孟凡雨 劉維超 殷建美 張昊喆 晏蔚田

【摘 要】 云南省名中醫(yī)彭江云教授結(jié)合多年風(fēng)濕病診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為成人Still病發(fā)病的核心病機(jī)在于營衛(wèi)失調(diào)，指出治療上應(yīng)以調(diào)和營衛(wèi)為主，臨床常用桂枝湯類方辨治。根據(jù)病程之長短辨證使用玉屏風(fēng)桂枝湯、柴葛桂枝湯、補(bǔ)中桂枝湯，并根據(jù)主證酌情加減用藥，臨床取得了良好療效。

【關(guān)鍵詞】 成人Still??；桂枝湯類方；營衛(wèi)；經(jīng)驗(yàn)；彭江云

彭江云為云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派第三代代表性傳承人，第七批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，云嶺名醫(yī)，云南省名中醫(yī)。從事風(fēng)濕病臨床、科研、教學(xué)工作30余年，擅長從扶陽立法診治風(fēng)濕病。

成人Still?。╝dult-onset Still's disease，AOSD）

是以高熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、咽痛、白細(xì)胞升高為主要表現(xiàn)的自體炎癥綜合征［1］。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與遺傳、感染、環(huán)境等多種因素相關(guān)，發(fā)病高峰集中在15～25歲和36～46歲，發(fā)病率為（0.14～0.40）/10萬人，且不同個(gè)體之間預(yù)后差異大［2-4］。西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素、生物制劑為主［5］。中醫(yī)治療獨(dú)具特色和優(yōu)勢，且在治療過程中可輔助激素撤減［6］。AOSD病名在中醫(yī)古籍中無明確記載，但根據(jù)其主要臨床癥狀，可從“暑溫、熱痹、熱病”等論治［7］。現(xiàn)總結(jié)彭江云教授運(yùn)用桂枝湯診治AOSD的經(jīng)驗(yàn)，旨在為本病診療提供新的思路。

1 營衛(wèi)不和為核心病機(jī)

AOSD起病急，臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)熱常為首發(fā)癥狀，且大部分患者伴有關(guān)節(jié)疼痛［8］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病機(jī)與素體陽盛、外感邪氣、濕熱蘊(yùn)結(jié)、陰血虧虛有關(guān)?！端貑枴け哉撈吩唬骸盃I者，水谷之精氣也，和調(diào)于五藏，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五藏，絡(luò)六府也。衛(wèi)者，水谷之氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸膜。逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！盇OSD發(fā)病多因內(nèi)外合邪，且以營衛(wèi)之氣逆亂為主導(dǎo)。營衛(wèi)之氣功能正常，則外邪不易侵犯。營衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)寒濕熱諸邪內(nèi)襲，腠理失司，衛(wèi)氣不得宣發(fā)，郁于肌表，則見發(fā)熱；邪氣搏結(jié)于肌表，則見斑疹時(shí)隱時(shí)現(xiàn)；邪氣入里痹阻關(guān)節(jié)，則見關(guān)節(jié)疼痛；邪熱上擾，則見咽痛。綜上，彭江云教授認(rèn)為AOSD的病因病機(jī)總屬營衛(wèi)失調(diào)。

2 辨明內(nèi)傷外感為治療之始

AOSD以發(fā)熱為主癥，發(fā)病初期以感受外邪為主，正不勝邪，邪循衛(wèi)氣營血內(nèi)傳，遷延不愈則可累及肺、肝、心、脾等臟腑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凡發(fā)熱，不外內(nèi)傷與外感兩種，《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“凡病鮮有不發(fā)熱者，而內(nèi)傷外感，其大關(guān)鍵也?！惫拾l(fā)熱首先應(yīng)辨明外感內(nèi)傷。外感發(fā)熱多由感受風(fēng)寒暑濕燥火之邪，正邪交爭，臟腑陰陽失調(diào)所致，其特點(diǎn)為：起病急，熱勢高，其寒為惡寒，即“雖任重衣下幕，逼近烈火，終不能御其寒”，病程短，多屬實(shí)證。內(nèi)傷發(fā)熱多由病程日久，正氣耗傷，氣血陰陽虧虛所致，其特點(diǎn)為起病緩慢，熱勢不高，其寒為畏寒，即“但避風(fēng)寒，及溫暖處，或添衣蓋，溫養(yǎng)其皮膚，所惡風(fēng)寒便不見矣”，反復(fù)發(fā)作，多屬虛證。

