劉雯,葛兵

1.貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院,貴州 貴陽(yáng) 550025;2.貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550002

改革開(kāi)放后,我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生改革得到了質(zhì)的提升。然而人口老齡化、慢性病患病率高、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式單一等因素仍影響著我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量[1]。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由分散的基礎(chǔ)模式建設(shè)和制度改革建設(shè),轉(zhuǎn)變?yōu)樯疃然鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)[2]。相較于西方國(guó)家,我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)起步較晚,仍在探索建立符合我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、能夠滿足人民群眾對(duì)健康需求的家庭醫(yī)生簽約模式[3]。2016年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出,家庭醫(yī)生是促進(jìn)基本衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療資源下沉、強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的主力軍[4]。家庭醫(yī)生簽約制是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)任務(wù),對(duì)實(shí)現(xiàn)基層首診、推進(jìn)分級(jí)診療、轉(zhuǎn)變我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式具有重大意義。然而我國(guó)正式實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制僅7年時(shí)間,且存在各地醫(yī)療資源差異大、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力供給不足、家庭醫(yī)生與簽約對(duì)象溝通低效等問(wèn)題,使得我國(guó)很多地區(qū),都出現(xiàn)了家庭醫(yī)生服務(wù)能力與提供服務(wù)不匹配、“簽而不約”等現(xiàn)象[5]。因此,本文將應(yīng)用政策創(chuàng)新擴(kuò)散分析框架,通過(guò)梳理家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展歷程、推行情況、成效情況,主要從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的服務(wù)供方、需方及政策機(jī)制三個(gè)角度論述我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展經(jīng)驗(yàn),分析家庭醫(yī)生試點(diǎn)創(chuàng)新取得的成效以及未能進(jìn)一步落實(shí)的原因,提出推進(jìn)落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策建議。

1 文獻(xiàn)述評(píng)

家庭醫(yī)生最早在1966年由美國(guó)家庭醫(yī)療教育委員會(huì) Willard提出[6]。家庭醫(yī)生是指受過(guò)家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的醫(yī)生。每個(gè)家庭醫(yī)生都有獨(dú)特的態(tài)度、技能和學(xué)識(shí),以便為每個(gè)家庭提供綜合性的持續(xù)醫(yī)療服務(wù)。目前,我國(guó)普遍的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式是由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師、護(hù)士及中醫(yī)等組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以簽約方式向居民提供長(zhǎng)期穩(wěn)定的健康服務(wù)。截止2017年5月,全國(guó)共有27個(gè)省(區(qū)、市)印發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的文件和實(shí)施方案。此后,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策文件內(nèi)容進(jìn)一步完善,建立示范性服務(wù)站點(diǎn),拓展家庭醫(yī)生服務(wù)范圍,規(guī)范簽約后的服務(wù)和管理。這標(biāo)志著我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作正式開(kāi)始,學(xué)者們對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的關(guān)注度也在逐年上升,然而主要集中于對(duì)現(xiàn)狀[7]、模式[8]、效果[9]、居民的滿意程度與影響因素[10]、政策執(zhí)行[11]以及評(píng)價(jià)體系構(gòu)建[12]等方面的研究,但在政策每個(gè)層面的演變動(dòng)態(tài)方面,還存在一些缺失。梳理現(xiàn)有文獻(xiàn),我國(guó)學(xué)者雖對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策在實(shí)踐中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了分析,并提出了較為科學(xué)的解決方案。但仍停留在理論層面,在實(shí)際操作中尚缺乏相應(yīng)的研究和討論;又或者僅局限于案例的研究,沒(méi)有對(duì)案例經(jīng)驗(yàn)在全國(guó)范圍內(nèi)未被廣泛應(yīng)用的原因進(jìn)行全面、系統(tǒng)地分析?；诖?本研究利用政策創(chuàng)新擴(kuò)散這一分析框架,對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策在我國(guó)的推廣和試點(diǎn)進(jìn)行分析。

