朱玉葉，陳昊陽(yáng)，王修鎖

自發(fā)性腦出血是指在非外傷作用下，腦動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管等破裂造成的腦內(nèi)出血，是急性腦血管病中病死率極高的一類(lèi)［1］。通常發(fā)病突然，且較嚴(yán)重，常有頭痛、惡心、嘔吐、語(yǔ)言障礙等癥狀，依據(jù)出血位置、出血量的不同也會(huì)表現(xiàn)出不同癥狀［2］。臨床對(duì)自發(fā)性腦出血患者以降顱壓、減輕腦水腫、防止繼續(xù)出血等為治療原則，病情嚴(yán)重時(shí)患者預(yù)后差，甚至危及生命［3］。盡早預(yù)測(cè)患者預(yù)后，制訂合適的臨床治療及護(hù)理方案，可最大程度改善患者預(yù)后。有研究報(bào)道，腦出血患者的凝血功能指標(biāo)存在異常［4］。目前關(guān)于凝血功能與自發(fā)性腦出血患者預(yù)后之間的關(guān)系多通過(guò)血栓彈力圖、常規(guī)凝血指標(biāo)進(jìn)行分析，但關(guān)于凝血酶相關(guān)指標(biāo)與腦出血患者預(yù)后關(guān)系的研究較少［5］。本研究對(duì)自發(fā)性腦出血不同預(yù)后患者的臨床特征及凝血酶相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，擬分析凝血酶指標(biāo)、臨床特征與預(yù)后之間的關(guān)系，為早期預(yù)測(cè)患者預(yù)后提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院2019 年1 月至2022 年1 月收治的92 例自發(fā)性腦出血患者作為研究對(duì)象，其中男48 例，女44 例；年齡46～75 歲［（59.63 ± 10.17）歲］。本研究實(shí)施前經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理批號(hào)2020-02 號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》［6］中標(biāo)準(zhǔn)確診為自發(fā)性腦出血；（2）年齡在18～80 歲；（3）患者及其家屬對(duì)此次研究知情且同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腦血管疾病；（2）合并惡性腫瘤、感染、炎癥；（3）合并凝血功能異常；（4）合并心、肝等器官嚴(yán)重疾?。唬?）近1 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗凝治療；（6）合并免疫功能障礙；（7）臨床資料信息缺失。

1.3 方法

1.3.1 收集患者臨床資料 包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index， BMI）、有無(wú)吸煙（過(guò)去1 年內(nèi)每天吸煙數(shù)量≥1 支）、有無(wú)飲酒（酒精攝入量≥20 g/d）、有無(wú)高血壓（根據(jù)《高血壓基層診療指南（2019 年）》［7］中標(biāo)準(zhǔn)）、有無(wú)糖尿?。崭寡恰?.0 mmol/L，餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L）、有無(wú)高脂血、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS）［8］評(píng)分、血腫體積、血腫位置。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 患者入院24 h 內(nèi)抽取患者空腹靜脈血3 ml，在熒光讀數(shù)儀（Thermo Scientific 公司，型號(hào)Fluoroskan Ascent FL）上通過(guò)CAT 法對(duì)凝血酶生成潛力（endogenous thrombin potential， ETP）、凝血酶峰值（thrombin peak height，TPH）、凝血酶達(dá)峰時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3 分組 患者出院3 個(gè)月后回院復(fù)查，并通過(guò)改良Rankin 量表（modified Rankin scale， mRS）［9］對(duì)其神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)mRS 評(píng)分結(jié)果將其分為預(yù)后良好組（mRS≤2 分，共65 例）及預(yù)后不良組（mRS＞2 分，共27 例）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以±s 表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；通過(guò)受試者操作特征（receiver operating characteristic curve， ROC）曲線分析年齡、NIHSS 評(píng)分、ETP、TPH、凝血酶達(dá)峰時(shí)間、血腫體積預(yù)測(cè)自發(fā)性腦出血患者預(yù)后不良的價(jià)值；多因素分析采取非條件Logistic 逐步回歸分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組基線資料比較

預(yù)后良好組年齡、NIHSS 評(píng)分、凝血酶達(dá)峰時(shí)間、血腫體積小于預(yù)后不良組（P＜0.05），預(yù)后良好組ETP、TPH 水平及小腦血腫患者所占比例高于預(yù)后不良組（P＜0.05）；2 組患者在性別構(gòu)成、BMI、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦葉血腫、基底核區(qū)血腫、腦干血腫人數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組基線資料比較

2.2 年齡、NIHSS 評(píng)分、ETP、TPH、凝血酶達(dá)峰時(shí)間、血腫體積預(yù)測(cè)自發(fā)性腦出血患者預(yù)后不良的ROC 曲線分析

經(jīng)ROC 曲線分析證實(shí)，年齡、NIHSS 評(píng)分、ETP、TPH、凝血酶達(dá)峰時(shí)間、血腫體積能夠預(yù)測(cè)自發(fā)性腦出血患者預(yù)后不良，其曲線下面積分別為0.598、0.848、0.859、0.862、0.797、0.852，均P＜0.05，見(jiàn)圖1 和表2。

圖1 年齡、NIHSS 評(píng)分、ETP、TPH、凝血酶達(dá)峰時(shí)間、血腫體積預(yù)測(cè)自發(fā)性腦出血患者預(yù)后不良的ROC 曲線

表2 年齡、NIHSS 評(píng)分、ETP、TPH、凝血酶達(dá)峰時(shí)間、血腫體積預(yù)測(cè)自發(fā)性腦出血患者預(yù)后不良的ROC 曲線分析

