王樂(lè)樂(lè) 孫想妹 史驍梁

子宮破裂指分娩期或分娩前發(fā)生明顯的子宮各層分離，是一種罕見(jiàn)的疾病，通常以危及母嬰生命的緊急情況出現(xiàn)[1]。隨著剖宮產(chǎn)率上升及婦科腔鏡手術(shù)廣泛開展，子宮破裂發(fā)生率有所上升，既往有子宮手術(shù)史者孕前行全面評(píng)估，孕期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，對(duì)降低子宮破裂的發(fā)生率具有重要意義。本文收集浙江省紹興市婦幼保健院婦產(chǎn)科住院治療的17 例子宮破裂孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為子宮破裂的正確診斷和及時(shí)治療提供參考依據(jù)，進(jìn)而提高臨床醫(yī)師識(shí)別及處置能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014 年1 月至2022 年12 月紹興市婦幼保健院收治的子宮破裂患者17 例，均經(jīng)手術(shù)明確診斷。17 例子宮破裂患者年齡26～45 歲，分娩孕周18～40 周，初產(chǎn)婦4 例，經(jīng)產(chǎn)婦13 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，倫理批件號(hào)：2023（論）第046 號(hào)。

1.2 子宮破裂發(fā)生率 同期分娩總數(shù)93123 例，共發(fā)生子宮破裂17 例，占同期分娩總數(shù)0.018%（17/93123），其中子宮完全破裂11 例，發(fā)生率為0.012%（11/93123）。

1.3 子宮破裂原因分析 子宮不全破裂6 例，均有剖宮產(chǎn)史。子宮完全破裂11 例，1 例初產(chǎn)婦且為殘角子宮妊娠，其余10 例既往有1～4 次孕產(chǎn)史，異位妊娠手術(shù)治療后同側(cè)宮角破裂5 例，胎盤穿透性植入致子宮破裂2 例，剖宮產(chǎn)原疤痕部位破裂2 例，子宮肌瘤剔除部位破裂1 例。

1.4 臨床特點(diǎn) 6 例不全子宮破裂均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，4例有2 次剖宮產(chǎn)史，1 例1 次剖宮產(chǎn)及1 次切口妊娠子宮動(dòng)脈栓塞+清宮史，另1 例1 次剖宮產(chǎn)史，均無(wú)腹痛等不適。11 例完全子宮破裂中，以下腹痛為首發(fā)癥狀9 例，1 例因胎盤娩出后出血較多行宮腔探查時(shí)發(fā)現(xiàn)（無(wú)明顯不適），無(wú)癥狀1 例；超聲輔助診斷8例，超聲提示肌層連續(xù)性中斷3 例，腹腔積液3 例，局部包塊凸起4 例，因超聲檢查發(fā)現(xiàn)“突發(fā)羊水過(guò)少”意外發(fā)現(xiàn)1 例；腹腔穿刺抽出不凝血2 例；大出血致失血性休克3 例，輸血4 例。

1.5 母嬰結(jié)局 17 例子宮破裂，1 例18 周流產(chǎn)，1例20 周死胎，1 例25 周重度窒息（1、5、10 min Apgar評(píng)分分別為1、4、5 分，出生體質(zhì)量920 g），家屬放棄搶救，其余14 例新生兒結(jié)局良好（1 min Apgar 評(píng)分7 分1 個(gè)，8 分2 個(gè)，其余均為9 分）。子宮修補(bǔ)9 例，殘角子宮切除1 例，其余7 例行原剖宮產(chǎn)疤痕矯形縫合術(shù)，無(wú)1 例孕產(chǎn)婦死亡。17 例患者住院經(jīng)過(guò)順利，均如期出院。

2 討 論

子宮破裂是罕見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)生率0.005%～0.079%[1]，我國(guó)一項(xiàng)收集了13 個(gè)省、直轄市共21 家醫(yī)療中心有臨床癥狀的子宮破裂孕婦的研究顯示，總體子宮破裂率為0.03%，其中既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史者占66.7%，既往有其他婦產(chǎn)科手術(shù)史者占20.2%[2]。本院子宮破裂發(fā)生率0.018%，與國(guó)內(nèi)國(guó)外報(bào)道基本相符。

子宮破裂的常見(jiàn)原因包括子宮手術(shù)史、先露部下降受阻、子宮收縮藥物使用不當(dāng)、陰道助產(chǎn)、胎盤粘連植入、子宮發(fā)育異常、多次宮腔操作等，其中，既往子宮手術(shù)史如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除、宮角切除是導(dǎo)致子宮破裂的主要因素[3]。本院6 例子宮不全破裂，既往均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其中兩次剖宮產(chǎn)史者占2/3，子宮完全破裂2 例均為原剖宮產(chǎn)疤痕裂開。子宮破裂是疤痕子宮妊娠最嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上需高度重視剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠管理，特別對(duì)于多次剖宮產(chǎn)史者[4]。Chao 等[5]一項(xiàng)回顧性研究數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮疤痕導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)可能比剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕所致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高。本院腹腔鏡下子宮肌瘤剔除部位破裂1 例，對(duì)于既往腹腔鏡子宮肌瘤剔除史者，應(yīng)視為子宮破裂高危人群。國(guó)外一項(xiàng)收集54146 例既往子宮肌瘤剔除術(shù)孕婦資料發(fā)現(xiàn)，子宮破裂發(fā)生率占0.43%，腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)子宮破裂率高達(dá)2 倍[6]，提醒既往有腹腔鏡下子宮肌瘤剔除史者再次妊娠時(shí)需加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并全面評(píng)估。研究表明，輸卵管切除術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠發(fā)生子宮破裂是一種罕見(jiàn)的不良事件，輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠明顯增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，且多為單側(cè)子宮角破裂[7]。本研究中5 例輸卵管切除術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠致單側(cè)子宮角破裂，輸卵管間質(zhì)部妊娠占1 例，宮角妊娠占4 例。胎盤植入致子宮破裂亦有報(bào)道[8]，本院2 例胎盤穿透性植入致子宮破裂，對(duì)于胎盤植入高危人群，需加強(qiáng)產(chǎn)科管理，提高警惕。殘角子宮妊娠致子宮自發(fā)性破裂發(fā)生1 例，國(guó)外亦有相似報(bào)道，主要考慮可能與子宮肌纖維發(fā)育不良相關(guān)[9]。

