劉晟 羅浩 李晉 門宏亮 孫銘 李杰 趙紹宏 金希 張利恒

(1長春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長春 130117;2吉林省人民醫(yī)院)

腘窩囊腫按照病因?qū)W分為原發(fā)性和繼發(fā)性。其中繼發(fā)性腘窩囊腫是老年群體常見的膝關(guān)節(jié)病變,且往往不是單獨存在的病理改變,與膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷、骨性關(guān)節(jié)炎等病變有關(guān),形成與關(guān)節(jié)腔相通的單向通道機制〔1〕。傳統(tǒng)手術(shù)方式多采用大切口開放術(shù)式,雖然解決了單一囊腫的疼痛壓迫癥狀,但不能處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)病變,導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率可達50%以上〔2〕,究其原因為關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變形成積液集聚并向后方單向流動的機制沒有從根本上破除,導(dǎo)致高復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增加,而且開放的創(chuàng)面損傷較大〔3〕。目前臨床上主要采用關(guān)節(jié)鏡主流術(shù)式治療腘窩囊腫,不僅切除囊腫,同時處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)原發(fā)病變,解除了單向活瓣機制〔4〕,提高手術(shù)安全性并適應(yīng)骨科微創(chuàng)化要求,從根本上達到了標(biāo)本兼治的手術(shù)效果,但針對患者個體化選擇關(guān)節(jié)鏡術(shù)式還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文擬分析不同分型囊腫采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療老年性肋窩囊腫的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2023年2月采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療老年繼發(fā)性腘窩囊腫患者116例,男32例,女84例;年齡60～82歲,平均65歲;病程3～24個月,平均12個月;均為單側(cè)發(fā)病,左膝53例,右膝63例?；颊呔胁煌潭认リP(guān)節(jié)活動受限伴疼痛、腫脹癥狀,查體可觸及腘窩區(qū)腫大包塊,囊腫大小體表最大直徑4～10 cm。所有患者術(shù)前行患肢膝關(guān)節(jié)磁共振成像(MRI)檢查,均合并膝關(guān)節(jié)退行性變加重導(dǎo)致的骨性關(guān)節(jié)炎、半月板撕裂或損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等不同病變,MRI提示腘窩囊腫沿腓腸肌內(nèi)側(cè)肌腱和半膜肌肌腱之間的間隙與膝關(guān)節(jié)腔相通。根據(jù)Rauschning和Lindgren分級〔5〕,A、B兩型術(shù)前Ⅰ級12例,Ⅱ級90例,Ⅲ級14例。納入標(biāo)準(zhǔn):60歲以上腘窩囊腫病例,患者因腘窩區(qū)局部出現(xiàn)疼痛、腫脹、伴活動受限需要手術(shù)治療或合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板撕裂、骨性關(guān)節(jié)炎等需要關(guān)節(jié)鏡治療時行腘窩囊腫切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):腘窩區(qū)不明原因的實性腫物、不明確的囊性腫物或血管病變等不適合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病例。

1.2囊腫分型 根據(jù)MRI示囊腫的大小、厚度、是否腔內(nèi)分隔將病例分為A型和B型。A型為具有囊腫較小、囊壁較薄、單一囊腔特點的病例,此類病例一般發(fā)生于囊腫出現(xiàn)的早期,膝關(guān)節(jié)癥狀和體征不明顯,腘窩區(qū)還未形成儲存大量積液的囊壁條件〔6〕,對周圍的神經(jīng)血管壓迫較輕或未產(chǎn)生壓迫作用,故采用單純關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前內(nèi)、前外側(cè)入路(5 mm×5 mm)通道擴大術(shù)。B型為具有囊腫巨大、囊壁增厚、多分隔囊腔特點的病例,此型一般伴有伸屈活動受限和不同程度神經(jīng)血管壓迫癥狀,反映了囊腫長期形成的典型特點,單純的關(guān)節(jié)鏡下通道擴大術(shù)由于不能完整切除囊壁而會造成復(fù)發(fā)〔7〕,故采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前內(nèi)、前外側(cè)入路通道擴大術(shù)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)小切口(3 cm)囊壁切除術(shù)。

