刁玉潔 朱幫強(qiáng) 聞慧琴 王海婧 胡艷 程越 卞茂紅

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科 230022

腎移植是治療終末期腎衰竭（ESRD）的首選方法。與透析等其他腎臟替代療法相比，腎移植術(shù)明顯改善了患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命[1]。群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA），是人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）致敏后產(chǎn)生的同種抗體，客觀地反映了患者的致敏狀態(tài)，是腎移植配型中重要的檢測(cè)項(xiàng)目之一。PRA的特異性與腎移植術(shù)后超急性和急性排斥反應(yīng)及移植腎存活密切相關(guān)。而腎移植患者由于術(shù)前輸血、妊娠、既往移植等原因，會(huì)導(dǎo)致PRA增高，成為致敏受者。PRA會(huì)導(dǎo)致患者腎移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)[2]。

雙重濾過(guò)血漿單采（double filtration plasmapheresis，DFPP）通過(guò)對(duì)一級(jí)分離后的致病血漿進(jìn)行二級(jí)分離，將棄除致病因子后的血漿與血液有形成分一同輸回體內(nèi)，從而達(dá)到治療疾病目的的一種選擇性血漿分離療法。相較于普通血漿置換，DFPP可以選擇性清除大分子致病物質(zhì)，去除腎移植患者體內(nèi)的PRA，因此有利于預(yù)防術(shù)后超急性排斥反應(yīng)和急性排斥反應(yīng)。

為評(píng)估DFPP去除PRA的療效及安全性，現(xiàn)對(duì)本院2021年1月—2023年6月11例腎移植術(shù)前PRA陽(yáng)性患者接受DFPP治療后療效和安全性情況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取2021年1月—2023年6月本院收治的11例確診為終末期腎病患者，腎移植術(shù)前檢測(cè)PRA結(jié)果為陽(yáng)性，為清除PRA行雙重濾過(guò)血漿單采治療。受者中男性2例，女性9例，年齡范圍在26歲～42歲，平均年齡32歲。患者一般資料見(jiàn)表1。受者行DFPP治療前簽署治療知情同意書。

表1 DFPP治療患者基本信息

2 雙重濾過(guò)血漿單采設(shè)備與耗材

血細(xì)胞凈化機(jī)（健帆DX-10），一級(jí)膜型血漿分離器PE-08（日本旭化成），二級(jí)膜型血漿分離器EC-2A20（日本旭化成），透析型人工腎一次性使用血液回路導(dǎo)管BLS-121-DBB（天津哈娜好），氯化鈉注射溶液（廣州百特）。

3 方法

3.1 術(shù)前常規(guī)處理

在我院進(jìn)行腎移植手術(shù)的患者，移植前常規(guī)進(jìn)行1～4周免疫抑制劑預(yù)處理治療，受者需要進(jìn)行PRA抗體檢查，PRA陽(yáng)性受者推薦術(shù)前聯(lián)合采用利妥昔單抗、三聯(lián)常規(guī)免疫抑制劑（他克莫司+醋酸潑尼松+嗎替麥考酚酯）+DFPP的預(yù)處理方案?！禔BO血型不相容親屬活體腎移植臨床診療指南（2017版）》[3]指出，根據(jù)患者CD19+B細(xì)胞比例對(duì)利妥昔單抗用量做出適當(dāng)調(diào)整，我院采用的方案為早期、減量、分次應(yīng)用利妥昔單抗，術(shù)前4周、2周和術(shù)前24 h推薦分別使用利妥昔單抗100、100、100 mg。同時(shí)挑選供體時(shí)，避免選擇含有相應(yīng)靶抗原的供腎。供者和受者需要進(jìn)行HLA基因分型檢查。

3.2 血管條件

患者確診為終末期腎病且PRA陽(yáng)性，采用DFPP去除抗體，治療過(guò)程中需要保障足夠的血液流速，血管通路一般采用深靜脈置管或動(dòng)靜脈吻合瘺，有利于治療的順利進(jìn)行。深靜脈置管穿刺部位可選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈，患者深靜脈置管前簽署知情同意書。

