王婧螢,龔海英,陳滌平 孫雅欣,傅夢玉,林靖,文慧

(1.江蘇開放大學 健康養(yǎng)生研究所,江蘇 南京 210036;2.首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院,北京 100069;3.南京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院·養(yǎng)生康復學院 210029;4.南京中醫(yī)藥大學 國際教育學院,江蘇 南京 210029)

非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指除酒精和其他明確的損肝因素外所致的,以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征[1],具有發(fā)病率隱匿性高、累及多個器官等特點,甚至可進一步發(fā)展為肝硬化或肝癌。隨著現(xiàn)代社會環(huán)境、生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)的改變,NAFLD 發(fā)病率日益增加,且呈年輕化趨勢[2]。臨床上非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者發(fā)病早期常無明顯癥狀,主要通過肝功能檢測、腹部彩超、腹部CT 等常規(guī)化驗和影像學檢查來診斷,其具體發(fā)病機制尚未清楚,現(xiàn)代醫(yī)學普遍認為它是遺傳-環(huán)境-代謝應激相關(guān)性疾病,與胰島素抵抗(Insulin Resistance,IR)及其相關(guān)代謝綜合征(Metabolic Syndrome,MS)和遺傳易感性密切相關(guān),目前較為認可的是“二次打擊學說”[3]。中醫(yī)認為本病的發(fā)生與多種因素有關(guān),先天稟賦不足、情志失調(diào)、飲食不節(jié)和久臥少動、年老腎虧等因素可使臟腑功能失調(diào),濕、痰、濁、瘀、熱等聚集肝臟,發(fā)為本病[18]?，F(xiàn)代醫(yī)學尚無特定療效的藥物治療本病,生活方式干預是治療NAFLD 的首選策略,如運動管理、體重控制、飲食改善,使得疾病進程存在逆轉(zhuǎn)可能。其次是針對代謝綜合征的藥物治療或者臨床較少運用的外科手術(shù)減肥,但效果不盡如意[4]。隨著NAFLD 發(fā)病率的上升,NAFLD 繼發(fā)的肝硬化、肝癌比例不斷增加,通過肝移植治療失代償肝硬化和肝癌也可能增加[20]。而中醫(yī)藥可通過辨證論治在治療該疾病有一定的優(yōu)勢與前景。導師陳滌平教授出身五代中醫(yī)世家,從事中醫(yī)脾胃病診療近40年,根據(jù)自己臨證多年的臨床經(jīng)驗并結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論,基于中醫(yī)整體觀和治未病理論提出了“三部曲”治療NAFLD 的思路,應用于臨床,收效較為顯著。筆者有幸跟從陳師學習,受益匪淺,將陳師治療NAFLD 經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對非酒精性脂肪肝病名的解釋

古代中醫(yī)并無非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)這一病名,以2017 年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識意見》[5]為依據(jù),中醫(yī)從癥狀、病位、體征等入手,將NAFLD 劃分歸屬為“脅痛”“痞滿”“積聚”“肝痞”“肝著”“肝積”“痰濁”等病證范疇。在“十一五”國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病協(xié)作組中,非酒精性脂肪性肝病的中醫(yī)病名確定為“肝癖”。事實上,早在《難經(jīng)·五十六難》中就闡述:“肝之積,名曰肥氣”[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也記載了類似的癥狀:“肝壅者,兩脅痛?！?/p>

2 中醫(yī)對非酒精性脂肪肝病因病機的認識

現(xiàn)代醫(yī)學模式認為NAFLD 的具體發(fā)病機制尚未完全闡明,隨著研究的深入,“二次打擊學說”是目前比較廣泛認可的發(fā)病機制。傳統(tǒng)的中醫(yī)學認為,本病的病因病機為過多食用肥甘厚膩,情志失調(diào),體內(nèi)蘊生痰濁,在體內(nèi)淤積,濕熱痰濁在肝臟中積聚而致病[11]。例如,《諸病源候論》中指出:“多食魚膾之類,腹內(nèi)痞滿,因而成渴,渴又飲水,水氣與食結(jié)聚,兼遇寒氣相加,所以成癖”[7],又如《衛(wèi)生寶鑒》曰:“凡人脾胃虛弱,飲食不節(jié)或生冷過度,不能克化,致積聚結(jié)塊”[8],均指出該病與飲食不節(jié),內(nèi)濕伏生,損傷脾胃密切相關(guān)。所以“肝郁脾虛、本虛標實”為本病的基本病機,病理性質(zhì)為本虛標實,證型多見肝郁脾虛,濕熱蘊結(jié)等,治療當以“調(diào)肝理脾”為治療大法。

3 中醫(yī)治未病理論對本病的認識

“治未病”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎”[21],開創(chuàng)了對中醫(yī)治未病學最早、最經(jīng)典的認識和理解。后經(jīng)歷代醫(yī)家的豐富逐漸成為系統(tǒng)且頗具影響力的中醫(yī)防治原則。傳統(tǒng)治未病理論涵蓋“未病先防”“既病防變”“瘥后防復”三個領(lǐng)域,陳滌平教授則在此基礎(chǔ)上提出“病中防逆轉(zhuǎn)”概念,即依次為“未病先防”“既病防變”“病中防逆”“瘥后防復”四大階段。

