丁 菲，李真保，張子煥，趙心同，劉佳強，秦飛云，胡立英，周 剛

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)系統(tǒng)最常見疾病之一，發(fā)病率和病死率很高，尤其是在老年人群且多與外傷有關［1-2］。隨著社會人口老年化及抗凝、 抗血小板藥物應用增加，每年每10 萬人中有17～20 例CSDH，2 倍于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率［1-4］。目前主要治療方式有藥物保守治療、傳統(tǒng)鉆孔引流術及開顱血腫清除術等，但復發(fā)率高（2%～37%）［5］?；颊吣挲g較大（每10 萬例＞65 歲患者中有5 874 例）且通常罹患嚴重基礎疾病，需要抗血小板或抗凝等藥物治療，往往難以做出手術決定。有研究顯示，額-顳-頂葉區(qū)硬腦膜血供主要來自頸外動脈分支腦膜中動脈（middle meningeal artery，MMA），其可能在CSDH 發(fā)病及進展中起著不可或缺的作用［5-6］。組織學研究表明，MMA 中部分毛細血管通過硬腦膜與CSDH 假性包膜相聯(lián)系［6］。因此，MMA 栓塞可能成為治療CSDH新術式。本研究采用單純MMA 介入栓塞術治療14 例CSDH 患者，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 患者資料

收集2021 年7 月至2022 年7 月皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院采用單純MMA 介入栓塞術治療的14 例CSDH（17 枚）患者臨床資料?；颊呒{入標準：①非急性硬膜下血腫伴占位效應； ②發(fā)病前改良Rankin量表（mRS）評分＜2 分；③年齡＞18 歲。排除標準：①需急診或小骨瓣開顱手術清除血腫；②存在影響MMA 栓塞安全性的手術解剖學變異； ③有腦血管造影禁忌，有嚴重或致命的基礎疾病，可能難以完成隨訪；④預期壽命＜6 個月。14 例患者中男10 例，女4 例；年齡為（64.6±10.3）歲（44～75 歲）。8 例有明確頭部外傷史，1 例為鉆孔引流術后復發(fā)并長期口服阿司匹林抗血小板治療，1 例有尿毒癥病史，1 例系心臟支架植入術后長期口服華法林抗凝劑，1 例心臟瓣膜置換術后口服阿司匹林，2 例腦梗死病史患者長期口服阿司匹林。血腫單側(cè)11 例，雙側(cè)3 例。根據(jù)頭顱CT 結果Image J 軟件計算的血腫量為（70.5±40.6） mL（33.0～151.8 mL） 。

1.2 治療方法

采用局部麻醉1 例，局部麻醉無法配合轉(zhuǎn)全身麻醉1 例，全身麻醉12 例。采用Seldinger 技術穿刺右腹股溝韌帶下2 cm 處股動脈，置入5 F 鞘，用5 F單彎導管或Simon 導管依次行健側(cè)頸總動脈、椎動脈造影，患側(cè)頸內(nèi)動脈、頸外動脈造影，仔細評估顱內(nèi)外血管情況，進一步排除可能的腦血管病及危險吻合，初步了解MMA 分布情況；將造影導管作為導引導管留置于患側(cè)頸外動脈內(nèi)，選取造影時工作角度，路圖下將Marathon 或Echelon-10微導管（美國Medtronic 公司）超選至MMA，手推對比劑進一步了解其解剖結構，并確定哪些分支供應CSDH 外膜，進一步排除異常起源及危險吻合；微導管超選至前后支遠端，造影確認頭端位置后予以二甲基亞砜（DMSO）0.23 mL（Marathon 微導管）或0.34 mL（Echelon- 10 微導管）沖管，緩慢注射Onyx-18 膠（美國Medtronic 公司）（注意心率改變，必要時提升心率處理），出現(xiàn)反流情況需停頓數(shù)秒后再次注射，反復多次，仍反流明顯則后撤微導管并繼續(xù)注射，如此反復直至目標血管栓塞完全，應注意對巖支等重要分支保護，且不宜彌散至眼眶方向；栓塞畢撤出微導管即行頸外動脈造影，評估血管閉塞程度；行DynaCT 檢查，了解顱內(nèi)有無新出血情況；撤出造影導管，拔除股動脈鞘，穿刺點加壓包扎，送回病房觀察。術后適當給予甘露醇、補液等治療，同時密切觀察患者意識狀態(tài)、臨床癥狀及體征變化。術后2、7 d 行頭顱CT 檢查。

1.3 隨訪

出院后30、90 d 行頭顱CT 或MRI 檢查，評估血腫吸收情況；mRS 評分較基線值降低≥1 分為臨床癥狀改善。

2 結果

14 例CSDH（17 枚）患者MMA 介入栓塞術均在1.5～2 h 成功完成。MMA 前、后支主干及主要供血分支均完全閉塞，無手術相關并發(fā)癥出現(xiàn)。所有患者住院期間未出現(xiàn)癥狀及體征惡化而轉(zhuǎn)行外科手術治療。臨床和CT 隨訪30～90 d，患者癥狀及體征明顯改善，11 例患者90 d 血腫量減少90%以上，1 例90 d 血腫量減少40%以上，2 例30 d 血腫量減少30%以上。血腫完全吸收占比為11/14，部分吸收占比為3/14。14 例患者一般資料及CSDH 變化特征見表1。典型病例手術前后影像見圖1。

