黃園斐 羅龍丹 丁書芳 高晶 何柏松 葉天民

在輔助生育技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)中,體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embyro transfe,IVF-ET)是治療不孕癥患者的重要技術(shù)和手段。其中運(yùn)用促性腺激素釋放激素受體拮抗劑(gonadotropin releasing hormone antagonist, GnRH-ant)的方案(以下簡稱拮抗劑方案)是經(jīng)典的傳統(tǒng)方案。GnRH拮抗劑主要是在GnRH十肽的第6號和第8號氨基酸位點(diǎn)上進(jìn)行了修改,與垂體的GnRH受體結(jié)合但不發(fā)揮生物學(xué)活性,完全阻斷內(nèi)源性GnRH的作用,使血清中的促卵泡激素(follicle stimulating hormone, FSH)、促黃體生成素(luteinizing hormone, LH)水平迅速下降,自發(fā)LH峰不能出現(xiàn)[1]。同時,拮抗劑方案中,GnRH激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist, GnRH-a)可以替代人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)誘發(fā)排卵,可以減少卵巢過度刺激綜合癥(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)的發(fā)生[2]。近年來,拮抗劑方案在輔助生育治療的臨床應(yīng)用的需求逐漸增加,國際上對于拮抗劑方案的運(yùn)用也已經(jīng)成為主流,拮抗劑方案新鮮周期胚胎移植(鮮胚移植)妊娠率和活產(chǎn)率也不斷提高。早有文獻(xiàn)報(bào)道拮抗劑方案的鮮胚移植臨床妊娠率和激動劑長方案沒有顯著性差異[3]。但是,拮抗劑方案在國內(nèi)的運(yùn)用還方興未艾。對于輔助生育技術(shù)而言,臨床上越來越多地關(guān)注其并發(fā)癥、合并癥的出現(xiàn)和風(fēng)險(xiǎn),并且想辦法防止其發(fā)生;常見的并發(fā)癥除了OHSS以外,多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)也是非常高,甚至被視為不孕癥治療方法中最重要的不良后果之一。與多胎妊娠相關(guān)的產(chǎn)科并發(fā)癥,包括產(chǎn)前篩查問題和妊娠高血壓綜合征、產(chǎn)前出血、早產(chǎn)以及輔助分娩或手術(shù)分娩的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。新生兒問題包括低出生體重和先天畸形患病率等也顯著增加[4]。為了減少醫(yī)源性多胎妊娠,降低圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn),體外受精后單胚胎移植被認(rèn)為是避免多胎妊娠的有效手段[5]。很多不孕患者以及臨床醫(yī)生認(rèn)為單胚胎移植會大大降低IVF的成功率,對單胚胎移植懷有質(zhì)疑的態(tài)度。有研究顯示在新鮮周期中單胚胎移植與雙胚胎移植的臨床妊娠率和活產(chǎn)率沒有顯著差異[6]。本研究回顧性分析了以拮抗劑方案鮮胚移植以單胚胎移植為主的IVF-ET治療策略結(jié)局與應(yīng)用的可行性。

對象與方法

一、研究對象

選取2015年10月至2020年12月于香港大學(xué)深圳醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF/ICSI-ET(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer,IVF/ICSI-ET)治療并且行鮮胚移植的共1 096個拮抗劑方案(本院拮抗劑方案占比大于85%)的取卵周期進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)其移植胚胎數(shù)及第幾天胚胎分為A、B、C三組,A組卵裂期第二天胚胎單胚胎移植(n=566),B組卵裂期第二天胚胎雙胚胎移植(n=410),C組單囊胚移植(n=120)。入選標(biāo)準(zhǔn):所有采用拮抗劑方案超促排卵的新鮮治療周期;取卵后行常規(guī)IVF受精或者ICSI授精,取卵后第2天、第3天或第5天行新鮮胚胎移植,臨床資料完整且隨訪信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn):凍胚移植;其他促排卵方案;輸卵管積水未處理者;宮腔粘連或子宮畸形者 (縱隔子宮、單角子宮、雙子宮、雙角子宮)等。