1.3手術(shù)方法 A型病例手術(shù)方法是單純關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前內(nèi)、前外側(cè)入路通道擴大術(shù):手術(shù)患者均采取腰硬聯(lián)合麻醉方式,麻醉后患者取仰臥位,充分暴露患肢膝關(guān)節(jié),予常規(guī)消毒、鋪巾,將患肢膝關(guān)節(jié)屈曲90 °,建立前內(nèi)、前外側(cè)入路,注意前外側(cè)入路開口盡量向內(nèi)側(cè)近髕韌帶處,以便于器械順利達到股骨內(nèi)髁后方。依次檢查內(nèi)外側(cè)間室、髕上滑囊及髁間窩等結(jié)構(gòu),根據(jù)鏡下半月板損傷、軟骨損傷或增生、滑膜增生等問題,選擇性采取半月板縫合或半月板修整術(shù)、增生滑膜切除術(shù)、軟骨修整術(shù)或游離體取出術(shù)等術(shù)式,充分處理關(guān)節(jié)前方病變。刨刀及射頻處理髁間窩增生滑膜,經(jīng)前交叉韌帶和后交叉韌帶間隙,進入髁間窩后方,建立后縱隔通道,觀察囊腫與關(guān)節(jié)腔之間的單向活瓣,插入探鉤或刨刀,沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)予探鉤擴張單向交通瓣或予刨刀切除部分反折處關(guān)節(jié)囊,助手通過反復(fù)擠壓腘窩處囊腫凸起部,可見液體自活瓣口不斷流出,呈淡黃色黏稠性質(zhì)。徹底清理該處滑膜,徹底擴大腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌腱間的交通口(5 mm×5 mm),不做囊壁切除,使前方膝關(guān)節(jié)腔和后方囊腫之間恢復(fù)積液雙向流動的通道,術(shù)畢對術(shù)區(qū)行無菌敷料加壓包扎。B型病例的手術(shù)方式是在通道擴大術(shù)的基礎(chǔ)上,使患肢屈膝30 °,充分暴露腘窩區(qū)囊腫,取膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)長3 cm左右的斜行小切口,依次切開皮膚和深部筋膜,鈍性分離囊腫周圍肌肉及肌腱組織,認(rèn)真探查囊腫周圍附著組織,清晰顯露囊腫根部,確認(rèn)安全后將囊腫完整剝離,注意避免損傷神經(jīng)血管,若術(shù)中見外側(cè)囊壁緊鄰血管束,對緊鄰神經(jīng)血管束的外側(cè)部分囊壁應(yīng)保留〔8〕。將剝離囊腫送病理檢查,縫合后用無菌敷料加壓包扎腘窩區(qū),術(shù)畢。

1.4術(shù)后處理 手術(shù)過程順利,術(shù)中無神經(jīng)血管損傷。患者術(shù)后靜點氟比洛芬酯(50 mg)至3 d,1次/d;術(shù)后膝部彈力繃帶包扎2 d;術(shù)后1 d行直腿抬高功能練習(xí)及踝泵訓(xùn)練,2次/d,50組/次;術(shù)后3 d行膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉并短距離不完全負(fù)重行走,術(shù)后5 d強化膝關(guān)節(jié)主被動屈伸功能鍛煉并行正常行走訓(xùn)練。切口隔日換藥,術(shù)后14 d拆線。平均住院(5.0±1.2)d,出院后每周復(fù)查,指導(dǎo)功能鍛煉至患膝關(guān)節(jié)活動范圍達到正常水平。

1.5療效評價 經(jīng)術(shù)后積極隨訪,患者均獲得術(shù)后3～12個月(平均6個月)的MRI復(fù)查,評估術(shù)后有無復(fù)發(fā)情況。采用對比手術(shù)前后Rauschning和Lindgren分級,依據(jù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)癥狀和腘窩癥狀綜合評定手術(shù)療效。0級:膝關(guān)節(jié)無腫痛及活動受限;Ⅰ級:劇烈運動后出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)腫痛,活動受限<10 °;Ⅱ級:正常運動后出現(xiàn)中度關(guān)節(jié)腫痛,活動受限10～20 °;Ⅲ級:休息時出現(xiàn)顯著的關(guān)節(jié)腫痛,活動受限>20 °。

2 結(jié) 果

116例患者均獲得術(shù)后3～24個月隨訪,平均12個月。所有患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限減弱或消失,膝關(guān)節(jié)活動范圍正常,與術(shù)前比較腘窩部位腫塊消失,患者術(shù)后行3～12(平均6)個月MRI檢查明確無復(fù)發(fā)。末次隨訪結(jié)果顯示Rauschning和Lindgren分級僅含0～1級,A、B兩型術(shù)后0級57例,Ⅰ級59例,好轉(zhuǎn)率100%,總有效率100%,無復(fù)發(fā)病例。其中,有4例疼痛癥狀較術(shù)后加重,但未出現(xiàn)腫脹癥狀,考慮是由于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎這一原發(fā)病加重,與腘窩囊腫無關(guān)。