3 調(diào)和營衛(wèi)，病證結(jié)合為治療之本

機(jī)體之寒熱與營衛(wèi)之氣盛衰息息相關(guān)，正如《喻氏營衛(wèi)論并答營衛(wèi)五問》曰：“衛(wèi)偏勝，則身熱，熱則腠理閉，喘粗，為之俯仰，汗不出，齒干，煩冤；營偏勝，則身寒，寒則汗出，身常清，數(shù)栗而厥。衛(wèi)偏衰，則身寒；營偏衰，則身熱?！惫逝斫平淌谥委熞园l(fā)熱為主癥的疾病時(shí)首重調(diào)和營衛(wèi)，善用桂枝湯加減化裁。雖有“世間發(fā)熱癥類傷寒者數(shù)種，治各不同”之云，然桂枝湯之經(jīng)典配伍對不同種類和不同時(shí)期的發(fā)熱均可發(fā)揮重要作用。外感發(fā)熱可取其解肌發(fā)表退熱之意，內(nèi)傷發(fā)熱可取其輕補(bǔ)陰陽調(diào)和之意。同時(shí)基于病程之新久，再結(jié)合患者具體臨床表現(xiàn)加減藥物，病證結(jié)合以致表里和諧，陰平陽秘。

4 辨證論治

4.1 疏邪解表，調(diào)和營衛(wèi) AOSD發(fā)病之初，多因外感六淫之邪，邪氣郁滯，脈絡(luò)瘀阻而致營衛(wèi)不和，氣血逆亂。臨床中患者多表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，頭痛汗出，全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛，舌邊尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治療上以疏邪解表，調(diào)和營衛(wèi)為主。方用玉屏風(fēng)桂枝湯化裁，常予防風(fēng)、黃芪、白術(shù)、桂枝、甘草、白芍、生姜、大棗。以桂枝湯微發(fā)其汗使邪有出路而不傷其正，以玉屏風(fēng)散益氣固表使外有所衛(wèi)且陰能內(nèi)守。疏中寓補(bǔ)，疏補(bǔ)兼顧，而終致邪熱退散，營衛(wèi)和諧，氣血和調(diào)。熱勢較高或見手足焮紅腫痛可酌情加入黃柏、牛蒡子、皂角刺、蜂房等清熱解毒之屬。

4.2 解肌退熱，調(diào)和營衛(wèi) AOSD發(fā)病中期，太陽表邪未解，而化熱入里，有漸入陽明，波及少陽之勢。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱，身困乏力，惡寒輕而身熱盛，頭痛無汗，咽干心煩，舌苔薄黃，脈浮微洪為主。治療上以解肌退熱、調(diào)和營衛(wèi)為主。方用柴葛桂枝湯加味，常用柴胡、葛根、桂枝、甘草、白芍、生姜、大棗、細(xì)辛、陳皮、半夏、黃芩、茯苓、防風(fēng)、炙麻黃。柴胡性寒味辛，功專解表退熱祛邪，合性涼之葛根，寓“柴葛解肌湯”解肌透熱之義。再以桂枝湯加麻黃增發(fā)散表寒之功，且方中含二陳湯，以增健脾助運(yùn)之功，脾土健，營衛(wèi)和，則邪不能留。本方太陽、陽明、少陽三陽同治，溫清并用而表里同治，既能使邪從表出，也可防止邪氣內(nèi)傳，斷邪出路。

4.3 甘溫除熱，調(diào)和營衛(wèi) AOSD發(fā)病后期，風(fēng)濕熱毒蘊(yùn)結(jié)日久，氣耗津傷。患者體溫常于傍晚升高，身熱自汗出，不欲飲食，體倦乏力?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸肮赎枤庹撸蝗斩魍?。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！币蚨斫平淌谡J(rèn)為此屬陽虛發(fā)熱，方用補(bǔ)中桂枝湯加減，常用黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、柴胡、升麻、當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、川芎、淫羊藿、生姜、大棗、甘草。《證治匯補(bǔ)·發(fā)熱》說：“陽虛發(fā)熱，有腎虛水冷，火不歸經(jīng)，游行于外而發(fā)熱?！毙幕鹋c腎水不得濟(jì)濟(jì)則陽氣亢盛，陽虛而陰火內(nèi)生致陽氣外浮。此時(shí)巧用李東垣補(bǔ)中益氣之論，以甘溫之參、芪補(bǔ)益中氣，伍柴胡、升麻以升舉?！侗静菥V目》謂：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元?dú)馓擆H，及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也?！焙瞎鹬{(diào)營衛(wèi)之氣，使腠里得開，營衛(wèi)氣和，諸虛得補(bǔ)。