2 分析框架:政策創(chuàng)新—擴(kuò)散

2.1 含義

美國(guó)學(xué)者Walker認(rèn)為政策創(chuàng)新是一個(gè)政府采納某項(xiàng)政策或者項(xiàng)目,無(wú)論這個(gè)政策和項(xiàng)目已經(jīng)問(wèn)世多久,也不論這項(xiàng)政策和項(xiàng)目是否已被其他政府采納過(guò)[13]。政策的創(chuàng)新擴(kuò)散可大致分為如下四種模型:自上而下的層級(jí)擴(kuò)散模式、自下而上的吸納輻射擴(kuò)散模式、同一層級(jí)的區(qū)域或部門間擴(kuò)散模式和不同發(fā)展水平區(qū)域間政策跟進(jìn)擴(kuò)散模式[14]。

2.2 影響因素

政策創(chuàng)新擴(kuò)散是政策創(chuàng)新在各級(jí)政府間傳播,其不僅受地區(qū)內(nèi)部相關(guān)特征的影響,還會(huì)受到外部因素的影響。因此,本文將創(chuàng)新擴(kuò)散的影響因素主要?jiǎng)澐譃閮?nèi)部因素、外部因素。內(nèi)部因素主要指社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、等方面帶來(lái)的動(dòng)機(jī)影響以及關(guān)于資源、障礙因素。主要包含:公眾需求、財(cái)政資源、政府政策研究者和決策者的個(gè)人特質(zhì)、各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、倡導(dǎo)聯(lián)盟力量等。因?yàn)檎邉?chuàng)新擴(kuò)散是在政府之間傳播,所以政策創(chuàng)新擴(kuò)散除了受到上述社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)等方面的影響,還會(huì)受到一些外部因素的影響,如:中央政府或上級(jí)政府、相鄰地區(qū)因素、政策本身的特征等。外部因素對(duì)政策創(chuàng)新和擴(kuò)散的作用機(jī)制主要是強(qiáng)制,學(xué)習(xí),競(jìng)爭(zhēng)和模仿[15]。

3 我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的創(chuàng)新與擴(kuò)散

3.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策創(chuàng)新擴(kuò)散的發(fā)展

十一五規(guī)劃提出到2010年初步建成覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生保健制度和較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策實(shí)施奠定了基礎(chǔ)。同年,上海市長(zhǎng)寧區(qū)提出了推行簽約家庭醫(yī)生制度的初步設(shè)想,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心價(jià)值觀也開(kāi)始嶄露頭角。2009年《深圳市實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制項(xiàng)目試點(diǎn)工作實(shí)施》[16]明確提出家庭醫(yī)生責(zé)任制度概念,并率先推出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2010年,在新醫(yī)改的第一年,北京啟動(dòng)?xùn)|城區(qū)、西城區(qū)、豐臺(tái)區(qū)簽約家庭醫(yī)生服務(wù);青島市家庭醫(yī)生聯(lián)系系統(tǒng)和門診協(xié)調(diào)系統(tǒng)也于6月份上線運(yùn)行,約有13萬(wàn)居民簽約。通過(guò)結(jié)合2011—2015年各個(gè)試點(diǎn)項(xiàng)目的工作經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況,上層開(kāi)始整體設(shè)計(jì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策。作為我國(guó)家庭醫(yī)生制度的綱領(lǐng)性文件,《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》[17]建立和完善了中國(guó)家庭醫(yī)生的培訓(xùn)體系。同時(shí),家庭醫(yī)生政策在全國(guó)范圍內(nèi)不斷推行,簽約人群也逐漸從特殊人群向所有居民轉(zhuǎn)變。2017年,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已成為深化醫(yī)改的階段性目標(biāo)之一,全國(guó)各地全面開(kāi)展簽約服務(wù)工作,不斷完善相關(guān)政策文件,中國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的探索在實(shí)踐的過(guò)程中不斷成熟和深化。