3 討 論

腘窩囊腫是由于膝關(guān)節(jié)后方腓腸肌滑囊與半膜肌滑囊經(jīng)過炎性刺激和反復(fù)摩擦而形成擴張,表現(xiàn)為半膜肌滑囊或腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌二者之間的滑囊多發(fā),并與關(guān)節(jié)相通,形成單向閥門機制〔9〕,是一種常見的膝關(guān)節(jié)疾病。腘窩囊腫在病因?qū)W上分為原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性腘窩囊腫幾乎見于兒童,且囊腫不與前方相通,以雙側(cè)為主,在臨床中以繼發(fā)性腘窩囊腫常見〔9〕。目前相關(guān)研究已證實單向流通的瓣膜機制存在于后方關(guān)節(jié)囊,單向活瓣阻止囊腫中液體向前方關(guān)節(jié)腔反流,逐漸加重腘窩區(qū)滑囊局部關(guān)節(jié)液的聚積〔10〕。研究表明繼發(fā)性腘窩囊腫多伴有關(guān)節(jié)內(nèi)傷病,如半月板損傷、骨性關(guān)節(jié)炎等病變〔11〕,這些病變會進一步導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)積液的增多,在關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增大的情況下,關(guān)節(jié)液通過單向開放的閥門機制只能進入腘窩,經(jīng)過局部刺激腘窩區(qū)囊壁形成和肥厚,從而在膝關(guān)節(jié)的長期屈伸活動中加速關(guān)節(jié)前方積液經(jīng)單向瓣膜進入腘窩區(qū)滑囊〔12〕。因此,在解除單向活瓣機制的同時處理關(guān)節(jié)腔的原發(fā)病變對治療繼發(fā)性腘窩囊腫至關(guān)重要。相比較關(guān)節(jié)鏡手術(shù),傳統(tǒng)大切口開放手術(shù)的局限是只能減輕囊腫局部的壓迫,既未解決關(guān)節(jié)內(nèi)的原發(fā)病,恢復(fù)關(guān)節(jié)液在關(guān)節(jié)囊內(nèi)正常的雙向流通,又未徹底封閉囊腔起到持續(xù)對抗壓力的效果,往往存在較高的復(fù)發(fā)率及更大的創(chuàng)傷〔3,13〕,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不僅處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變,也可以同時切除單向活瓣內(nèi)口及囊腫本身〔14〕,在臨床上較傳統(tǒng)開放手術(shù)優(yōu)勢明顯。

經(jīng)長期開展關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫的臨床研究,本文發(fā)現(xiàn)不同病程患者MRI檢查顯示囊腫大小、囊壁是否增厚、囊腔是否分隔等方面存在差異,一部分患者囊腫較小、囊壁較薄且呈單一囊腔,膝關(guān)節(jié)癥狀較輕;另一部分患者囊腫較大,囊壁增厚,呈多分隔囊腔,膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀嚴(yán)重,查體呈腘窩區(qū)巨大包塊。兩種類型的發(fā)病機制和性質(zhì)相似,對于A型囊腫,本文采用單純關(guān)節(jié)鏡下通道擴大術(shù),形成雙向關(guān)節(jié)液流通,完成了治療腘窩囊腫的關(guān)鍵步驟,若行輔助后內(nèi)側(cè)切開,存在囊腫位置不好確定、損傷較大等問題,所以后方囊壁不做切除,術(shù)后不會產(chǎn)生腘窩區(qū)神經(jīng)和血管局部壓迫癥狀;對于B型囊腫,有Meta分析顯示,與單純關(guān)節(jié)鏡下通道擴大術(shù)相比,聯(lián)合鏡下囊壁切除術(shù)后MRI復(fù)查發(fā)現(xiàn)囊腫殘留比例占34.62%,說明鏡下囊壁切除術(shù)還存在復(fù)發(fā)可能〔15〕。因此本文不使用聯(lián)合鏡下囊壁切除術(shù)這一術(shù)式,創(chuàng)新采用在關(guān)節(jié)鏡下通道擴大術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合后內(nèi)側(cè)小切口(3 cm)囊壁切除術(shù),在處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變后,完全切除后方腘窩區(qū)囊腫的殘留大塊囊壁,術(shù)后病理報告為腘窩囊腫,相比于鏡下囊壁切除術(shù),對囊壁切除更加徹底。Ahn等〔16〕對31例腘窩囊腫患者開展聯(lián)合囊壁切除術(shù)治療,經(jīng)過平均36個月的隨訪,94%患者膝關(guān)節(jié)及腘窩癥狀明顯改善。Cho〔17〕對105例患者進行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的MRI檢查和病理研究,2年隨訪無復(fù)發(fā)病例。由此可見,利用鏡下和切開兩種術(shù)式的聯(lián)合,盡量徹底切除腘窩囊腫囊壁,可以提高手術(shù)成功率,降低囊腫殘留率,減少囊腫復(fù)發(fā)率并提高患者術(shù)后滿意度。

