尚國棟，劉軍德，郭彩霞，王秀梅

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院超聲科 甘肅 武威 733000）

肝臟占位性病變是臨床常見疾病之一，其發(fā)病率高，預后差別大，需早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。在臨床診療過程中，如何明確肝臟占位性病變性質(zhì)，為臨床治療提供可靠的依據(jù)，是目前臨床研究上的焦點。隨著國內(nèi)微創(chuàng)穿刺技術與超聲新技術的快速發(fā)展，穿刺活檢和超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）聯(lián)合診斷肝臟非典型占位性病變的做法逐漸被臨床認可[1]。尤其對超聲表現(xiàn)圖像各異，灰階和彩色多普勒超聲檢查很難鑒別占位性病變的活性部分或觀察內(nèi)部的血管狀態(tài)，導致部分病例取材不滿意，有研究發(fā)現(xiàn)灰階超聲下肝臟組織活檢取材不滿意率達15%，從而導致結(jié)果假陰性[2]。通過兩種方法之間的差異對比研究，來探討CEUS 引導穿刺在肝內(nèi)非典型性占位性病變診斷中的應用價值及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年6 月—2022 年6 月甘肅省武威腫瘤醫(yī)院收治的肝內(nèi)非典型性占位性病變且接受超聲引導下或CEUS 引導下經(jīng)皮穿刺活檢的136 例患者臨床資料。根據(jù)不同診斷方式將患者分為兩組：研究組85 例為CEUS 聯(lián)合經(jīng)皮穿刺活檢；對照組51 例為單純經(jīng)皮穿刺活檢。136 例患者中男性105 例，女性31 例，年齡32～76 歲，平均（58±11.9）歲。本研究對象表示自愿參加，并簽署知情同意書，研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準則。

納入標準[3]：（1）肝功能指標異常；（2）CT示肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常密度區(qū)，需進一步明確診斷；（3）符合行穿刺活檢適應證。排除標準：（1）凝血功能異常、有嚴重心肺功能不全者；（2）出血、黃疸、發(fā)熱、腹水者；（3）對超聲造影劑過敏者；（4）懷孕和哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 CEUS 及肝臟占位活檢超聲引導設備采用ACUSON S-2000型超聲診斷儀，中心頻率3.7 MHz，超聲對比劑為意大利博來科公司SonoVue（六氟化硫微泡），使用前用5 mL 0.9%氯化鈉注射形成懸濁液。

1.2.2 CEUS 檢查 造影前先行常規(guī)超聲掃查，了解病灶的位置、大小、邊界、形態(tài)、回聲。然后，在CEUS 模式下，采用團注法經(jīng)左上肢肘部淺靜脈注射SonoVuehu 白色懸濁液2.4 mL，再用生理鹽水快速沖管，注射同時計時，動態(tài)觀察占位病灶的造影劑充盈及增強特點，并儲存圖像。根據(jù)CEUS 結(jié)果選擇最佳穿刺點及入路，精準穿刺活檢。實施同時兩針分步操作，第一針造影劑注射顯示靶病變，并選擇活性區(qū)域；第二針用于超聲造影引導的活檢。

1.2.3 經(jīng)皮肝穿刺活檢方法 術前常規(guī)檢查結(jié)果無異常，可行穿刺活檢術。告知患者及家屬，并簽署知情同意書。患者選擇側(cè)臥位，術前準備，局麻起效后，囑患者平穩(wěn)呼吸，選擇一次性自動活檢槍，配備18 G 活檢針，超聲引導下經(jīng)部分肝臟實質(zhì)進入占位活性部分內(nèi)，進行穿刺活檢，將組織樣本用10%的福爾馬林溶液固定，后送病理科進行檢查。患者穿刺活檢后無特殊不適，觀察生命體征半小時后，安返病區(qū)。

1.2.4 CEUS 引導下穿刺活檢法 對于較大的、容易發(fā)生出血、壞死的病灶或常規(guī)超聲顯示不清的肝臟非典型病灶，應用CEUS 引導穿刺，以降低肝臟局灶性病變活檢的假陰性率。（1）穿刺前超聲造影：應詳細記錄病灶的大小、位置和形態(tài)，確認病灶內(nèi)的增強區(qū)和無增強區(qū)及毗鄰關系，灌注時相變化及消退時間，周邊血管分布情況等，供確定穿刺方案參考。（2）CEUS 引導穿刺方法：推薦選擇實時雙福模式，同時顯示組織諧波成像和CEUS 成像，注射造影劑后顯示病灶異常增強區(qū)域或造影劑消退區(qū)域，避開無增強區(qū)域，在CEUS 引導下行穿刺活檢，對應的組織諧波成像可以更加清晰地顯示病灶和穿刺針，實時觀察穿刺過程[4]。根據(jù)實施步驟，第一針造影劑實時連續(xù)動態(tài)觀察病灶三期造影劑灌注及充盈特點，顯示靶目標，選擇活性區(qū)域；第二針CEUS確定肝臟病灶活性區(qū)域后，囑患者平靜呼吸，選擇活檢槍及18 G 一次性活檢針，超聲引導下經(jīng)部分肝實質(zhì)進入病灶活性部分內(nèi)進行穿刺活檢1～2 次，活檢組織固定后送檢。