我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策創(chuàng)新擴(kuò)散整體上屬于自上而下的層級(jí)擴(kuò)散模式:在中央指令下試點(diǎn)單位上海長(zhǎng)寧區(qū)率先探索家庭醫(yī)生服務(wù)模式,接著北京、深圳、青島等較發(fā)達(dá)地區(qū)通過(guò)學(xué)習(xí)、模仿進(jìn)行試點(diǎn)探索。中央決策層結(jié)合各試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)實(shí)際情況,以中央下文的形式整體設(shè)計(jì)家庭醫(yī)生政策,至此我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在全國(guó)開(kāi)始擴(kuò)散,這就是我國(guó)政策擴(kuò)散典型模式“局部先行試點(diǎn)—全面普遍推行”。同時(shí),東部發(fā)達(dá)地區(qū)由于衛(wèi)生資源較豐富、地區(qū)經(jīng)濟(jì)能力較強(qiáng)等因素促使家庭醫(yī)生服務(wù)在東部地區(qū)率先得到發(fā)展,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策也逐漸從沿海城市向中西部城市擴(kuò)散,這一階段擴(kuò)散則是不同發(fā)展水平區(qū)域間政策跟進(jìn)擴(kuò)散類型[18]。

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策創(chuàng)新擴(kuò)散的成效

截至2021年底,中央及地方出臺(tái)了549項(xiàng)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有關(guān)的政策,其中中央出臺(tái)了38項(xiàng)、地方出臺(tái)了511項(xiàng)[19]。同時(shí),國(guó)家宣布建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度以來(lái),各地以中央政策指導(dǎo)為核心,創(chuàng)建了一批具有中國(guó)特色的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式(見(jiàn)表1)。截至2020年底,我國(guó)重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約率由2015年的28.33%上升至75.46%[20]。2021年底,我國(guó)共有143.5萬(wàn)家庭醫(yī)生,組建了43.1萬(wàn)個(gè)團(tuán)隊(duì)為居民提供簽約服務(wù)[21]。家庭醫(yī)生為簽約居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生、健康管理等服務(wù),起到了醫(yī)防融合的紐帶作用。

表1 6種家庭醫(yī)生簽約服務(wù)典型模式介紹

3.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策創(chuàng)新擴(kuò)散的影響因素

我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在受到中央層面的重視,迅速沿“試點(diǎn)-中央-地方”方向擴(kuò)散,同時(shí)上升為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的階段性目標(biāo)之一,能夠進(jìn)一步的政策創(chuàng)新是有一定原因的。本研究根據(jù)政策創(chuàng)新擴(kuò)散內(nèi)外部的影響因素理論,對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策創(chuàng)新擴(kuò)散的原因分析如下:

3.3.1 內(nèi)部因素

(1)個(gè)體層面

政策研究者和決策者在推動(dòng)政策采納、創(chuàng)新方面發(fā)揮極大的作用。學(xué)者儲(chǔ)振華1986年發(fā)表了首篇涉及“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”的文獻(xiàn),介紹了國(guó)外家庭醫(yī)生制度[4],開(kāi)啟了我國(guó)家庭醫(yī)生的研究之路。自2009年起,葛敏[2]、鮑勇[22]和杜麗君[23]等學(xué)者就家庭醫(yī)生制度的架構(gòu)、發(fā)展路徑以及政策保障等方面開(kāi)始關(guān)注家庭醫(yī)生問(wèn)題,對(duì)于家庭醫(yī)生在國(guó)內(nèi)推廣的必要性形成一致的看法,將理論與實(shí)踐相結(jié)合進(jìn)行探索分析,促進(jìn)這一政策在國(guó)內(nèi)的變化發(fā)展與推廣。

(2)群體層面

公眾需求、府際關(guān)系、倡導(dǎo)者聯(lián)盟力量是影響政策傳播群體層面的三個(gè)關(guān)鍵因素[14]。就公眾需求而言:我國(guó)人口老齡化和慢性病高發(fā)問(wèn)題逐漸凸顯,老齡人和慢性病患者對(duì)醫(yī)療需求日益增加,這些特殊群體需要獲得“有效、方便、價(jià)廉”的醫(yī)療服務(wù),傳統(tǒng)的就醫(yī)模式很難滿足其當(dāng)前需求。從府際關(guān)系角度來(lái)看,為解決新時(shí)期的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題,中央政府通過(guò)政策試點(diǎn),自上而下推進(jìn)政策的采用和創(chuàng)新。倡導(dǎo)者聯(lián)盟在其中也起到了一定的作用,全國(guó)人大代表為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的獻(xiàn)策、發(fā)揮醫(yī)保部門和財(cái)政部門等有關(guān)部門的積極合作以及新聞媒體的廣泛宣傳和報(bào)道,共同推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的發(fā)展,最終引起了中央決策層的高度關(guān)注[24]。

