趙 磊，丁 語，徐偉洋，皮夢奇，徐 淼

靜脈畸形是靜脈異常發(fā)育形成的靜脈血管結(jié)構(gòu)異常，由迂曲的靜脈團(tuán)構(gòu)成，其體積與身體生長基本同步，不會(huì)自行消退，90%以上的靜脈畸形屬于孤立、散發(fā)病變［1-3］。主要臨床表現(xiàn)為腫脹、疼痛、靜脈石形成等，頭頸部病變可能引起語音、吞咽和呼吸功能異常，嚴(yán)重者可因出血導(dǎo)致窒息死亡［4］。目前主要的治療方法是血管內(nèi)硬化，無水乙醇、泡沫硬化劑是國內(nèi)選擇最多的硬化劑，其中無水乙醇的作用最強(qiáng)，但高風(fēng)險(xiǎn)性限制了其在臨床的推廣［4-6］。對于大型病變，往往需要無水乙醇的量較大，增加了發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者將無水乙醇和泡沫硬化劑聯(lián)合應(yīng)用不但取得了良好的療效，而且降低了并發(fā)癥的發(fā)生［7-8］。鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2021年8 月之前采用先注射無水乙醇，泡沫硬化劑作為補(bǔ)充，2021 年8 月以后采取先注射泡沫硬化劑，然后注射無水乙醇，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無水乙醇與泡沫硬化劑注射順序不同，取得的效果也有差異?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年1 月至2022 年1 月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的60 例大型孤立性靜脈畸形患兒的臨床資料。根據(jù)無水乙醇、泡沫硬化劑注射順序不同分為A 組和B 組，30 例先注射無水乙醇再注射泡沫硬化劑為A 組，30 例先注射泡沫硬化劑再注射無水乙醇為B 組。術(shù)前由家長簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)病史、查體、影像學(xué)檢查并最終通過穿刺明確診斷為靜脈畸形； ②病灶最大直徑＞5 cm，且有明顯臨床癥狀； ③曾行手術(shù)切除或其他治療，效果較差，仍保留有大面積病灶；④排除動(dòng)靜脈畸形、淋巴管畸形；⑤無碘造影劑、無水乙醇過敏史；⑥肝腎功能正常，無凝血障礙，無心肺功能不全。

1.3 治療方法

患兒均采用氣管插管全麻，術(shù)前靜脈注射地塞米松3～5 mg。術(shù)前根據(jù)MRI 標(biāo)記病灶范圍，用7號頭皮針從病灶中心穿刺，每個(gè)穿刺區(qū)域采用三針法，穿刺針間隔1.0～1.5 cm，靜脈血可順利回抽后保留穿刺針。DSA 引導(dǎo)下經(jīng)皮做畸形血管團(tuán)造影，對比劑選用碘海醇（揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970196），造影時(shí)控制壓力，避免針尖移位，造影劑從同區(qū)域其他穿刺針反流出體外為最佳，表明各穿刺針相互溝通，同時(shí)記錄對比劑用量，標(biāo)記對比劑大概充盈范圍。參照Mayank 標(biāo)準(zhǔn)，將病變最大徑＞5 cm 定義為大型靜脈畸形［9］；根據(jù)病變引流情況判斷Puig 分型［10］。Ⅰ、Ⅱ型靜脈畸形，注射對比劑充盈量1/2 的無水乙醇（95%±5%），注射前再次回抽有血液回流，確保針尖無移位，之后補(bǔ)充注射Tessari 法［11］制備的3%聚多卡醇（Hameln pharmaceuticals GmbH，國藥準(zhǔn)字H20160033）泡沫硬化劑。單次無水乙醇總劑量不超過0.5 mL/kg，單次聚多卡醇泡沫不超過20 mL。根據(jù)前一次造影范圍外側(cè)重復(fù)上述操作，確保所有區(qū)域都進(jìn)行治療。Ⅲ型靜脈畸形采用指壓法、阻斷帶或腫脹液注射壓迫法，減慢引流速度后再進(jìn)行造影，引流速度明顯減慢后再采用上述治療方法。2021 年8 月后調(diào)整了注射方法，穿刺、造影、減慢引流方法同前，在注射無水乙醇之前，先注射泡沫硬化劑，待有泡沫流出時(shí)停止注射，中間不停頓，立刻注射無水乙醇，引流針有無水乙醇流出后停止注射，其他區(qū)域重復(fù)此方法。6～8 周后復(fù)診，如外形無明顯改善或MRI 仍提示有較大病變，可再次治療。如外形明顯改善且MRI 顯示無較大病變，則停止治療。

