陽雪新 魏亞明

廣州市第一人民醫(yī)院輸血醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510180

血小板表面存在ABO血型抗原，血小板制劑中有ABO血型抗體，一般情況下血小板要求ABO同型輸注，而且血小板的保存期只有5天，且在ABO各個(gè)血型之間、不同城市地區(qū)之間和不同季節(jié)之間均存在血小板供需不平衡，導(dǎo)致ABO同型血小板供應(yīng)不能滿足臨床日常需求成為常態(tài)，而ABO非同型血小板輸注可以緩解血小板供需不平衡的現(xiàn)狀。部分國家地區(qū)ABO非同型血小板輸注已成常態(tài)[1-2]；國內(nèi)血小板ABO非同型輸注已經(jīng)存在較長時(shí)間，且越來越普及[3]，但仍存在一定爭議，主要在于ABO非同型血小板輸注可能導(dǎo)致溶血性輸血反應(yīng)和影響血小板輸注效果[4]。從文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐來看，溶血性輸血反應(yīng)主要發(fā)生在ABO次側(cè)不相合血小板輸注中，但發(fā)生的概率極低[5-6]，約為1/9 000～1/20 000[7-9]。一部分文獻(xiàn)報(bào)道ABO非同型血小板與同型血小板的輸注療效相當(dāng)[10]；另有一部分文獻(xiàn)報(bào)道即使ABO非同型血小板輸注效果不如ABO同型血小板，但是兩者在預(yù)防二級或以上的出血事件方面具有相似的功效[11]。據(jù)此國內(nèi)已經(jīng)有ABO非同型血小板輸注的推薦建議：在緊急特殊情況下，如無ABO同型的血小板或者患者ABO血型一時(shí)難以確定，推薦使用ABO非同型的血小板[12-13]。

1 ABO非同型血小板輸注的分類

ABO非同型血小板輸注可以分為主側(cè)不相合次側(cè)相合、主側(cè)相合次側(cè)不相合及主次不相合3類。主側(cè)不相合次側(cè)相合是指輸注的血小板上的ABO抗原與患者血漿不相容，但是血小板制劑中的血漿與患者紅細(xì)胞是相容的，理論上會影響血小板輸注效果，但不會引起溶血性輸血反應(yīng)。主側(cè)相合次側(cè)不相合是指輸注的血小板上的ABO抗原與患者血漿相容，但是血小板制劑中的血漿與患者紅細(xì)胞是不相容的，理論上不會影響血小板輸注效果，但存在引起溶血性輸血反應(yīng)的可能。主次不相合是指輸注的血小板上的ABO抗原與患者血漿不相容，血小板制劑中的血漿與患者紅細(xì)胞也不相容，理論上既影響血小板輸注效果，也存在引起溶血性輸血反應(yīng)的可能。詳細(xì)分類見表1。

表1 ABO非同型血小板輸注的分類

2 血小板表面的紅細(xì)胞血型抗原

血小板表面也存在部分紅細(xì)胞血型系統(tǒng)的血型抗原，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血小板表面存在ABO、Lewis和P等紅細(xì)胞血型系統(tǒng)抗原，缺少Rh、Kell和Duffy等紅細(xì)胞血型系統(tǒng)抗原[14-15]。血小板上的ABO抗原一部分來源于吸附血漿中游離的ABO抗原，一部分來源于血小板膜上糖蛋白的表達(dá)。血小板上的ABO血型抗原結(jié)構(gòu)比紅細(xì)胞上的簡單，數(shù)量也明顯減少[16]，不同獻(xiàn)血者血小板上的ABO抗原表達(dá)強(qiáng)度差異很大[17]，有研究者對浙江省血液中心476名ABO表型正常的捐獻(xiàn)者的血小板進(jìn)行了研究，其表面ABO抗原表達(dá)呈弱、中、強(qiáng)分布，分別約為63.40%、27.95%、8.65%[18]。因此，理論上ABO血型抗體對大部分ABO非同型血小板的平均反應(yīng)強(qiáng)度相對較弱[19]。如有條件，ABO主側(cè)不相合血小板輸注可以優(yōu)先選擇其中低表達(dá)獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)的血小板，有助于提高ABO主側(cè)不相合血小板的輸注效果。