(3)資源層面

目前,我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系仍存在以醫(yī)院為重點(diǎn)的體系建設(shè)滯后的問(wèn)題。傳統(tǒng)的以醫(yī)院為核心的醫(yī)療資源分配方式并無(wú)變化,仍處于隨著機(jī)構(gòu)層次愈高得到的資源愈多的形式。從機(jī)構(gòu)數(shù)來(lái)看,2021年的醫(yī)院數(shù)相比2017年有所增加,而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量呈下降趨勢(shì)(見(jiàn)表2)。在衛(wèi)生人力資源方面,基層衛(wèi)生人才的增速明顯慢于醫(yī)院(見(jiàn)圖1)。2021年,醫(yī)院擁有848萬(wàn)名衛(wèi)生技術(shù)人員,比2017年增加了21.59%,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有443萬(wàn)名衛(wèi)生技術(shù)人員,比2017年僅增加了15.82%。從素質(zhì)上看,高學(xué)歷、高知名度和高資歷的醫(yī)生多集中于城市大醫(yī)院,而非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[3]。

圖1 2017-2021年我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(萬(wàn)人)

表2 2017—2021年我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次(萬(wàn)人次)

3.3.2 外部因素

(1)政策背景和內(nèi)容層面

在試點(diǎn)探索、概念優(yōu)化和制度明晰的基礎(chǔ)上,我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已經(jīng)取得了一定的成果。在這樣的基礎(chǔ)背景下,全面實(shí)施階段頒布的政策更全面細(xì)致,從簽約主體、服務(wù)形式和內(nèi)容、收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面,對(duì)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作進(jìn)行了詳細(xì)的安排,明確了政策的目的與要求,闡述了政策的背景與內(nèi)容,有利于進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣[25]。

(2)環(huán)境層面

世界各地家庭醫(yī)生服務(wù)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)以及國(guó)家首批試點(diǎn)的成果驗(yàn)證:新形勢(shì)下,基層開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是保障人民健康的一項(xiàng)重要政策,根據(jù)《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》的分析:到2050年,全國(guó)老齡人口將達(dá)到4億,其中60歲以上老人所占的比重將達(dá)到30%。相關(guān)研究結(jié)果表明,老年人均患慢性病2.55種,半年人均自付慢性病醫(yī)療費(fèi)用為4 532元,且大多數(shù)慢病患者的患病時(shí)間在10年以上[26]。因此,實(shí)施并推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策,能夠提升老年患者的服務(wù)可及性,提高居民慢病管理水平,進(jìn)而轉(zhuǎn)變我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的模式。

4 政策未進(jìn)一步擴(kuò)散落實(shí)的原因探析

盡管在我國(guó)大多數(shù)地區(qū)已初步形成了家庭醫(yī)生簽約模式,但從全國(guó)范圍來(lái)看,只有極少數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)得到了較好的實(shí)施,仍未實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步自下而上地“吸納—輻射”擴(kuò)散和同級(jí)政府之間的橫向擴(kuò)散。

4.1 利益團(tuán)體間的博弈

4.1.1 各部門聯(lián)盟強(qiáng)度的差異大

在全面實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的初始階段,衛(wèi)生行政部門及其下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要與本級(jí)財(cái)政和發(fā)展改革部門建立聯(lián)盟,以確保政策的實(shí)施。每個(gè)地區(qū)聯(lián)盟的方法和力量的差異導(dǎo)致了地區(qū)間政策執(zhí)行的成效不同。

4.1.2 上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利益困境

患者數(shù)是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入水平的重要因素之一。實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策,有利于引導(dǎo)患者到基層就診,提高基層經(jīng)濟(jì)利益。并且該政策要求上級(jí)醫(yī)院挑選優(yōu)秀的醫(yī)生提供技術(shù)指導(dǎo),讓人才向基層下沉,進(jìn)而了提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[27]。然而,在醫(yī)生培訓(xùn)上經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本大量的投入、優(yōu)秀人才下沉基層可能會(huì)降低上級(jí)醫(yī)院的運(yùn)行效率并增加上級(jí)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)壓力。最后,以診療服務(wù)量為盈利主要來(lái)源的上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生利益沖突。

