付 佳， 張 勇， 劉 婧， 楊 勇， 翟愛國， 丁娟娟

川崎病（Kawasaki disease，KD，皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征）是兒童后天獲得性心臟病最常見原因之一［1］，其急性期最嚴(yán)重并發(fā)癥冠狀動脈病變（coronary artery lesion，CAL）發(fā)病率為5%～20%。人血丙種球蛋白靜脈注射可顯著降低KD 患兒CAL 發(fā)生率［2］，但后期隨訪中仍有15%出現(xiàn)CAL， 如冠狀動脈擴(kuò)張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄/閉塞以及心肌缺血、猝死［3］。 主動脈造影為CAL 評價“金標(biāo)準(zhǔn)”［4-6］。 本研究分析KD 伴CAL 患兒臨床資料，總結(jié)主動脈造影特點，以期指導(dǎo)后期隨訪及治療。

1 材料與方法

1.1 基本資料

收集2016 年6 月至2023 年6 月在武漢兒童醫(yī)院接受主動脈造影檢查的30 例KD 伴CAL 患兒臨床資料。 所有患兒超聲心動圖檢查提示CAL 或心電圖提示有心肌缺血。 KD 患兒主動脈造影檢查指征依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會《川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議》［7］， 并評估CAL 風(fēng)險分級，見表1。 行主動脈造影術(shù)時間均在KD 治療恢復(fù)早期（3 個月后）。 本研究經(jīng)武漢兒童醫(yī)院倫理委員會審查通過（2022R007-E01），所有患兒家屬簽署主動脈造影檢查知情同意書。

表1 KD 患兒CAL 風(fēng)險分級評估標(biāo)準(zhǔn)［7］

1.2 主動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備

造影術(shù)前禁食水、禁藥物6 h。 行血液分析、凝血相、生化指標(biāo)、血型、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病病毒、B 型鈉尿肽以及胸部X 線、 超聲心動圖、心電圖等檢查。 心導(dǎo)管禁忌證：感染、嚴(yán)重心律失常（頻發(fā)室性期前收縮、短陣室性心動過速等），以及心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能不全、對比劑過敏、低鉀血癥、嚴(yán)重貧血等。

1.3 主動脈造影術(shù)

使用Trinias 血管造影機(jī)（日本島津公司）、碘佛醇注射液（100 mL/瓶，350 mg I/mL，通用電氣藥業(yè)上海公司）。 喉罩全身麻醉下穿刺患兒右股動脈，置入5 F 血管鞘并肝素化 （100 U/kg）， 5 F Pigtail 導(dǎo)管送至主動脈根部，分別于左前斜位、右前斜位行主動脈造影，觀察冠狀動脈形態(tài)特點，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患兒心電圖、血壓及血氧飽和度，手術(shù)順利完成后無不良事件發(fā)生即撤出導(dǎo)管和血管鞘，壓迫止血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 計量資料以M（P25，P75）表示，計數(shù)資料以例（%）表示，KD 患兒CAL 風(fēng)險分級間比較用χ2檢驗， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

30 例KD 伴CAL 患兒中男19 例，女11 例；中位年齡6 歲1 個月（2 歲5 個月，15 歲2 個月），中位體重21.1（12.5，53.0）kg。所有患兒主動脈造影術(shù)均獲成功，造影顯示患兒基本CAL 風(fēng)險分級結(jié)果，見表2。

表2 30 例患兒基本CAL 風(fēng)險分級結(jié)果(n)

造影術(shù)中有5 例未見冠狀動脈擴(kuò)張。 小、中、巨大冠狀動脈瘤（見圖1①③）發(fā)病率分別為26.7%、13.3%、20.0%。 右冠狀動脈近段病變占比最多（32.6%），其次為左主干（26.1%）、左前降支（19.6%），這3 部分病變合計占比78.3%。1 例左冠狀動脈前降支中段陳舊性血栓形成（圖1②），1 例右冠狀動脈中遠(yuǎn)端有狹窄伴側(cè)支循環(huán)形成（圖1④），未發(fā)現(xiàn)有其他異常病變患兒。風(fēng)險分級Ⅲ級及以上CAL 主要發(fā)生于右冠狀動脈近段、左主干、左前降支近段，以右冠狀動脈近段為主。 主動脈造影檢查情況見表3。 造影術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生出血、假性動脈瘤、血栓、惡性心律失常等并發(fā)癥。 超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)患兒心功能不全、瓣膜反流，有1 例左心擴(kuò)大。30 例患兒心電圖特點見表4。

圖1 KD 伴CAL 患兒主動脈造影影像

表3 30 例患兒主動脈造影檢查情況(n)

表4 30 例患兒心電圖特點(n)

3 討論

既往研究報道KD 患兒以男孩多見， 男女比為1.5 ∶1～1.8 ∶1，日本、韓國和中國臺灣地區(qū)分別為1.32∶1、1.40∶1 和1.61∶1［8］。 本組男女比為1.7∶1，且分析發(fā)現(xiàn)不同CAL 患兒性別比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 KD 患兒后期隨訪中若發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘤瘤體逐漸增大，甚至向冠狀動脈瘤血管遠(yuǎn)端延伸，預(yù)后更差［5］。 故準(zhǔn)確了解CAL 大小、形態(tài)及位置非常重要，有助于早期干預(yù)，避免惡性心臟事件發(fā)生。