疾病根據(jù)病程不同,治未病所應用的理論不同,具體治療措施不同。如在疾病先期,未有明顯癥狀,則處于“未病狀態(tài)”,即以“未病先防”的預防理念為主,根據(jù)疾病成因,通過合理飲食、適當鍛煉、減少體重等非藥物療法來防止病發(fā)。而一旦確診,尚處于疾病早期,生化指標輕度異常,根據(jù)病因病機,當以“既病防變”的遏制疾病于萌芽階段的理念為主,多采用清熱燥濕之法來論治。但若治療不及時,或反復發(fā)作至病情遷延,則處于本病拐點,也就是疾病中期,此時根據(jù)“病中防逆”的治未病理論,治療以溫陽通脈、活血化瘀為主,防治向肝纖維化發(fā)展。肝纖維化治療得當,由重到輕為NAFLD,由輕到重則發(fā)展為肝硬化,此為不可逆。病程后期則以“瘥后防復”理論為主要治則,主談疏肝解郁、調(diào)暢氣機的調(diào)理大法。積極調(diào)養(yǎng)恢復,防止復發(fā)。

4 陳滌平教授對本病的認識

陳滌平教授認為治未病理論不僅適用于疾病未發(fā)生階段,更貫穿于疾病全過程中。陳師認為NAFLD 的病位在肝,但與脾的關(guān)系密切,脾主四肢肌肉,一身之形若見肥大,乃因有水濕,濕濁困遏脾胃,由于濕濁行于脈中亦阻于肝經(jīng),影響肝的疏泄功能,肝失疏泄進一步影響脾胃運化功能,還會影響全身氣機,因此出現(xiàn)胃脘痞悶、兩脅不適、口苦等癥狀。正如《難經(jīng)》所言:“肝病當傳之于脾,故先實其脾氣”[6],《傷寒雜病論》中亦記載:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”[7],由此可見,肝與脾的關(guān)系密不可分。脾主運化,氣血生化之源,而肝主藏血,脾胃運化正常,氣血得以充足,肝才能有所藏,以濡養(yǎng)肝筋。

隨著NAFLD 病程的進展,病情由輕到重,不同階段的病機各有側(cè)重,治則上陳師從脾論治乃為健脾祛濕,化濁降脂,從而疏肝調(diào)氣,即通過實脾達到調(diào)肝。治法上當以健脾益腎、散結(jié)為主,佐以清熱化濕。NALFD 的中醫(yī)治療雖以“調(diào)肝理脾”為原則[17],也應當根據(jù)疾病進程和分期進行辯證論治。疾病早期以脾虛痰濕為主,初期的治法當以疏肝理氣、健脾和胃為主;中后期見脾腎虧虛、氣質(zhì)血瘀之相,法當脈癥合參,佐以疏肝、活血、行氣、健脾、利濕、化痰諸法。不僅能解決體內(nèi)水濕積聚,更能調(diào)暢全身氣機,符合中醫(yī)整體觀念。

5 病案舉隅

李某,男,40 歲,因“上腹部不適間作1 年”于2022年2月15日就診?，F(xiàn)癥見:上腹部脹滿,晨起口干苦,無反酸、噯氣,夜寐安,納食可,大便偏黏,平素有嗜食肥甘厚味等不良生活習慣。既往有非酒精性脂肪肝病、慢性萎縮性胃炎病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病、乙型肝炎病史。查體:體胖,舌紅苔薄黃,脈沉濡。輔助檢查:2022年2月13日生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:110.9U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:59.3U/L,總膽固醇:6.76mmol/L,三酰甘油:8.53mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇:0.90mmol/L,腹部彩超:脂肪肝。西醫(yī)診斷:(1)慢性胃炎;(2)幽門螺桿菌感染;(3)十二指腸炎;(4)非酒精性脂肪肝病(中度);中醫(yī)診斷:胃痞(濕熱內(nèi)蘊證)。處方:法半夏10g、黃芩10 g、黃連3g、陳皮10g、茯苓15 g、莪術(shù)10 g、干姜4g、炒薏仁20g、大棗10 g、木香10g、丹參15g、垂盆草15g、茵陳15g、焦楂曲各15 g、白及10g、黨參10g、焦梔子6g、煅瓦楞子20 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚溫服。并對患者進行健康教育,根據(jù)《中國人群身體活動指南(2021)》[16]囑其低鹽低脂飲食并加強運動,每周至少做150～300分鐘的中等強度有氧活動或75～150分鐘高強度有氧活動,禁喝含糖高、冷飲及碳酸飲料,并保持心情愉悅。

2022年03月01日二診。癥見:上腹部脹滿較前緩解,饑餓時則上腹部不適,余無特殊不適。查體:體重減輕5斤。舌淡紅,苔薄黃,見齒痕,脈濡略數(shù)。前方去莪術(shù)改為15g,繼服14劑,并囑繼續(xù)運動。