4.2 政策落實(shí)過(guò)程的限制

4.2.1 政策可操作性較低

盡管各層面在不斷推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的實(shí)施,但在政策執(zhí)行過(guò)程中,也暴露出很多問(wèn)題:一是國(guó)家頒布的有關(guān)政策大多是宏觀層面的,相應(yīng)的細(xì)則和政策法律卻很少,對(duì)各級(jí)地方政府來(lái)說(shuō),缺少指導(dǎo)性和可操作性;二是人才隊(duì)伍建設(shè)亟待加強(qiáng)。當(dāng)前,我國(guó)各高等院校大力開(kāi)展“5+3”全科醫(yī)生培養(yǎng),該模式對(duì)基層分級(jí)診療有一定的促進(jìn)幫助。但其仍處于探索階段,實(shí)施和招生情況不理想,部分地區(qū)連續(xù)3年無(wú)法做到招生[28]。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看(見(jiàn)表3),在全國(guó)的全科醫(yī)生中,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生人數(shù)占比在不斷下降(見(jiàn)圖2),存在著基層留不住人才問(wèn)題。

圖2 2017—2021年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 的全科醫(yī)生數(shù)量占比(%)

表3 2017—2021年我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量及分布(萬(wàn)人)

4.2.2 政策目標(biāo)群體的認(rèn)知偏差

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象主要為城鄉(xiāng)居民,其中中老年人居多,對(duì)于一些新事物的認(rèn)知會(huì)存在一定的偏差:將家庭醫(yī)生理解為私人醫(yī)生。有研究表明[5]:居民對(duì)于家庭醫(yī)生簽約的了解不足,信任度不夠,主動(dòng)簽約的意愿不強(qiáng)。同時(shí),一些地區(qū)為完成上級(jí)布置的工作,對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行了過(guò)分宣傳,導(dǎo)致居民覺(jué)得簽約服務(wù)是上門服務(wù),極大地提升了市民的期望,繼而造成居民的認(rèn)知偏差。

4.3 政策環(huán)境的復(fù)雜性

當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)、東西部等區(qū)域間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡。此外,由于不同地區(qū)的自然、人口特征等原因,也造成了醫(yī)療資源分布不均。一些較發(fā)達(dá)地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已經(jīng)比較完善,但大多因?yàn)榻?jīng)濟(jì)和資源條件的限制,不能在本地區(qū)因地制宜地進(jìn)行政策創(chuàng)新,造成了政策無(wú)法再橫向擴(kuò)散。人文環(huán)境層面,家庭醫(yī)生與簽約居民之間的非正式關(guān)系提高了簽約率。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)輻射范圍相對(duì)較小,家庭醫(yī)生和受眾容易形成熟人網(wǎng)絡(luò)。因此,通過(guò)熟人推薦、社區(qū)動(dòng)員等方式與社區(qū)居民簽約的現(xiàn)象屢屢出現(xiàn),進(jìn)而造成簽約率高履約率低[29]。

5 深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策建議

我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在不斷構(gòu)建完善,同時(shí)也逐步實(shí)現(xiàn)了制度化。但是我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)起步較晚,在政策實(shí)施及落實(shí)方面無(wú)可避免存在上述不足。為解決上述問(wèn)題,使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)轉(zhuǎn)質(zhì)增效,需要多方配合。主要從政府頂層設(shè)計(jì)、供、需三方提出政策建議。

5.1 政府:完善頂層政策設(shè)計(jì)