3 國內(nèi)血小板供需現(xiàn)狀

目前我國大部分地區(qū)都處于血小板供應(yīng)短缺狀態(tài)。不同城市、不同地區(qū)及不同季節(jié)之間的血小板供需存在較大不平衡，且血小板的有效期只有5天，不能多采，也難以進(jìn)行遠(yuǎn)距離調(diào)配，導(dǎo)致血小板局部供應(yīng)不足。地級市中心血站一般需要2～5天才能提供臨床患者所需要的血小板[20]；部分大城市因主城區(qū)血小板需求量大，本區(qū)域內(nèi)也會出現(xiàn)供需相對不平衡[21]；特大型城市因大型醫(yī)院眾多，臨床血小板的需求量大，長期存在血小板供應(yīng)緊張[22]。另外由于臨床用血患者ABO血型分布與獻(xiàn)血人群ABO血型分布不一致，短時(shí)間不同型別供需存在時(shí)間差，導(dǎo)致全國各地區(qū)時(shí)常出現(xiàn)血小板偏型性供應(yīng)緊張[23-25]。

4 ABO非同型血小板輸注的安全性研究

臨床對于ABO非同型血小板輸注首要考慮的是輸注的安全性[26]，主要擔(dān)心的是ABO次側(cè)不相合血小板制劑中的血漿會不會導(dǎo)致溶血性輸血反應(yīng)。對于這一問題，美國近年來已經(jīng)有比較明確的研究結(jié)果：（1）在美國，由于ABO血型中A型人數(shù)占比排第一位，超過40%，而AB型人數(shù)約占4%，遠(yuǎn)少于我國的10%，導(dǎo)致臨床上AB型血漿嚴(yán)重缺乏，因此美國部分地區(qū)已將A型血漿常規(guī)用于治療ABO血型未知且需要緊急輸注血漿的創(chuàng)傷患者，并未報(bào)道存在嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生[27-32]。（2）在一項(xiàng)為大量出血的創(chuàng)傷患者快速提供通用血漿的隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究中，其中3家創(chuàng)傷中心使用總計(jì)141 U（單位）的A型血漿作為通用血漿用于B型或AB型的創(chuàng)傷患者，未見溶血現(xiàn)象和其他輸血反應(yīng)[33]。（3）更有研究將低效價(jià)的A型血漿用于AB型患者做血漿置換，也未見溶血現(xiàn)象[34]。

理論上溶血性輸血反應(yīng)有可能出現(xiàn)在ABO次側(cè)不相合血小板輸注中，有臨床研究表明ABO次側(cè)不相合血小板輸注引起的溶血事件非常罕見，溶血事件僅見于個(gè)別高效價(jià)（效價(jià)＞256）的案例[35]。ABO次側(cè)不相合血小板發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)概率低的原因可能與血漿的大量稀釋有關(guān)。根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》，中國男性平均體重為69.6 kg，女性平均體重為59 kg，而血液的總量占體重的7%～8%，因此男性成人的血容量約為4 872 mL～5 568 mL，女性成人的血容量約為4 130 mL～4 720 mL，我們將成人的血容量取中間值約為5 000 mL，而1 U的機(jī)采血小板約為250 mL，因此成人患者輸注1 U的機(jī)采血小板在體內(nèi)經(jīng)過了約20倍稀釋，導(dǎo)致體內(nèi)ABO血型抗體效價(jià)會大幅度降低，并且分泌型患者血液中含有大量可以中和ABO血型抗體的可溶性血型物質(zhì)[36]，能夠進(jìn)一步中和血小板中的ABO血型抗體，因此一般情況下只表現(xiàn)為紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，并不會發(fā)生明顯的溶血性輸血反應(yīng)。另有研究表明一次性輸注低劑量（0.5 U）的血小板沒有增加移植患者出血風(fēng)險(xiǎn)，一次性輸注高劑量（2 U）的血小板也沒有減少患者出血風(fēng)險(xiǎn)[37]，因此可以通過減少血小板輸注量的方式來進(jìn)一步降低ABO次側(cè)不相合血小板輸注的溶血風(fēng)險(xiǎn)。為了預(yù)防和避免ABO次側(cè)不相合血小板輸注中的溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生，可以采取篩選低效價(jià)血小板供血者、洗滌血小板和減少輸注劑量等多種手段來實(shí)現(xiàn)這一目的[38-42]。