圖1 典型病例MMA 介入栓塞術前后影像

表1 14 例患者一般資料及CSDH 變化特征

3 討論

一些學者在研究分析CSDH 形成及其進展中發(fā)現(xiàn)，CSDH 有一層來自硬腦膜的外膜，認為它是血腫反復出血的原因；MMA 細小分支血管穿過硬腦膜，與CSDH 外膜中新生血管相連，這些新血管可能會導致間歇性出血和血腫腔擴大，認為MMA 在CSDH 形成、發(fā)展及復發(fā)過程中起著關鍵作用［7-9］。Mandai 等［10］2000 年首次報道應用介入栓塞MMA 治療難治性CSDH 患者。隨后一些臨床中心應用該術式取得了較好預后，即通過栓塞MMA 減少其對CSDH 外膜血供，從而控制其進一步進展，最終使其隨時間延長逐漸縮小，達到無需手術直接清除的療效。Ban 等［11］對比研究72 例接受單純MMA 介入栓塞/外科手術聯(lián)合MMA 栓塞治療患者（栓塞組）與469 例接受常規(guī)外科手術治療患者（對照組） 的療效，結果發(fā)現(xiàn)栓塞組治療成功率明顯優(yōu)于對照組。Link 等［12］采用MMA 栓塞治療49 例（60 枚）CSDH患者，總有效率為92.0%，術后隨訪顯示患者臨床癥狀明顯改善，血腫逐漸減小。本研究采用單純MMA栓塞術治療14 例CSDH 患者，隨訪30～90 d 顯示血腫完全吸收11 例，部分吸收3 例（其中病例6、8隨訪3 個月，隨著時間延長血腫可能會進一步吸收），療效良好。

MMA 介入栓塞有助于降低CSDH 治療相關并發(fā)癥發(fā)生，防治CSDH 復發(fā)，尤其是對復發(fā)的難治性CSDH 或高風險（服用抗凝藥物或有晚期嚴重基礎疾?。┗颊撸?0］。MMA 介入栓塞術圍術期和術后可能出現(xiàn)缺血和出血并發(fā)癥，術中可能會因意外栓塞腦膜動脈、MMA 巖支或其他鄰近吻合支導致神經(jīng)功能損傷。本組14 例患者術中及術后均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥情況，1 例尿毒癥患者術后預后良好，這與其他研究相似［11-12］。Srivatsan 等［13］通過Meta 分析3 種不同的雙臂研究對比介入栓塞和常規(guī)外科手術療效，發(fā)現(xiàn)栓塞組、常規(guī)手術組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2%、4%。MMA 介入栓塞對難治性CDSH 或有復發(fā)風險的CSDH 患者有效，是避免血腫擴大的有益治療方法［10］。本組有1 例患者鉆孔引流術后復發(fā)且長期口服阿司匹林，MMA 介入栓塞術后隨訪過程中CDSH 逐漸縮小，最終消失。外科手術治療CSDH總復發(fā)率為2%～37%［5，14］，MMA 介入栓塞術后復發(fā)率降至0～2.4%［15］。老年、缺血性損傷、抗凝治療和術后硬膜下空氣聚集是CSDH 復發(fā)的危險因素［11］，如果有這些危險因素患者存在腦萎縮和出血傾向增加，可行MMA 介入栓塞輔助外科手術，以降低并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率。

MMA 介入栓塞術栓塞劑包括Onyx 膠、聚乙烯醇（PVA）顆粒、α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、彈簧圈，均可達到閉塞MMA 的效果，目前尚無研究表明哪一種栓塞劑更優(yōu)。既往研究大多應用PVA 顆粒，但MMA 動脈非常狹窄，尤其是老年患者，術中栓塞顆?；亓髦翝撛诘奈ｋU分支可能很難控制，從而栓塞非目標分支［16］。液體栓塞劑永久不透明，分布彌散情況更易觀察，與PVA 顆粒不同不會被再吸收，可提供永久性閉塞，但需注意頸內(nèi)動脈和頸外動脈間是否有吻合支，以防止栓塞劑流入大腦所致不適當栓塞［12，17-19］。因此，不論是液體栓塞劑還是固體栓塞劑，行介入栓塞時均應密切關注其走向，防止異位栓塞，造成嚴重并發(fā)癥［20］。本組14 例患者均使用Onyx-18 膠，未見不良并發(fā)癥發(fā)生。

MMA 介入栓塞治療CSDH 作為新興術式，目前仍存在諸如患者選擇、 作為單純治療的效果、最佳栓塞材料、有癥狀患者外科干預和栓塞時機等問題。本研究局限性在于系回顧性研究、單中心樣本量相對較小、未設對照組；數(shù)據(jù)由醫(yī)療記錄和影像學檢查收集，其結果與多中心隨機前瞻性研究相比存在一定偏移。下一步本中心將增加樣本量、對照組等繼續(xù)探索MMA 介入栓塞治療CSDH 的經(jīng)驗。