1.2.5 病理學檢查 穿刺活檢取得標本組織，超聲介入護士用10%福爾馬林液固定4 h 左右送病理科，病理科醫(yī)生以石蠟包埋、連續(xù)切片及免疫組織化學法檢查。

1.3 觀察指標

（1）分析良惡性病理類型；（2）觀察肝內(nèi)占位性病變超聲造影特征；（3）對比CEUS 及超聲引導下穿刺活檢的陽性預測值、陰性預測值、準確率、特異度和靈敏度以及同術后病理結(jié)果的一致性。

1.4 判定標準

取出的樣本組織送至病理科行HE 染色及免疫組化檢查。病理報告顯示含病變組織并可作出診斷者視為取材成功；將兩種方法穿刺病理結(jié)果同“金標準”術后病理結(jié)果比較。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。采用Kappa值評估不同檢查方法同手術病理結(jié)果一致性情況，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4～＜0.75表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種取材方式的成功率

研究組取材成功率98.82%高于對照組的86.27%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種取檢方式的成功率比較[n（%）]

2.2 CEUS 影像特征

85 例病例中，1 例取檢未成功，觀察84 例肝內(nèi)占位性病變超聲造影特征，73 例病灶在CEUS 圖像中形態(tài)顯示不規(guī)則，11 例形態(tài)顯示規(guī)則；77 例邊界顯示不清晰，僅7 例顯示清晰；病灶內(nèi)見穿入血管有77 例；74 例病灶內(nèi)造影劑分布不均勻（見表2 和圖1）。

圖1 CEUS 顯示超聲造影指導下徒手18 G 粗針穿刺情況

表2 CEUS 影像特征分析 單位：例

2.3 兩組診斷結(jié)果

CEUS 引導穿刺精準安全、避免多次穿刺、成功率高（圖1）。經(jīng)病理診斷為原發(fā)性肝癌41 例，轉(zhuǎn)移性肝癌20 例，膽管細胞癌10 例，混合型肝癌8 例，結(jié)核2 例，血管瘤3 例，未確定腫瘤細胞1 例；單純經(jīng)皮穿刺活檢，多次穿刺，易發(fā)生針道轉(zhuǎn)移，穿刺成功率較低，經(jīng)病理學診斷為原發(fā)性肝癌21 例，轉(zhuǎn)移性肝癌11 例，膽管細胞癌8 例，結(jié)節(jié)性肝硬化4 例，標本組織少無法判斷7 例。

以術后病理結(jié)果為“金標準”，對穿刺病理結(jié)果進行比較，CEUS 引導穿刺結(jié)果惡性79 例、良性5 例、誤診1 例、漏診1 例、未確定腫瘤細胞1 例；單純超聲引導穿刺結(jié)果惡性39 例、良性5 例、誤診5 例、漏診3 例、標本組織少無法判斷7 例，未明確診斷的病例不計入影像率計算。

CEUS 引導穿刺在肝內(nèi)非典型占位病變良惡性診斷中的準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值均高于單純超聲引導穿刺方法，其中準確率、陽性預測值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），CEUS 引導穿刺活檢同“金標準”一致性極高（Kappa值=0.787），見表3～表5。

表3 CEUS 引導穿刺診斷結(jié)果 單位：例

表4 單純超聲引導穿刺診斷結(jié)果 單位：例

表5 不同超聲引導穿刺方法診斷效能比較[%（n/m）]

