藥菌為MRSA,CR-AB、CR-PA、CR-KP的檢出率分別為36.84%、3.18%以及0,均明顯低于2021年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測公布的54.3%、17.7%以及11.3%[7]。表明革蘭陰性菌的耐藥情況在皮膚病患者皮損部位的控制相對尚可,革蘭陽性菌仍是皮膚專科醫(yī)院和醫(yī)生的防控重點。

三年間表皮葡萄球菌的構(gòu)成比逐年上升(P<0.05),多重耐藥率波動上升(P<0.05)。表皮葡萄球菌作為皮膚常駐細(xì)菌,其皮損部位培養(yǎng)檢出比例逐年上升的可能原因之一是留置醫(yī)療器械的廣泛使用[17]。另外,隨著生物制劑及新型免疫抑制劑的普及,免疫抑制后條件致病菌的感染問題也接踵而至[18],但具體關(guān)系尚缺乏實驗室數(shù)據(jù)支持,需要更深入的研究。

三年間肺炎克雷伯菌MDR檢出率為75.32%,較劉波等[8]研究中的肺炎克雷伯菌檢出率(2018年:64.13%;2019年:60.62%)稍高。腸桿菌屬的肺炎克雷伯菌可通過攜帶耐抗生素基因的質(zhì)粒在肺炎克雷伯菌之間傳播耐藥性,如:攜帶耐碳青霉烯基因的質(zhì)粒blaOXA-48及blaCTX-M-5,可在全院傳播耐藥,而造成CR-KP爆發(fā)[19-20]。肺炎克雷伯菌為檢出數(shù)第五的病原菌,盡管三年間無CR-KP檢出,但因其耐藥性具有可傳播性,應(yīng)警惕多重耐藥,對感染患者及無癥狀的定植患者嚴(yán)格管理,如輔助檢查后對檢查室行終末消毒、單間病房隔離等,避免引起醫(yī)院感染爆發(fā)。

2021年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測指出MRSA檢出率逐年下降[7]。本研究中的總多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率為0.67%,且逐年下降(P<0.05),金黃色葡萄球菌多重耐藥檢出率、MRSA檢出率及醫(yī)院感染發(fā)生率均呈下降趨勢(P<0.05),說明皮膚病醫(yī)院對多重耐藥菌、合并MRSA感染患者采取的措施具有一定效果,如單間隔離、病房每日清潔消毒、醫(yī)護及患者加強手衛(wèi)生、診療用物專人專用、醫(yī)護人員行醫(yī)療診治行為時穿隔離衣等。MRSA的醫(yī)院感染發(fā)生率為0.30%,高于2021年趙建萍等[21]報道的2.16‰以及2022年何倩等[22]報道的0.78‰,差異產(chǎn)生的原因可能是后兩者的研究在綜合性醫(yī)院開展,然而皮膚病患者皮損部位金黃色葡萄球菌的感染及定植與皮膚?？瓢l(fā)生MRSA醫(yī)院感染之間的相關(guān)性尚缺乏數(shù)據(jù)支持。

綜上所述,皮膚疾病患者因皮膚完整性缺失、皮膚屏障受損、慢性炎癥刺激及長期使用免疫抑制劑等作用下,皮損部位常合并細(xì)菌或真菌感染、定植。金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌是皮損感染的最主要病原菌,仍是臨床檢測、防控的重點,臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注地區(qū)金黃色葡萄球菌的耐藥遷移情況,掌握藥敏情況,提高預(yù)防性使用抗生素的準(zhǔn)確性。革蘭陰性菌的感染雖少見于皮膚病患者皮損部位,但因其耐藥性具有可傳播性,臨床亦不可忽視,同時臨床醫(yī)生應(yīng)總結(jié)管控MDRO及MRSA的經(jīng)驗,關(guān)注表皮葡萄球菌等的管理。