二、方法

1.拮抗劑方案超促排卵方案:月經(jīng)來的2～3 d檢測血清FSH、LH、雌二醇(estradiol, E2)和孕酮(progesterone,P4)并行陰道B超計(jì)數(shù)竇卵泡數(shù)(antral follicle count, AFC)。AFC ≤ 6個,運(yùn)用重組FSH(recombinant-follicle stimulating hormone, r-FSH)300 IU啟動促排卵;6

2.黃體支持方案:黃體支持均從取卵后第二天開始。每天運(yùn)用陰道黃體酮凝膠90 mg或口服地屈孕酮片進(jìn)行黃體支持。

3.妊娠結(jié)局:卵裂期胚胎移植術(shù)后14 d,囊胚移植術(shù)后 12 d,β-hCG 陽性確定生化妊娠;在血hCG測定陽性后2周及4周后超聲下見妊娠囊為臨床妊娠。臨床妊娠及活產(chǎn)為主要觀察結(jié)果。

結(jié) 果

一、A組與B組的基本臨床情況和臨床結(jié)局及并發(fā)癥

A組與B組比較,女性年齡、體重指數(shù)、獲卵總數(shù)、總竇卵泡數(shù)、睪酮(T)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Gn總量、FSH、LH、泌乳素(prolactin,PRL)、E2、P4差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組與B組的臨床妊娠率(30.0%,33.1%)、OHSS率(0.8%,0.2%)、異位妊娠率(1.2%,0.7%)以及活產(chǎn)率(23.6%,23.6%)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組與B組的流產(chǎn)率(1.7%,5.6%)及多胎妊娠率(0%,5.6%)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異,A組的早產(chǎn)率及多胎妊娠率顯著低于B組,無三胎妊娠。見表1。

二、C 組與B組的基本臨床情況和臨床結(jié)局

C組與B組相比,女性年齡、體重指數(shù)、獲卵總數(shù)、總竇卵泡數(shù)、FSH、LH及Gn總量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,泌乳素(PRL)、E2、P4及T差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組與B組的臨床妊娠率(40.0%,33.1%)、OHSS率(0.8%,0.2%)、異位妊娠率(0.8%,0.7%)以及早產(chǎn)率(3.3%,5.6%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組與B組的活產(chǎn)率(33.3%,23.6%)及多胎妊娠率(0.8%,5.6%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,C組的活產(chǎn)率及多胎妊娠率均顯著高于B組,無三胎妊娠。見表2。

三、A組與C組的基本情況和妊娠結(jié)局

A組與C組相比,獲卵總數(shù)、總竇卵泡數(shù)及Gn總量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,女性年齡、體重指數(shù)、泌乳素(PRL)、FSH、LH,E2、P4及T差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組與C組的OHSS率(0.8%,0.8%)、異位妊娠率(1.2%,0.8%)以及早產(chǎn)率(1.7%,3.3%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組與C組的臨床妊娠率(30.0%,40.0%)、活產(chǎn)率(23.6%,33.3%)及多胎妊娠率(0%,0.8%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,A組的臨床妊娠率、活產(chǎn)率及多胎妊娠率均顯著低于C組,無三胎妊娠。見表3。

表3 A組與C組的基本情況和妊娠結(jié)局Table 3 The basic characteristics and pregnancy outcomes of Groups A and C

討 論

超促排卵方案作為ART中的關(guān)鍵步驟,方案的選擇是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。拮抗劑方案因?yàn)槠溆盟帟r間短,沒有GnRH-a激動劑的“點(diǎn)火”效應(yīng),避免了卵巢囊腫的形成,并且能有效降低OHSS發(fā)生率,其發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于激動劑方案[7],而且拮抗劑方案使用時無需在早卵泡期進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié),不影響垂體Gn的分泌,更接近正常狀態(tài)下促使卵泡的發(fā)育,并且可減少Gn用量和縮短Gn用藥時間,能迅速抑制早發(fā)LH峰,防止卵泡提早黃素化或排卵,可獲得較多的高質(zhì)量卵子[8],因?yàn)檫@些優(yōu)點(diǎn)拮抗劑方案目前已逐漸成為國際上的主流超促排卵方案。

隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展,每次移植胚胎的數(shù)量都在不斷減少,然而許多生殖中心為了提高單次移植的臨床妊娠率,移植選擇雙胚胎或者多胚胎,雖然多胚胎移植直接提高妊娠率,隨之而來的多胎妊娠率卻顯著增加。多胎妊娠是多胚胎移植最常見的并發(fā)癥,多胎妊娠的孕產(chǎn)婦與單胎的孕產(chǎn)婦相比,各種合并癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均上升,多胎妊娠母體全身各個系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)都加重[9],常常與妊娠期高血壓疾病、子癇前期、前置胎盤、擇期剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血等產(chǎn)科并發(fā)癥息息相關(guān),孕期各種合并癥較單胎母兒發(fā)生率早、發(fā)生率高、進(jìn)展快、程度重等,多胎妊娠會使早產(chǎn)、極早產(chǎn)、低出生體重、腦癱兒等發(fā)生率大大增加,給母嬰、家庭、社會帶來了巨大的負(fù)擔(dān)和傷害[10]。一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)試驗(yàn)比較了選擇性單胚胎移植與雙胎移植兩組患者的療效,結(jié)果表明,兩組的累積活產(chǎn)率無顯著差異,并且單胎移植會顯著降低多胎妊娠率[11]。移植第二天胚胎單胚胎移植的臨床妊娠率和活產(chǎn)率與移植第二天雙胚胎移植差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,移植兩個第二天胚胎的多胎妊娠率顯著高于移植一個第二天胚胎移植,但是移植兩枚第二天胚胎的多胎妊娠率也僅為5.6%。單胚胎移植被認(rèn)為是避免IVF周期中多胎妊娠的唯一有效方法[12],國際上越來越多的國家提倡單胚胎移植,本中心自運(yùn)行以來,對于年齡小于35歲的患者的第一個移植周期均只移植一個第二天胚胎,年齡大于35歲、以及第一次移植失敗的患者可以選擇移植兩個第二天胚胎,囊胚一律采取每個移植周期單個移植,這樣的策略大大降低了多胎妊娠率。一項(xiàng)回顧性研究顯示,在新鮮周期胚胎移植中,單囊胚移植有著與雙卵裂期胚胎移植相當(dāng)?shù)娜焉锫屎突町a(chǎn)率,并且有效地降低了多胎妊娠率、早產(chǎn)率、新生兒的不良結(jié)局率[13]。本次研究新鮮周期單囊胚移植臨床妊娠率達(dá)到了40%,活產(chǎn)率達(dá)到了33.3%,多胎妊娠率顯著低于雙卵裂期的胚胎移植。ART治療的目的是單胎、足月、健康的嬰兒出生,選擇性單胚胎移植是減少多胎妊娠最有效的方法。

本中心從2015年10月運(yùn)行開始就以拮抗劑方案為主導(dǎo)方案進(jìn)行超促排卵治療,在本中心所有的取卵周期超促排卵方案中,拮抗劑方案占比大于85%,在卵裂期胚胎的選擇上也是一律選擇取卵后第二天的卵裂期胚胎進(jìn)行移植,這與國內(nèi)外大部分中心采取移植第三天胚胎有所不同。一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn),在至少有七個正常受精胚胎的女性中,D2和D3胚胎移植的植入率和妊娠率相似,但是當(dāng)胚胎保持培養(yǎng)至第3天時,總體胚胎質(zhì)量評分降低[14]。根據(jù)Glujovsky等[15]對囊胚期與卵裂期胚胎移植比較的綜述結(jié)果分析,其中有12個隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告了活產(chǎn)率,表明在移植不同階段的胚胎時,每對夫婦的活產(chǎn)率存在明顯的差異;而在該研究23個隨機(jī)對照試驗(yàn)中表明了早期卵裂期和囊胚期胚胎移植的臨床妊娠率沒有顯著差異,流產(chǎn)率也沒有顯著差異,但是在其中4項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告了累積妊娠率,明確支持早期卵裂期胚胎移植。囊胚移植缺點(diǎn)包括培養(yǎng)條件要求高,每對夫婦可供冷凍的多余胚胎率較低,以及沒有存活到移植階段的胚胎較高,胚胎損失率高,單卵雙胎率更高[16]。

總之,拮抗劑方案鮮胚移植結(jié)合選擇性單胚胎移植可以有效降低OHSS發(fā)生率,并且降低了多胎妊娠率,明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生,獲得了穩(wěn)定的妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局。因此,拮抗劑方案新鮮周期鮮胚移植結(jié)合選擇性單胚胎移植可以成為一種非常安全的治療策略。