3 討論

近年來肝癌發(fā)病率、病死率呈現(xiàn)升高趨勢，肝癌早期診斷成為提升其臨床療效的有效途徑。在保障患者安全的同時獲取有效肝臟占位病變活檢組織結(jié)果，超聲引導下穿刺活檢成為臨床診斷的重要選擇。超聲引導下穿刺活檢便可獲得病理學診斷，是肝臟良、惡性占位病變鑒別的金標準，具有價廉、微創(chuàng)、實時全程檢測穿刺針路徑、精準、安全、靈活、多點獲取標本等特點，臨床價值高，應用廣泛[5-7]。但是，常規(guī)超聲顯示肝內(nèi)較小等回聲病灶、有脂肪肝、肝硬化背景下的小肝癌，肝臟占位尚未液化的壞死組織，尤其位于肝臟掃查盲區(qū)，不易分辨或顯示不佳。以上諸多因素都可能導致肝穿刺活檢結(jié)果不準確，影響臨床診療計劃和延誤病情。CEUS 技術的出現(xiàn)可指導穿刺活檢，引導穿刺血流灌注區(qū)，引導穿刺灰階超聲難以顯示的病灶，如果造影后發(fā)現(xiàn)病灶是典型的良性結(jié)節(jié)或者HCC，可避免穿刺，CEUS 和融合成像技術相結(jié)合能提高病灶顯示率等諸多優(yōu)點[8-10]。

CEUS 是一項新技術，經(jīng)靜脈將超聲造影劑以團注方式注入體內(nèi)，通過實時動態(tài)觀察三期肝內(nèi)病灶的組織結(jié)構及微灌注信息，根據(jù)病灶的增強模式、增強程度、判斷病灶性質(zhì)，引導超聲介入、評價介入療效等優(yōu)勢。隨著CEUS 技術逐漸在臨床的應用，在腹部應用已較為成熟，彌補了常規(guī)超聲的不足，尤其對于肝臟局灶性病變中的診斷準確性可達到90%以上。

對136 例肝內(nèi)非典型病灶行CEUS 引導穿刺活檢研究，發(fā)現(xiàn)CEUS 聯(lián)合經(jīng)皮穿刺活檢取材成功率為98.82%（84/85），診斷準確率為97.62%、靈敏度為98.73%、特異度為80.00%；單純經(jīng)皮穿刺活檢取材成功率為86.27%（44/51），診斷準確率為81.82%、靈敏度為91.89%、特異度為28.57%；患者均無出血、針道種植、膽漏、大血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。CEUS 實時引導下穿刺活檢更加提高活檢成功率，引導穿刺血流灌注區(qū)，避免壞死組織；引導穿刺灰階超聲難以顯示的病灶。CEUS清晰顯示了肝臟占位性病變內(nèi)部微血管分布情況，判斷灶性癌變、癌灶殘留及肝癌復發(fā)，可有針對性對高增強區(qū)進行靶向定點活檢，對于病灶準確定位穿刺具有重要指導意義[11-14]。

CEUS 引導肝臟占位性病變穿刺活檢的顯著特點是造影劑屬純血池造影劑，不能透過血管內(nèi)皮進入組織間隙，CEUS 可清晰地反映肝臟非典型占位性病變的微灌注和病灶內(nèi)部活性組織。肝臟非典型占位性病灶穿刺活檢前CEUS 靶向定位，選擇活性區(qū)域，CEUS 引導穿刺活檢，對活性區(qū)定點靶向取材，獲得滿意的活檢組織，可明顯提高穿刺活檢診斷符合率及病變確診率。比如具體工作中常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)肝膿腫可疑，建議超聲引導置管引流術，經(jīng)CEUS 逐幀分析，實時回放，觀察三期灌注特征，考慮肝惡性病灶，遂行CEUS 引導穿刺活檢，病理回報肝內(nèi)膽管細胞癌，CEUS 指引穿刺活檢或置管引流，指導臨床診療思路，達到治療目的，避免漏誤診；常規(guī)超聲顯示不清的病灶，在CEUS 引導下穿刺活檢可清晰顯示目標區(qū)域，提高活檢的準確率，減少穿刺次數(shù)；通過CEUS 確認惡性腫瘤的活性區(qū)域，變性壞死區(qū)域及發(fā)現(xiàn)微小腫瘤，繼而引導活檢，獲得有病理診斷價值的組織。

綜上所述，CEUS 技術可實時動態(tài)觀察，三期逐幀分析造影特征表現(xiàn)，明確需要穿刺活檢的肝內(nèi)病灶，確定病灶活性靶點，避免液化壞死成分。CEUS 引導精準穿刺可明顯提高肝內(nèi)非典型病灶的穿刺活檢診斷符合率，病變確診率，減少穿刺次數(shù)，防止針道轉(zhuǎn)移，避免漏誤診，進一步指導臨床診療計劃及提高患者生存質(zhì)量，具有較高臨床應用價值。