2022年03 月31 日三診。訴:上腹部偶有不適,進食生冷之物后明顯,余無特殊不適。查體:體重減輕7斤。舌淡紅,苔薄黃,見齒痕,脈沉濡。輔檢:2022年03月12日復查生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:43.2U/L,總膽固醇:5.98mmol/L,甘油三酯:5.31mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇:0.87mmol/L。前方去黃芩、黃連、焦梔子,加桂枝8g,桃仁、雞內(nèi)金各10g。繼服14劑。

2022年04月26日四診。癥見:上腹部仍偶有不適,余無特殊不適。查體:體重減輕7斤余。舌淡紅,苔薄白,見齒痕,脈濡緩。輔助檢查:天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽固醇均正常,甘油三酯:4.45 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇:0.88mmol/L。前方加香附10g,繼服14劑。

2022年05月17日五診。訴:無特殊不適。查體:體重減輕7斤余。舌淡紅,苔薄白,見齒痕,脈濡緩。去茵陳,炒薏仁改為30g,繼服14劑。輔助檢查:肝功能、血脂、腹部B超均為正常。

按:該患者有慢性萎縮性胃炎病史數(shù)年,久病必虛,脾胃虛弱加之平素飲食不節(jié)兼勞逸失度,肥甘厚味食之太過,肥厚之品黏膩阻滯,甘性偏緩壅中,過食肥甘則阻礙胃腸運動,氣機升降失司,進而損傷脾胃,正氣日漸虧虛,導致脾胃運化失司,水谷停聚不化,產(chǎn)生濕熱之邪,醞釀呈痰,痰濁聚于體內(nèi),痹阻肝脈,罹患脂肪肝;其胃脘痞悶,且體型肥胖,周身困重,倦怠,舌紅苔薄黃,脈沉濡,四診合參,由此可辨證為胃痞(濕熱內(nèi)蘊證)。導師陳滌平教授指出NAFLD 患者發(fā)病主要是由于機體肝脾二臟的生理功能失調(diào),其根本病理在于肝失疏泄、脾失健運,痰濕、血瘀是其重要病理產(chǎn)物,治病必求于本,滋苗必灌其根,因此治法上強調(diào)以調(diào)暢氣機為要,顧護脾胃為本。在用藥上,初期以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方加用茵陳、焦梔子、垂盆草、陳皮加強清熱燥濕之功;加莪術(shù)、丹參以活血化瘀、通絡止痛;焦楂曲消食健胃、化濁降脂;薏苡仁、茯苓則健脾利濕;再入木香以暢達三焦;干姜溫肺化飲;諸藥合用,其效益彰;中期患者濕熱已基本消退,去黃芩、黃連、焦梔子,加桂枝溫陽通脈,桃仁加強活血化瘀,雞內(nèi)金以加強健胃消食之功。后期予香附疏肝解郁,調(diào)暢氣機。

6 討論

NAFLD 是慢性肝病(chronic liver disease,CLD)的主要病因之一,據(jù)報道,20%～40%接受健康檢查的人存在脂肪肝[14]。而且其發(fā)病機制涉及多種因素,如高血壓、糖尿病、肥胖和血脂異常等代謝問題,因此該病患者數(shù)量正隨著全球肥胖和代謝綜合征增加而增加,且已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的焦點問題之一[15]。NALFD 如沒得到有效治療并且反復活動,可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化,還可并發(fā)動脈粥樣硬化、膽石癥[10],甚至肝細胞癌[19]等病癥,一旦出現(xiàn)上述病癥苗頭要及時干預,早治“未病”[9]。

本病的病性屬本虛標實,故此在中醫(yī)治療過程中,既要辨別痰瘀互結(jié)之標實,又要重視脾氣虛弱之本虛,應根據(jù)疾病的本末主次和病情輕重緩急,按照“急則治其標,緩則治其本”的基礎(chǔ)原則進行。因本病臨床上標實較為多見,故常以調(diào)理肝脾為主,從濕、痰、瘀論治[12-13],抓住主要病機,治療上以疏肝健脾、利濕清熱入手,并且根據(jù)疾病處于不同階段,采用不同的治法,驅(qū)邪則正安,使氣行而活血,氣旺而血暢,從而調(diào)達肝氣、化痰利濕,方能取得良好效果。

綜上所述,陳滌平教授提出“三部曲”治療本病如圖1,初期以清熱燥濕為主,中期以活血化瘀為主,后期以疏肝調(diào)氣為主,不僅可緩解患者胃脘痞悶、口苦、周身困重等臨床癥狀,且能調(diào)暢患者的全身氣機,以達到健運中土,化濁降脂之效。本案例中,陳師在以“三部曲”治療的思路上,并囑患者改變生活方式,經(jīng)一段時間的治療后,患者的臨床癥狀得到明顯改善,肝功能恢復至正常水平,提示在“三部曲”治療的思路指導下遣方用藥對NAFLD 患者具有正向調(diào)節(jié)作用,且安全性高,不良反應少,適合長期服用,符合NAFLD 患者需要長期服藥的用藥需求,并為《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識意見》后期的修訂提供了臨床參考。

圖1 “三部曲”治療NAFLD 的流程模式圖