5 ABO非同型血小板輸注的有效性研究

輸注血小板的目的是止血或預(yù)防出血，有臨床研究表明：與ABO同型血小板相比，ABO主側(cè)相合血小板的輸注效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ABO主側(cè)不相合血小板輸注的4 h CCI值和24 h CCI值雖然有所下降，但同樣能有效預(yù)防2級或以上出血[43]。而ABO主側(cè)不相合血小板的輸注效果有所下降，可能是由于不相容血漿中的ABO血型抗體（特別是患者高效價(jià)的ABO血型抗體）對獻(xiàn)血者血小板直接發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致血小板的數(shù)量減少或功能異常。有研究發(fā)現(xiàn)在ABO主側(cè)不相合的血小板輸注中，輸注效果差的受血者體內(nèi)容易檢測到高效價(jià)（效價(jià)≥256）的ABO血型抗體，而輸注效果較好的受血者則較少檢測到高效價(jià)的ABO血型抗體[44]。

造血干細(xì)胞移植患者可以在移植前、血型轉(zhuǎn)換期及移植后根據(jù)具體情況選擇輸注ABO非同型血小板[3]，研究表明造血干細(xì)胞移植患者移植期間的血小板輸注療效與ABO血型相合性無關(guān)[45]，且ABO血型不相容移植與血小板輸注需求之間也沒有顯著關(guān)聯(lián)[46]。

循環(huán)免疫復(fù)合物（circulating immune complex，CIC）的形成也是影響ABO非同型血小板輸注效果的因素之一。有研究表明多次ABO非同型血小板輸注會導(dǎo)致CIC在體內(nèi)蓄積，健康獻(xiàn)血者、血小板輸注有效受血者和血小板輸注無效受血者體內(nèi)檢測到CIC的概率分別為0、13%和41%[47]。我們前期研究表明CIC能抑制血小板功能，CIC對O、A、AB型血小板功能的抑制作用依次增強(qiáng)[48]。

6 ABO非同型血小板輸注的指導(dǎo)建議

6.1 國外ABO非同型血小板輸注的指導(dǎo)建議

國際上已有部分國家的血液輸注指南中涉及了ABO非同型血小板輸注的相關(guān)內(nèi)容。英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會頒布的《血小板輸血指南》指出：在ABO同型血小板無法供應(yīng)時(shí)，可接受ABO非同型血小板輸注，特別是在血小板供應(yīng)不足或者血小板輸注無效患者HLA相合而ABO血型不相合時(shí)；非O型患者輸注O型血小板時(shí)，建議進(jìn)行抗體效價(jià)檢測[49]。而新生兒、較小兒童稍有不同，英國《新生兒與兒童輸血指南》指出：新生兒、較小兒童因緊急情況需要輸注ABO非同型血小板時(shí)，應(yīng)盡量選擇血漿相容的血小板[50]。美國新英格蘭地區(qū)《血液成分輸注指南》指出：當(dāng)ABO同型血小板無法得到滿足時(shí)，ABO非同型血小板也能達(dá)到較好的輸注效果，即使輸注大量不相容的血漿，受血者大多僅僅表現(xiàn)為直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性，極少見溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生[51]。美國病理學(xué)家和AABB專家在《新生兒和嬰兒血小板輸注指南》中指出：緊急情況下的ABO非同型血小板輸注是安全的，就嬰兒來而言，無ABO同型的血小板可供輸注時(shí)，盡量選擇血漿量少的ABO非同型血小板，以減少溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生的可能[51]。