1.4 療效判斷

以最大直徑縮小率作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［12］：①無明顯改善，最大直徑縮小＜10%；②中度改善，最大直徑縮小10%～50%； ③顯著改善，最大直徑縮小＞50%；④治愈，最大直徑縮?。?0%?？傆行剩剑ㄖ斡@著改善＋中度改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%，顯著有效率=（治愈＋顯著改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

A 組患者年齡為（11.4±3.7）歲，3 例曾接受手術(shù)治療。B 組患者年齡為（10.6±3.2）歲，4 例曾接受手術(shù)治療。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、病灶最大徑、發(fā)病部位、Puig 分型等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組臨床療效比較

隨訪6～12 個(gè)月，A 組和B 組總有效率均為100%（30/30），顯著有效率B 組高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.3 兩組無水乙醇、泡沫硬化劑用量及注射次數(shù)比較

無水乙醇用量A 組多于B 組，泡沫硬化劑用量B 組多于A 組，注射次數(shù)B 組少于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組無水乙醇、泡沫硬化劑用量及注射次數(shù)比較()

表3 兩組無水乙醇、泡沫硬化劑用量及注射次數(shù)比較()

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均無肢體壞死、肺動(dòng)脈高壓、心血管意外、急性腎損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組腫脹、疼痛、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），水皰發(fā)生率A 組高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腫脹未做特殊處理，2～3 d 后開始減輕，7～14 d 明顯改善；疼痛大部分可耐受，隨著腫脹消退自行緩解，疼痛明顯者給予鎮(zhèn)痛處理；神經(jīng)損傷表現(xiàn)為局部皮膚麻木，3～4 周自行緩解。水皰采用2 mL 注射器抽取囊液，并刺破囊壁后外用皮膚膠原修復(fù)凝膠，7～10 d 痊愈，未出現(xiàn)色素沉著。隨訪6～12 個(gè)月，兩組均無與手術(shù)有關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，見表4。1 例女性9 歲患兒左側(cè)膝關(guān)節(jié)大面積靜脈畸形硬化治療經(jīng)過見圖1。

圖1 女性患兒，9 歲。左側(cè)膝關(guān)節(jié)大面積靜脈畸形硬化治療經(jīng)過

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

靜脈畸形治療方法有多種，包括血管內(nèi)硬化療法、手術(shù)切除、電化學(xué)治療、系統(tǒng)性藥物和激光等［13］。本研究中有7 例患兒曾接受手術(shù)切除，病變控制并不理想，而且留下了嚴(yán)重的瘢痕增生。血管內(nèi)硬化治療是首選的治療方法，其微創(chuàng)的特點(diǎn)很容易被家長接受。靜脈畸形共分為4 型：Ⅰ型，孤立型病變不伴有引流靜脈；Ⅱ型，病變引流到正常回流靜脈；Ⅲ型，病變引流到擴(kuò)張回流靜脈；Ⅳ型，病變?yōu)楫惓U(kuò)張的靜脈。Ⅰ、Ⅱ型病變回流速度慢，硬化治療效果好；Ⅲ、Ⅳ型回流速度快，硬化治療往往效果不佳［4］。本研究中Ⅰ、Ⅱ型患兒占81.67%，可能是有效率高的原因之一。