3.3 治療程序參數(shù)選擇

在健帆DX-10血細(xì)胞凈化機(jī)上設(shè)定血漿置換的治療參數(shù)，運(yùn)行雙重濾過(guò)血漿單采程序，血流速度一般控制在（80～130）mL/min，分漿比FP/BP 設(shè)置為0.3，棄漿比DP/FP設(shè)定為0.2，置換液的補(bǔ)液速率棄漿速率比值設(shè)定為1，置換液加溫溫度設(shè)置為36℃～37℃。

3.4 肝素用量及治療過(guò)程監(jiān)測(cè)

置換液選擇白蛋白或新鮮冰凍血漿，沒(méi)有凝血功能障礙者，肝素起始用量為3 000 IU～5 000 IU靜推，之后給予維持量泵入，術(shù)中主要監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征的變化。

3.5 指標(biāo)監(jiān)測(cè)

除記錄患者在施行DFPP治療過(guò)程中總循環(huán)血量、棄漿量、補(bǔ)充新鮮冰凍血漿量/白蛋白劑量、肝素用量、治療時(shí)長(zhǎng)；主要監(jiān)測(cè)患者在進(jìn)行DFPP治療前后血常規(guī)、肝功能、止凝血指標(biāo)和PRA變化等。

3.6 不良反應(yīng)的處理

治療過(guò)程中需對(duì)癥處理出現(xiàn)的不良反應(yīng)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是低血壓，在治療開(kāi)始階段要注意血液流速逐漸升高，在DFPP治療過(guò)程中注意補(bǔ)充足量的白蛋白或血漿。

3.7 補(bǔ)體依賴的微量淋巴毒試驗(yàn)的測(cè)定

補(bǔ)體依賴的微量淋巴細(xì)胞毒（complement dependent cytotoxicity，CDC）交叉配型實(shí)驗(yàn)是作為移植前預(yù)防排斥反應(yīng)發(fā)生的必須試驗(yàn)。一般情況下，淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)小于10%才能施行腎移植手術(shù)。

3.8 PRA檢測(cè)方法

1號(hào)～7號(hào)患者在我院中心實(shí)驗(yàn)室采用ELISA方法檢測(cè)群體反應(yīng)性抗體，數(shù)據(jù)單位為百分比，PRA檢測(cè)結(jié)果大于10%判定為陽(yáng)性，小于等于10%為陰性。隨著技術(shù)的改進(jìn)8號(hào)～11號(hào)患者在我院輸血科使用luminex微珠法進(jìn)行檢測(cè)，最高微珠熒光值＞500判讀為陽(yáng)性，最高微珠熒光值500～1 000判讀為弱陽(yáng)性，最高微珠熒光值＜500判讀為陰性。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布資料采用表示，前后數(shù)值比較采用定量資料配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)M（P25，P75）表示，采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 11例患者一般資料，見(jiàn)表1。

2 患者單次雙重濾過(guò)血漿單采數(shù)值

總循環(huán)血量為（13 502±4 198）mL，棄漿量為（771±217）mL，肝素用量為（0.67±0.27）g，治療時(shí)長(zhǎng)為（135±46）min，補(bǔ)充白蛋白20 g～60 g。置換液一般選擇20 g～60 g白蛋白或新鮮冰凍血漿。

3 DFPP治療前后血常規(guī)、肝功能、止凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)變化情況

治療前后RBC、HB、PLT、ALB、TBIL、PT、APTT、K、Na、Cl、HCO3-，差異無(wú)明顯變化（P＞0.05）；患者DFPP治療前后球蛋白（GLOB）、纖維蛋白原（FIB），含量有明顯差異（P＜0.05），見(jiàn)表2和表3。