5 藥物加減

約2/3的AOSD患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，56.2%～83.9%的患者出現(xiàn)肌肉疼痛，51.8%～87.1%的患者出現(xiàn)皮疹［9］。出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛者，臨證可加入姜黃、蘇木、羌活、獨(dú)活行肢痹，利關(guān)節(jié)。出現(xiàn)皮疹者，加入紫草、蛇床子、地膚子、凌霄花清熱涼血消斑。咽痛在疾病早期即可出現(xiàn)，并貫穿疾病全程［10］，咽痛明顯者，遣方用藥時(shí)加入桔梗、板藍(lán)根、黃芩清熱解毒利咽。

6 病案舉例

患者，女，45歲，2023年7月2日初診。以反復(fù)發(fā)熱，全身肌肉酸痛1年，加重半個(gè)月為主訴?；颊?年前因反復(fù)發(fā)熱，全身肌肉酸痛，確診為AOSD，予醋酸潑尼松10 mg，每日2次，治療后體溫恢復(fù)正常。醋酸潑尼松規(guī)律減量，服用3個(gè)月后停用。停藥1個(gè)月后患者再次出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39.4 ℃，住院予抗感染治療后加用醋酸潑尼松20 mg，每日2次。病情平穩(wěn)，激素逐漸停用。半個(gè)月前，患者因受涼病情再次出現(xiàn)反復(fù)，體溫波動在38.5～39.0 ℃，癥見畏寒而無汗出，全身肌肉酸痛，頭痛，咽痛，發(fā)熱時(shí)面部及頸前有紅色丘疹，熱退后丘疹消失，無瘙癢，舌苔薄黃，脈浮洪?，F(xiàn)口服醋酸潑尼松每日20 mg。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率115 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白75 mg·L-1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.34×109·L-1。中醫(yī)診斷：熱痹。治法：解肌退熱，調(diào)和營衛(wèi)。處方：柴葛桂枝湯加味。藥物組成：柴胡15 g、葛根30 g、桂枝15 g、甘草10 g、白芍10 g、生姜10 g、細(xì)辛6 g、黃芩10 g、茯苓30 g、防風(fēng)10 g、板藍(lán)根10 g、紫草10 g、凌霄花10 g。5劑，水煎服，每日1劑，早、中、晚各1次。

2023年7月10日二診，患者發(fā)熱次數(shù)較前減少且熱勢明顯減輕，全身肌肉酸痛，頭痛及咽痛減輕，丘疹減少，上方加蛇床子10 g、地膚子10 g，繼服5劑。

2023年7月17日三診，患者偶有發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)體溫37.6 ℃，已無丘疹出現(xiàn)。去紫草、凌霄花、蛇床子、地膚子，繼服3劑。醋酸潑尼松減至每日15 mg。

按語：患者反復(fù)發(fā)熱致氣血虧虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒之邪乘虛侵襲，邪氣內(nèi)郁，故見發(fā)熱；邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，故見全身肌肉酸痛及頭痛；邪熱上擾，故見咽痛；邪搏結(jié)肌表，故見面部及頸前有紅色丘疹?！督饏T要略》曰：“浮則為風(fēng)，洪則為氣。風(fēng)氣相搏，故見脈浮洪?！薄吨T病源候論》曰：“人腠理虛者，則由風(fēng)寒濕氣傷之，搏于血?dú)?，血?dú)獠恍?，則不宣。真邪相擊，在于肌肉之間，故其肌膚盡痛。然諸陽之經(jīng)，宣行陽氣，通于身體，風(fēng)濕之氣，客在肌膚，初始為痹。若傷諸陽之經(jīng)，陽氣行則遲緩，而機(jī)關(guān)馳縱，筋脈不收攝，故風(fēng)濕痹而復(fù)身體手足不隨也?！迸斫平淌谥鲝垺坝斜砑串?dāng)先解表為要”，故予柴葛桂枝湯。方中柴葛相須，解肌清熱之力著；柴芩相合透邪之力顯；合桂枝湯則營衛(wèi)之氣調(diào)；佐茯苓以健脾；加防風(fēng)則衛(wèi)表得固；再以板藍(lán)根涼血利咽；紫草、凌霄花透疹解毒。二診仍有丘疹，加蛇床子、地膚子增涼血消斑之功，三診已無丘疹，去紫草、凌霄花、蛇床子、地膚子，但仍有發(fā)熱，繼以柴葛桂枝湯和解表里。

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收稿日期：2023-09-10；修回日期：2023-11-02