早期診斷子宮破裂及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)至關(guān)重要。典型子宮破裂通過(guò)病史詢問(wèn)及臨床癥狀可做出初步診斷，回顧病史發(fā)現(xiàn)本院17 例子宮破裂患者中15 例既往有子宮手術(shù)史，1 例既往存在多次宮腔操作史，1 例為子宮畸形。典型首發(fā)癥狀為異常腹痛、多量出血。國(guó)外一項(xiàng)大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，典型子宮破裂可出現(xiàn)急性下腹痛、陰道流血、胎心異常[10]，與本研究基本相符。對(duì)于子宮破裂高危人群，孕期或分娩過(guò)程中出現(xiàn)異常腹痛、流血、異常胎心波形，需全面評(píng)估，足夠重視[2]。臨床診斷困難時(shí)，充分鑒別診斷至關(guān)重要，超聲檢查能協(xié)助診斷，對(duì)于疑有腹腔內(nèi)出血的小月份患者，腹腔穿刺術(shù)可協(xié)助明確[3]。

既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史是子宮破裂的常見(jiàn)原因，有效控制剖宮產(chǎn)率尤為重要，臨床工作中，需嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，對(duì)于剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦，再次分娩方式選擇需慎重，有陰道試產(chǎn)意愿者，需詳細(xì)了解前次剖宮產(chǎn)切口類型、術(shù)后恢復(fù)情況，胎兒大小、宮頸評(píng)分及疤痕厚度，充分評(píng)估后決定[11]。既往有腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部或?qū)m角手術(shù)史的孕婦應(yīng)列為高危孕婦，建立嚴(yán)密的隨訪機(jī)制。本研究5 例宮角破裂中，4 例行宮角切除，1 例行宮角切開取胚術(shù)，相關(guān)研究表明，對(duì)于有生育要求的育齡期婦女，宜采用腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除及子宮角部切開取胚術(shù)和子宮角部修復(fù)術(shù)來(lái)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠，術(shù)中可以先于間質(zhì)部妊娠基底部做荷包縫合，減少病灶血供，病灶去除后創(chuàng)面再予連續(xù)多層仔細(xì)縫合止血，術(shù)中減少電凝器械的使用，避免因子宮切口閉合不充分而形成血腫進(jìn)而導(dǎo)致愈合不良[12]。有大量研究表明，相比腹腔鏡下子宮角楔形切除術(shù)，子宮角切開術(shù)可以保留正常的子宮肌層，損傷較小，可能會(huì)有更好的妊娠結(jié)局，且子宮破裂的發(fā)生率也相對(duì)較低，因此建議對(duì)于有生育要求且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，術(shù)中宜行腹腔鏡下宮角切開術(shù)和局部注射甲氨蝶呤治療，在間質(zhì)妊娠破裂伴出血或無(wú)生育要求患者中宜使用腹腔鏡下宮角切除術(shù)[13]，有學(xué)者建議，考慮到子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于此類患者再次妊娠分娩方式宜首選剖宮產(chǎn)[14]。既往行子宮肌瘤剔除術(shù)患者，尤其腹腔鏡下手術(shù)，需仔細(xì)了解手術(shù)經(jīng)過(guò)，若肌瘤剔除貫通子宮內(nèi)膜，使用單極電刀等能量器械，形成切口局部血腫，肌瘤剔除個(gè)數(shù)或部位超過(guò)3 個(gè)，肌瘤剔除手術(shù)次數(shù)超過(guò)2 次，手術(shù)與妊娠間隔＜6 個(gè)月，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，需知情同意下謹(jǐn)慎選擇分娩方式[15]。本院2 例胎盤植入致子宮破裂患者，均存在多次生育史，對(duì)于存在刮宮史、多產(chǎn)等胎盤植入高危人群，需詳細(xì)評(píng)估植入風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于無(wú)法解釋腹痛，陰道流血等情況時(shí)，需警惕子宮破裂[8]。對(duì)子宮畸形產(chǎn)婦，需早期明確畸形類型，加強(qiáng)孕期管理[9]。新加坡一項(xiàng)報(bào)道顯示，25%的子宮破裂發(fā)生在無(wú)疤痕子宮中，因此子宮破裂無(wú)法完全預(yù)防，臨床醫(yī)師需不斷提高對(duì)患者的管理能力，做到早期識(shí)別、早期診斷、早期救治[16]。

總之，子宮破裂是極少見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，針對(duì)既往有子宮手術(shù)史、多次孕產(chǎn)史及子宮畸形者，臨床醫(yī)師需加強(qiáng)孕期管理，制定個(gè)體化分娩方案，當(dāng)其出現(xiàn)腹痛、陰道流血、胎心異常圖形、腹膜刺激征陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)考慮子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，維持生命體征平穩(wěn)，綜合評(píng)估診治，甚至急診剖腹探查明確，以期降低母兒不良妊娠結(jié)局。