表2 DFPP治療前后患者血常規(guī)和止凝血指標(biāo)變化

表3 DFPP治療前后患者肝功能和電解質(zhì)指標(biāo)變化

4 腎移植術(shù)前淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)結(jié)果

見(jiàn)表4。

表4 術(shù)前淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)結(jié)果

5 DFPP治療前后受者PRA抗體檢測(cè)結(jié)果

3號(hào)患者進(jìn)行一次DFPP治療后，HLA-I結(jié)果由46.4降到17.9，因患者一般情況較差，放棄手術(shù)，自動(dòng)出院。11號(hào)患者其HLA-I抗體由術(shù)前6 508.75最低降至565.9，HLA-Ⅱ類結(jié)果術(shù)前由4 497.38最低降至1 298.5，其余患者PRA結(jié)果由陽(yáng)性降至陰性或弱陽(yáng)性，達(dá)到臨床腎移植手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)配對(duì)秩和檢驗(yàn)，DFPP治療前后PRA變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。PRA變化詳見(jiàn)表5和圖1。

圖1 DFPP治療前后PRA變化

表5 DFPP治療前后患者PRA指標(biāo)變化

討 論

跨血型腎移植術(shù)前去除抗體的方法主要有血漿置換（TPE）、DFPP和血漿免疫吸附（immunoadsorption，IA）3種處理方式，TPE、IA和DFPP是ASFA（The American Society for Apheresis）最新第九版指南中提及的治療方法[4]。TPE一般用于血型不合的腎移植同時(shí)合并凝血功能紊亂、嚴(yán)重低蛋白血癥，使用AB型血漿作為置換液；TPE后推薦使用抗生素預(yù)防感染；TPE的不良反應(yīng)主要包括過(guò)敏反應(yīng)、低鉀血癥、低鈣血癥等。淋巴血漿置換（LPE）是在TPE的基礎(chǔ)上的改良，在去除原有血漿的同時(shí)清除了體內(nèi)的淋巴細(xì)胞，有效預(yù)防了術(shù)后產(chǎn)生新的血型抗體，抑制抗體快速上升，減輕排斥反應(yīng)對(duì)移植腎臟的損害[5]。免疫吸附（IA）在腎移植術(shù)前去除抗體完全、徹底，回輸給患者自身血漿，療效和安全性等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。有效的防止傳染病的傳播，避免了TPE中較常見(jiàn)的枸櫞酸鹽中毒、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓及低鉀血癥等并發(fā)癥。但是國(guó)內(nèi)能生產(chǎn)特異性血型抗原吸附柱的廠家較少，且價(jià)格昂貴，限制了IA的應(yīng)用。DFPP與上述兩種方法相比較既可以有效清除PRA抗體，同時(shí)也明顯降低血清補(bǔ)體水平，因此最有利于預(yù)防術(shù)后超急性排斥反應(yīng)和急性排斥反應(yīng)[3]。

PRA檢測(cè)是一項(xiàng)重要的器官移植前評(píng)估指標(biāo)，在腎移植術(shù)前高選擇的清除患者體內(nèi)的PRA，可以有效減少超急性和急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，提高移植腎的存活率[6]。對(duì)于有流產(chǎn)史或廣泛接觸血液制品的移植患者發(fā)生急性排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更大，這可能與PRA水平的峰值或升高有關(guān)[7]。