關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫在臨床中已廣泛開展,但也存在神經(jīng)血管損傷等相應(yīng)風(fēng)險,Kp等〔18〕報道1例在行關(guān)節(jié)鏡下囊壁切除術(shù)2個月后出現(xiàn)腘動脈假性動脈瘤,建議在術(shù)中刨削囊壁時注意不要觸及外側(cè)囊壁,防止醫(yī)源性損傷腘動脈。通過長期對病例研究分析,無論是單純通道擴大術(shù)還是輔助后內(nèi)側(cè)小切口囊壁切除術(shù),按照分型個體化治療都最大限度減少了術(shù)中醫(yī)源性損傷。對于A型病例采用單純通道擴大術(shù),術(shù)中進行后縱隔通道擴大時內(nèi)壁一旦顯露脂肪組織提示緊鄰腘窩的神經(jīng)和血管,應(yīng)立即停止操作,以保護血管和神經(jīng)的安全。對于B型病例的術(shù)式目前爭議較多,但本文采用關(guān)節(jié)鏡輔助后內(nèi)側(cè)小切口(3 cm)囊壁切除術(shù),術(shù)中嚴(yán)格控制切口長度,開口部位盡量偏向腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè),以便于遠(yuǎn)離神經(jīng)血管束。建議在作后內(nèi)側(cè)小切口時只用尖刀切皮,再用血管鉗鈍性分離尋找囊腫根部。一般情況下,因腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的解剖位置在囊腫外側(cè),手術(shù)過程基本不會影響神經(jīng)血管束。若囊腫的位置特殊,分布于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)外兩側(cè)之間,術(shù)中應(yīng)積極保留外側(cè)少部分囊壁〔19〕,確保切除囊壁的過程中降低神經(jīng)血管損傷風(fēng)險。

關(guān)于關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療繼發(fā)性腘窩囊腫的建議:①要根據(jù)囊腫MRI提示的不同分型選擇性、個體化制定手術(shù)方案;②手術(shù)關(guān)鍵是形成雙向流通,但對于B型患者,聯(lián)合后內(nèi)側(cè)小切口囊壁切除術(shù)更具優(yōu)勢;③選擇前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路可以完整處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變,并能夠從關(guān)節(jié)前方打通單向活瓣,易于操作;④聯(lián)合后內(nèi)側(cè)小切口囊壁切除術(shù)要做到切口小、盡量鈍性分離囊壁、囊壁切除完整、在囊腫凸起部開口等關(guān)鍵步驟,減輕患者術(shù)后腫脹。但目前臨床上爭議的焦點主要集中于:①前側(cè)和后內(nèi)側(cè)等何種關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路是最佳入路;②關(guān)節(jié)鏡下通道擴大術(shù)和聯(lián)合囊壁切除術(shù)的優(yōu)劣;③腘窩囊腫囊壁是否需要完全切除,應(yīng)該選擇哪種切除術(shù)式。

綜上,關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療繼發(fā)性腘窩囊腫解決了傳統(tǒng)切開手術(shù)的限制和不足。根據(jù)囊腫的不同分型選擇性、個體化治療繼發(fā)性腘窩囊腫,重點并創(chuàng)新使用了關(guān)節(jié)鏡下行通道擴大術(shù)(5 mm×5 mm)或聯(lián)合后內(nèi)側(cè)小切口(3 cm)囊壁切除術(shù),真正改善了關(guān)節(jié)內(nèi)病變和單向活瓣機制,對于符合條件的病例,盡可能完整切除囊壁,起到顯著降低囊腫殘留率和復(fù)發(fā)率的作用。