無水乙醇是目前最強(qiáng)烈的液體硬化劑，具有破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞、促使血紅蛋白變性、促進(jìn)血栓形成并纖維化等作用，其治療靜脈畸形的有效率＞90%，且術(shù)后罕見復(fù)發(fā)［14-15］。泡沫硬化劑進(jìn)入畸形靜脈團(tuán)后，可迅速充滿血管腔，使上皮細(xì)胞水腫、變性直至壞死，使畸形靜脈閉合成為纖維條索而達(dá)到治療目的［16］。泡沫硬化劑在單獨(dú)使用時(shí)并發(fā)癥相對較低，但影響治愈率［17-18］。有研究報(bào)道無水乙醇、泡沫硬化劑聯(lián)合應(yīng)用治療靜脈畸形能充分發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，提高治療效果［7-8］。本研究中，無水乙醇、泡沫硬化劑聯(lián)合應(yīng)用的有效率達(dá)到了100%，B 組顯著有效率高于A 組，B 組的注射次數(shù)少于A 組，提示先注射泡沫硬化劑強(qiáng)化了無水乙醇的療效；其機(jī)制可能是泡沫硬化劑注入病變后，將病變內(nèi)的血液推擠出穿刺區(qū)域達(dá)到排空的目的，且初步對血管內(nèi)皮進(jìn)行了破壞，泡沫硬化劑到達(dá)引流靜脈時(shí)，對血管內(nèi)皮破壞引起水腫導(dǎo)致流速減慢。對于引流速度較快的Ⅲ型靜脈畸形，再配合指壓法、阻斷帶法、腫脹液減速法，使病灶由高流量變?yōu)榈土髁?。之后迅速注入無水乙醇，此時(shí)血液在病變內(nèi)尚無回流，減弱了血液對無水乙醇的稀釋，使無水乙醇高效作用于血管內(nèi)皮，提高了治療效率。兩組患者雖然在不同的時(shí)間段進(jìn)行，但術(shù)者的治療經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)成熟，且采用同樣的治療流程，治療經(jīng)驗(yàn)對兩組的結(jié)果影響不大。

兒童急性乙醇中毒可導(dǎo)致代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、癲癇發(fā)作，甚至呼吸、心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥［19］。在不影響治療效果的前提下，降低其在兒童患者的用量并減少并發(fā)癥，是研究的方向。本研究中兩組無水乙醇的用量均＜0.5 mL/kg，且B 組的無水乙醇用量少于A 組，所有患兒未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與無水乙醇用量少和采用相關(guān)措施減慢回流速度有關(guān)。水皰是較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為16.2%～24.2%［16，20］。本研究中，水皰發(fā)生率A 組高于B 組，可能與A 組的無水乙醇用量多于B 組有關(guān)，這符合其并發(fā)癥與無水乙醇用量呈正相關(guān)的結(jié)論［21］。為防止無水乙醇、泡沫硬化劑外溢造成周圍組織壞死，要保證推注硬化劑前仍可回抽出血液，手推硬化劑的壓力不應(yīng)高于手推對比劑的壓力，多余的硬化劑可從同區(qū)域引流針流出或抽出。

大型靜脈畸形往往有多個(gè)相對獨(dú)立的區(qū)域，一處注射并不能將病變?nèi)采w，需要多點(diǎn)注射；DSA 是二維圖像，并不能準(zhǔn)確判斷深部病變是否被硬化，根據(jù)術(shù)前MRI 圖像測量深度，在同一區(qū)域進(jìn)行不同深度穿刺，以達(dá)到一次治療在不同平面和深度病變?nèi)采w的目的。無水乙醇、泡沫硬化劑聯(lián)合使用不但可以增加療效，還可以減少無水乙醇用量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，先注射泡沫硬化劑再注射無水乙醇的策略對于大型病變顯示出了明顯的優(yōu)勢。