2.3 自發(fā)性腦出血患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析，行量化賦值，以是否預(yù)后不良為因變量，以年齡（≥59.040 歲=1，＜59.040 歲=0）、NIHSS 評(píng)分（≥8.195 分=1，＜8.195 分=0）、ETP［≤420.510 nmol/（L·min）=1，＞420.510 nmol/（L·min）=0］、TPH（≤87.395 nmol/L=1，＞87.395 nmol/L=0）、凝血酶達(dá)峰時(shí)間（≥13.285 min=1，＜13.285 min=0）、血腫體積（≥12.705 ml=1，＜12.705 ml=0）、血腫位置（小腦以外其他位置=1，小腦=0）為自變量。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析證實(shí)，年齡≥59.040 歲、NIHSS 評(píng)分≥8.195 分、ETP≤420.510 nmol/（L·min）、TPH≤87.395 nmol/L、凝血酶達(dá)峰時(shí)間≥13.285 min、血腫體積≥12.705 ml、血腫位于小腦以外其他位置是自發(fā)性腦出血患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 自發(fā)性腦出血患者預(yù)后不良的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

自發(fā)性腦出血的病因多樣且復(fù)雜，常見(jiàn)病因有高血壓、動(dòng)脈硬化、腦動(dòng)靜脈畸形、凝血功能障礙等，酗酒、過(guò)度勞累、吸煙等均會(huì)使其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升［10］。臨床治療主要包括藥物治療與手術(shù)治療，多數(shù)患者以藥物治療為主，若病情危重、血腫較大，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，包括血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等，以清除血腫、降低顱壓，減輕血腫對(duì)腦組織的損傷［11］。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組年齡、NIHSS 評(píng)分、血腫體積小于預(yù)后不良組，提示以上臨床特征可能與患者預(yù)后有關(guān)。腦出血發(fā)生后，會(huì)導(dǎo)致腦部神經(jīng)元受損，進(jìn)而發(fā)生神經(jīng)功能障礙，病情越嚴(yán)重，神經(jīng)功能障礙也越嚴(yán)重。趙曉晶等［12］對(duì)腦出血患者入院24 h 內(nèi)NIHSS 評(píng)分與其生存情況之間的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，NIHSS 評(píng)分與腦出血患者住院病死率有關(guān)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組年齡大于預(yù)后良好組，推測(cè)其原因可能是，隨著年齡增長(zhǎng)，患者自我修復(fù)能力等各項(xiàng)機(jī)能下降，且多伴有基礎(chǔ)疾病，經(jīng)過(guò)治療后，可能并未完全恢復(fù)，因而預(yù)后不良。血腫體積代表患者出血量，當(dāng)血腫體積較大時(shí)，患者出血量也較大，對(duì)腦組織的損傷也較大，因此預(yù)后較差。王坤等［13］對(duì)急性自發(fā)性腦出血患者NIHSS 評(píng)分、年齡等進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組NIHSS 評(píng)分、年齡、血腫體積小于預(yù)后不良組，與本研究結(jié)果一致?；缀藚^(qū)、腦干等區(qū)域位置較深，雖面積不大，但負(fù)責(zé)許多重要機(jī)體功能，例如呼吸、心跳等，此類(lèi)區(qū)域即使少量出血，都可能造成嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致死亡，因此，當(dāng)出血位置位于以上非小腦區(qū)時(shí)，預(yù)后較差。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組小腦血腫患者所占比例高于預(yù)后不良組，而其他區(qū)域組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究對(duì)出血位置進(jìn)行了基底核區(qū)、腦干等區(qū)域細(xì)分有關(guān)。

另外，本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組ETP、TPH水平高于預(yù)后不良組，凝血酶達(dá)峰時(shí)間短于預(yù)后不良組，提示凝血酶相關(guān)指標(biāo)或能一定程度上預(yù)測(cè)患者預(yù)后。凝血酶是一種絲氨酸蛋白酶，能夠使可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)殡y溶的纖維蛋白，進(jìn)而起到止血作用。正常情況下，凝血因子主要在血管壁外膜中，當(dāng)血管發(fā)生破裂，凝血因子釋放進(jìn)入血液，激發(fā)外源性凝血系統(tǒng)，而凝血系統(tǒng)被激活后，纖溶系統(tǒng)活躍性上升，凝血酶大量消耗［14］。出血量越大，凝血酶消耗越多，凝血功能越差。于垚等［15］對(duì)自發(fā)性腦出血患者凝血功能進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，延遲時(shí)間、ETP 等凝血酶指標(biāo)與腦血腫體積呈正相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后的指標(biāo)。同時(shí)，這也提示，在臨床護(hù)理中，對(duì)于以上凝血指標(biāo)異常的患者需密切觀察其病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者出血情況，并采取相應(yīng)措施防止出血；且對(duì)于凝血指標(biāo)異常的患者，應(yīng)嚴(yán)格把控用藥劑量、頻率，避免過(guò)度抑制凝血功能。

為進(jìn)一步了解年齡、NIHSS 評(píng)分、ETP、TPH、凝血酶達(dá)峰時(shí)間、血腫體積對(duì)自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，經(jīng)ROC 曲線分析，證實(shí)以上指標(biāo)能夠用于預(yù)測(cè)自發(fā)性腦出血患者的預(yù)后。Logistic 回歸分析亦證實(shí)，年齡≥59.040 歲、NIHSS 評(píng)分≥8.195 分、ETP≤420.510 nmol/（L·min）、TPH≤87.395 nmol/L、凝血酶達(dá)峰時(shí)間≥13.285 min、血腫體積≥12.705 ml、血腫位于小腦以外其他位置是自發(fā)性腦出血患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，自發(fā)性腦出血患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素多且復(fù)雜，臨床上應(yīng)對(duì)患者年齡、NIHSS 評(píng)分、ETP、血腫體積等因素進(jìn)行密切關(guān)注，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，并積極采取措施干預(yù)、改善預(yù)后。