我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)制主要是指導(dǎo)意見(jiàn)和相關(guān)條例,沒(méi)有具有約束力的法律標(biāo)準(zhǔn)。從家庭醫(yī)生的職業(yè)資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、職責(zé)范圍、行為規(guī)范等方面制定相關(guān)法律,規(guī)范和保證簽約雙方的行為。各級(jí)政府應(yīng)搞好問(wèn)責(zé)追究機(jī)制的建設(shè),對(duì)于失職失責(zé)政策執(zhí)行人員,要依法予以追究,推進(jìn)家庭醫(yī)生制度化、法制化。另外,完善配套政策,尤其是現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。將家庭醫(yī)生服務(wù)納入醫(yī)保,通過(guò)增加家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例等方式拉開(kāi)簽約和不簽約人群之間的差距;最后,厘清利益分配與分工合作機(jī)制:一是要對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行清晰的職能定位,對(duì)其疾病的診治范圍以及職責(zé)義務(wù)進(jìn)行界定,通過(guò)在一定范圍內(nèi)提高對(duì)疑難雜癥的診療服務(wù)的價(jià)格讓上級(jí)醫(yī)院回到服務(wù)本質(zhì),以規(guī)避上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間爭(zhēng)奪患者而互相競(jìng)爭(zhēng);二是均衡各機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系,將高層次人才下沉率與患者下轉(zhuǎn)率納入醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià),并完善相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)保支付聯(lián)動(dòng)政策,以補(bǔ)償高層次人才外流所帶來(lái)的額外成本。

5.2 供方:加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)和管理

在全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式中,以勝任力為導(dǎo)向培養(yǎng)全科醫(yī)生,提升其醫(yī)療服務(wù)能力[30]。同時(shí)建立合理的激勵(lì)機(jī)制,調(diào)動(dòng)其工作熱情。我國(guó)自推行家庭醫(yī)生制度以來(lái),由于缺少相應(yīng)的激勵(lì)措施,其執(zhí)行效果不理想。建議實(shí)行多勞多得制度,完善績(jī)效考核制度,尤其是為偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)務(wù)人員提供必要的生活津貼。還可以根據(jù)家庭醫(yī)生在簽約過(guò)程的表現(xiàn)及簽約居民的滿意度評(píng)價(jià)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)助獎(jiǎng)勵(lì),從而提高家庭醫(yī)生的工作熱情。

5.3 需方:提高簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的依從性

家庭醫(yī)生概念是在上世紀(jì)八十年代末才被引入我國(guó),群眾對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)可度不高。因此家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這一新型衛(wèi)生服務(wù)形式,要獲得公眾的高度認(rèn)可,必然有一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。首先是讓居民形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的新觀念;其次是加大家庭醫(yī)生制度的宣傳力度,針對(duì)不同人群進(jìn)行多元化宣傳:老年人可采取到社區(qū)進(jìn)行健康知識(shí)講座和發(fā)放宣傳的形式;年輕人的宣傳可更多依靠互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療的結(jié)合,利用微信平臺(tái)、手機(jī)APP等。還要形成長(zhǎng)效的宣傳機(jī)制,家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該深入基層社區(qū),通過(guò)經(jīng)常性的義務(wù)講座、健康服務(wù)等形式,加強(qiáng)和社區(qū)居民的交流,提升社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策認(rèn)知度。

6 總結(jié)

國(guó)外經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)實(shí)踐表明,在基層開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是應(yīng)對(duì)人口老齡化、慢性病高發(fā),保障人民群眾健康的重要方式。國(guó)家中央決策層在全國(guó)范圍內(nèi)全面推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度,各試點(diǎn)地區(qū)也在積極探索,并不斷創(chuàng)新。具體表現(xiàn)在:一是在當(dāng)前特殊的政策環(huán)境下,中央決策層積極引進(jìn)家庭醫(yī)生的理念,推動(dòng)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展;二是國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行深入的研究,為其實(shí)踐提供了一些理論基礎(chǔ);三是各試點(diǎn)地區(qū)不斷政策創(chuàng)新,在實(shí)踐中總結(jié)出許多代表性的模式和成功的經(jīng)驗(yàn)。但也應(yīng)當(dāng)看到,由于各利益團(tuán)體間的博弈、政策落實(shí)過(guò)程中的限制與政策相關(guān)環(huán)境導(dǎo)致政策未進(jìn)一步落實(shí)。基于此,本文進(jìn)一步提出下列不斷優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的建議:一是完善頂層政策設(shè)計(jì);二是加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)和管理;三是提高簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的依從性。通過(guò)家庭醫(yī)生為群眾提供連續(xù)有效的簽約式服務(wù),是推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療資源下沉、讓群眾擁有健康守門人,也是實(shí)現(xiàn)基層首診和分級(jí)診療的重要保障。

利益沖突無(wú)