6.2 國內(nèi)ABO非同型血小板輸注的指導(dǎo)建議

我國目前使用的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》于2000年6月1日發(fā)布，于2000年10月1日開始實(shí)施，由于距今時(shí)間較長，當(dāng)時(shí)并未闡述ABO非同型血小板輸注的相關(guān)內(nèi)容。隨著輸血技術(shù)及臨床輸血醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，在緊急情況下ABO非同型血小板輸注變得越來越有必要且可行。2014年初中國醫(yī)師協(xié)會和中華醫(yī)學(xué)會臨床輸血學(xué)分會發(fā)布了《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》，其中對特殊情況緊急搶救輸注血小板提出建議[12]：（1）在緊急搶救患者生命時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者血型難以判斷或血小板供應(yīng)短缺時(shí)，可以選擇不同ABO血型的單采血小板輸注；（2）輸注ABO非同型的單采血小板，應(yīng)選擇抗-A和抗-B效價(jià)小于64的供者，兒童應(yīng)盡量減少血小板中的血漿量。2017年7月上海市醫(yī)學(xué)會輸血?？品謺蜕虾Ｊ信R床輸血質(zhì)量控制中心發(fā)布了《緊急搶救時(shí)ABO血型不相同血小板輸注專家共識》，其中指出：血小板輸注應(yīng)首選與受血者ABO和RhD血型同型血小板，由于血小板供應(yīng)有限、保存期短和血小板輸注無效等不確定性因素，在臨床輸血實(shí)踐中，以下情況下推薦使用ABO非同型血小板輸注[13]：（1）ABO同型血小板供應(yīng)短缺、臨床緊急需要血小板輸注；（2）患者血型難以判斷；（3）HLA配型相合而ABO血型不相合時(shí)，HLA配型相合為首選；（4）為減少人工分離制備的濃縮血小板中紅細(xì)胞的輸入，建議在輸注ABO非同型血小板時(shí)使用單采血小板。但隨著成分血分離技術(shù)的不斷提高，目前人工分離制備的濃縮血小板制劑中紅細(xì)胞含量極少，因此第4條已經(jīng)不太適用，反而是人工分離制備的濃縮血小板混輸或者單采血小板中使用混合血漿，更可能使可溶性抗原中和血型抗體，從而降低血小板制劑中的ABO血型抗體效價(jià)，因而輸注可能反而更加安全。

7 ABO非同型血小板輸注的策略

一般情況下應(yīng)首選遵循ABO同型血小板輸注，但血小板是一種稀缺的血液資源，成本高，保存期短，完全遵循ABO同型輸注可能導(dǎo)致過期，也會導(dǎo)致患者沒有同型血小板輸注而危及生命安全[52]，因此，當(dāng)ABO同型血小板供應(yīng)不足時(shí)，特別是在緊急情況下，使用ABO非同型血小板輸注可挽救患者的生命。同時(shí)在出現(xiàn)血小板輸注無效時(shí)，應(yīng)首先考慮HLA配型是否相合[53]，其次再考慮是否ABO同型[54]。洗滌血小板可以避免ABO次側(cè)不相合血小板輸注發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[55-56]，濃縮的血小板保存在不含ABO血型抗體的保養(yǎng)液中也可避免ABO次側(cè)不相合血小板輸注發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)[57]。ABO非同型血小板輸注時(shí)，應(yīng)減慢輸注速度，增加觀察頻次。與成人患者不同，體重較輕的兒童或者新生兒患者因血容量小，ABO次側(cè)不相合血小板中的不相容血漿有可能引起較嚴(yán)重的溶血反應(yīng)，因此其搶救需要輸注ABO非同型血小板時(shí)，應(yīng)盡量選擇ABO次側(cè)相合的血小板。具體選擇原則見表2。

表2 成人與兒童輸注ABO非同型血小板的選擇原則

血小板上不具有Rh血型系統(tǒng)抗原[14]，因此血小板是不需要區(qū)分RhD陰性或RhD陽性，并且血小板中殘留的紅細(xì)胞極其微量，基于以上原因，我國的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中輸注血小板并未對RhD血型有硬性規(guī)定。

8 結(jié)語

輸注ABO非同型血小板時(shí)需要關(guān)注到臨床患者輸注血小板的緊急程度、兼顧血小板輸注的安全性和有效性、血小板的可供性、保質(zhì)期及血小板配型等多方面因素。雖然原則上是輸注ABO同型血小板，但血小板供需不平衡是現(xiàn)實(shí)問題，臨床實(shí)踐中，無ABO同型血小板時(shí)，可以根據(jù)具體情況選擇主側(cè)相合、次側(cè)相合或主次不相合的ABO非同型血小板，也可以采用洗滌血小板、制備通用型血小板或者減少血小板血漿含量等辦法來預(yù)防溶血性輸血反應(yīng)，制定個(gè)體化血小板輸注方案來解決臨床止血或預(yù)防出血的問題，并盡可能預(yù)防和減少輸血不良事件的發(fā)生。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突