超聲心動圖作為無創(chuàng)檢查手段操作簡單，對冠狀動脈近段具有高度靈敏性和特異性，是診斷和隨訪CAL 的首要方法，但對遠(yuǎn)端冠狀動脈血管分辨率低， 其透聲窗隨著年齡增長越來越差。 冠狀動脈CTA 可顯示冠狀動脈全程和瘤體大小，空間分辨力高，但缺點是對嚴(yán)重CAL，如狹窄后再通、側(cè)支建立等細(xì)節(jié)評估不夠準(zhǔn)確。主動脈造影是CAL 診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示冠狀動脈全程和分支，尤其是閉塞后側(cè)支建立情況［9］，故在征得家屬同意后對本組患兒進(jìn)行了主動脈造影術(shù)。

本研究中發(fā)現(xiàn)1 例患兒經(jīng)多次超聲心動圖隨訪未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈血栓，但行冠狀動脈造影提示左冠狀動脈前降支中段陳舊性血栓形成（Ⅲb 級），冠狀動脈狹窄病變多出現(xiàn)在動脈瘤出口；1 例患兒隨訪中超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄，冠狀動脈造影后右冠狀動脈中遠(yuǎn)段可見狹窄伴側(cè)支循環(huán)形成（Ⅴ級），因此對于Ⅲb 級及以上冠狀動脈瘤，需加強(qiáng)抗血栓治療并密切隨訪觀察，而主動脈造影術(shù)與超聲心動圖相比優(yōu)勢在于術(shù)中可發(fā)現(xiàn)血栓及側(cè)支循環(huán)形成。另外，超聲心動圖可能會誤判CAL。本組患兒中有5 例術(shù)前多次超聲心動圖提示小型冠狀動脈瘤，但主動脈造影顯示為正常冠狀動脈，原因在于其中3 例為右冠狀動脈優(yōu)勢型，2 例為左冠狀動脈優(yōu)勢型。 優(yōu)勢冠狀動脈在超聲心動圖上可能表現(xiàn)為直接測量的血管內(nèi)徑超過正常值， 因此對此類患兒若在恢復(fù)早期隨訪復(fù)查中仍存在冠狀動脈擴(kuò)張，均建議行主動脈造影術(shù)。主動脈造影另一優(yōu)勢在于可顯示優(yōu)勢冠狀動脈， 檢出部分正常病例，避免此類患兒因長期服藥造成心理負(fù)擔(dān)，避免過度治療。

心肌缺血評估旨在評價病變的冠狀動脈功能，最常用評估指標(biāo)包括心電圖ST-T 波改變， 超聲心動圖心臟大小和功能、瓣膜反流等［10］。 本組患兒均接受了心電圖及超聲心動圖檢查，超聲心動圖均未發(fā)現(xiàn)心功能不全、瓣膜反流，僅1 例提示左心擴(kuò)大；心電圖檢查提示T 波改變1 例，且于心率偏快時發(fā)生，安靜時復(fù)查心電圖恢復(fù)正常，1 例（CAL 風(fēng)險Ⅴ級）提示Q 波改變，心臟彩色超聲提示左心擴(kuò)大；其余27 例心電圖特點無特異性。 因而可見心電圖并非評估CAL 金標(biāo)準(zhǔn)。

既往研究發(fā)現(xiàn)，KD 急性期會造成血管壁不同程度破壞，冠狀動脈瘤越大越容易出現(xiàn)狹窄或閉塞性病變［11-15］。 因此，對于冠狀動脈瘤較大患兒，在恢復(fù)早期應(yīng)盡早行主動脈造影，明確有無冠狀動脈狹窄、血栓形成。 主動脈造影時選擇左前斜位45°聯(lián)合右前斜位30°體位，顯影效果均比較滿意，可達(dá)到預(yù)期效果。 本研究發(fā)現(xiàn)KD 伴CAL 主要集中在患兒右冠狀動脈近端、左主干、左前降支近端，造影術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生出血、假性動脈瘤、血栓、惡性心律失常等并發(fā)癥。

綜上，KD 伴CAL 患兒恢復(fù)早期接受主動脈造影檢查安全可行， 但須把握主動脈造影適應(yīng)證，注意手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及處理。 對于超聲心動圖提示CAL 風(fēng)險分級Ⅲ級及以上患兒，建議在恢復(fù)早期盡早行主動脈造影檢查，進(jìn)一步明確CAL 情況，做到早期干預(yù)，避免后期惡性心血管事件發(fā)生。 心電圖可能并不是準(zhǔn)確評估KD 冠狀動脈心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)， 有條件時可進(jìn)一步行心肌核素顯像及心臟MR檢查。

本研究不足：入組KD 患兒僅30 例，樣本量小。尚需時間更長、樣本量更大的隨訪研究進(jìn)一步總結(jié)遠(yuǎn)期冠狀動脈遠(yuǎn)端血管血栓、 狹窄/閉塞的高危因素，以避免心血管惡性事件發(fā)生。