DFPP是清除體內(nèi)PRA及大分子致病物質(zhì)等最有效方式之一。在高脂血癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、肝腎移植中廣泛應(yīng)用[8-11]。相對(duì)于單重血漿置換，DFPP的優(yōu)勢(shì)在于高選擇性的清除相對(duì)分子質(zhì)量大于白蛋白的致病因子如抗體、抗原、球蛋白、免疫復(fù)合物、脂蛋白等，通過(guò)對(duì)一級(jí)分離后的致病血漿進(jìn)行二級(jí)分離， 將棄除致病因子后的血漿與血液有形成分一同輸回體內(nèi)，減少了白蛋白等中小分子的丟失[12-13]。本報(bào)告中11例終末期腎衰竭患者術(shù)前進(jìn)行了62次雙重濾過(guò)血漿單采治療，治療過(guò)程中使用的二級(jí)血漿成分分離器，可將分離后的含大分子致病物質(zhì)的血漿棄掉，而將含白蛋白等分子量相對(duì)較小的血漿蛋白回收到血液中，其截留分子量在100 kDa以上，可以將分子量在100 kDa以上的IgG等致病物質(zhì)截留棄去，將67 kDa的白蛋白回收入血。TANABE報(bào)告在ABO不相容腎移植前使用DFPP作為治療方法去除IgG和IgM的效果。當(dāng)處理血漿容量為5 L時(shí)，IgG和IgM的去除率分別約為60%和70%，表明這兩種物質(zhì)的去除率都很高[13]。回顧性分析結(jié)果顯示，11例患者經(jīng)過(guò)1次或多次DFPP治療后，其體內(nèi)PRA水平均明顯下降，由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性或弱陽(yáng)性，達(dá)到臨床腎移植手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，DFPP清除腎移植術(shù)前患者PRA的臨床療效確切。需要注意的是， DFPP治療只能清除PRA，而不能抑制PRA的產(chǎn)生，采用DFPP治療PRA陽(yáng)性擬行腎移植的患者，當(dāng)其PRA檢測(cè)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰或者弱陽(yáng)性并達(dá)到腎移植術(shù)前處理要求時(shí)，應(yīng)在完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后盡快施行腎移植術(shù)。

本報(bào)告中11例終末期腎衰竭患者術(shù)前進(jìn)行了62次DFPP治療，觀察治療前后血常規(guī)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平較治療前有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝功能指標(biāo)中除GLOB下降明顯，其余ALB、TBIL變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。K、Na、Cl、HCO3-，治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DFPP治療過(guò)程平穩(wěn)，安全有效。

FIB也是一種高分子量蛋白質(zhì)，本研究中患者DFPP治療前后FIB含量有明顯差異（P＜0.05）。在治療過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，包括FIB、PT、APTT等；并及時(shí)處理由此造成的凝血功能障礙，F(xiàn)IB在DFPP治療中的的高消耗可能使患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中患者DFPP治療前后未發(fā)生活動(dòng)性出血等不良反應(yīng)。一般在治療過(guò)程中需要保證一次置換的量不宜太大。YEH等人的研究指出，在一次DFPP治療后，纖維蛋白原需要3到4天才能恢復(fù)到治療前水平[14]。如果術(shù)前纖維蛋白原過(guò)低，在進(jìn)行腎移植手術(shù)之前應(yīng)該適量補(bǔ)充纖維蛋白原。

DFPP常見(jiàn)的不良反應(yīng)有低血壓、溶血、出血、感染以及包括血管通路引起的血腫、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥[15]。本研究中患者DFPP治療前后GLOB含量有明顯差異，主要是由于二級(jí)血漿分離器濾過(guò)大分子物質(zhì)，導(dǎo)致血清GLOB量下降。GLOB的去除會(huì)導(dǎo)致的血漿膠體滲透壓下降，可導(dǎo)致血管內(nèi)脫水相關(guān)并發(fā)癥，如低血壓。在DFPP治療期間，反應(yīng)性低血壓是常見(jiàn)的，在治療過(guò)程中需要預(yù)防低血壓。本研究病例均使用足量白蛋白或白蛋白加新鮮冰凍血漿作為置換液，治療過(guò)程中患者未發(fā)生低血壓等不良反應(yīng)，治療過(guò)程安全平穩(wěn)。

綜上所述，DFPP是降低腎移植術(shù)前高PRA有效手段之一，治療后病人各項(xiàng)指標(biāo)相對(duì)平穩(wěn)。對(duì)于PRA抗體高的患者，應(yīng)制定個(gè)體化高效的預(yù)處理策略，為腎移植患者提供良好的體內(nèi)環(huán)境，提高患者的長(zhǎng)期生存率，在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)予以及時(shí)處理，確保治療過(guò)程的安全。本研究的局限性在于納入的患者數(shù)量較少，以及術(shù)后患者的轉(zhuǎn)歸未隨訪調(diào)查。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突