闞麗麗 張倩 郝小路 周娜 王海東

【摘 要】目的：借助可視化肌骨超聲深入剖析膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)局部經(jīng)筋病灶點的病理特征，并綜合評價弓弦平衡針刀法與常規(guī)針刺法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效差異，為今后針刀精準辨位定點及安全入路研究提供客觀參考依據(jù)。方法：將120例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為針刀治療組和針刺對照組，每組60例。針刀治療組進行弓弦平衡針刀法治療，每周2次；針刺對照組選取犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、梁丘、鶴頂，及局部阿是穴進行針刺，同時根據(jù)不同的證型進行配穴加減，每周3次。2組均以3周為1個療程，治療3個療程。根據(jù)肌骨超聲下“筋結(jié)點”的精確定位、層次解剖、回聲特點深入剖析經(jīng)筋病灶點的超聲影像學特征，采用股直肌羽狀角、肌纖維橫斷面積、西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分、白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）綜合評價2組療效差異。結(jié)果：治療后，2組患者WOMAC評分、股直肌羽狀角、平均肌纖維厚度、彈性應(yīng)變率、IL-1β、TNF-α水平，及膝關(guān)節(jié)疼痛程度、僵硬、日?；顒幽芰Ψ矫孑^治療前均顯著改善（P < 0.05）；其中，針刀治療組在提升股直肌羽狀角、增加肌纖維厚度、降低彈性應(yīng)變率、降低致炎致痛因子水平方面優(yōu)于針刺對照組，差異有統(tǒng)計學意義

（P < 0.05）；與正常膝關(guān)節(jié)超聲解剖結(jié)構(gòu)相比，患者膝關(guān)節(jié)各針刀松解點（筋結(jié)點）處呈現(xiàn)出不同程度回聲增強，同時伴有滑膜增厚、增生、關(guān)節(jié)腔積液、滑囊積液等典型超聲影像學特征。結(jié)論：肌骨超聲能夠精準呈現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋病灶點的解剖位置、解剖層次等超聲病變特征，證實弓弦平衡針刀法的安全性和有效性，為針刀醫(yī)學的標準化、規(guī)范化研究提供重要參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；經(jīng)筋理論；弓弦平衡針刀法；小針刀；超聲解剖學；肌骨超聲

Analysis of Ultrasound Anatomical Characteristics of Muscle Nodes in Patients with Knee Osteoarthritis Based on Meridian Theory and Evaluation of Therapeutic Effects of Needle-knife Therapy

KAN Li-li，ZHANG Qian，HAO Xiao-lu，ZHOU Na，WANG Hai-dong

【ABSTRACT】Objective：To use visual musculoskeletal ultrasound to deeply analyze the pathological characteristics of local tendon lesions in patients with knee osteoarthritis，and comprehensively evaluate the difference in therapeutic effects between bowstring balance needle knife method and conventional acupuncture method for treating knee osteoarthritis，providing objective reference for future research on precise positioning and safe entry of needle knife.Methods：One hundred and twenty patients with knee osteoarthritis were randomly divided into a needle knife treatment group and an acupuncture control group，with 60 cases in each group.The needle knife treatment group received bow string balance needle knife treatment，twice a week.The acupuncture control group selected Dubi，Waixiyan，Yanglingquan，

Liangqiu，Heding，and local Ashi acupoints for acupuncture，while adjusting acupoints according to different syndrome types，three times a week.Both groups were treated for 3 weeks as a course of treatment.By utilizing precise localization，hierarchical anatomy，and echogenicity of the “tendon node” under musculoskeletal ultrasound，in-depth analysis of the ultrasound imaging characteristics of the tendon lesion site was conducted.The rectus femoris pinnate angle，cross-sectional area，WOMAC score，IL-1β，TNF-α were used to make a comprehensive evaluation of the difference in therapeutic effects between the two groups.Results：After treatment，the WOMAC score，rectus femoris pinnate angle，mean muscle fiber thickness，elastic strain rate，the levels of IL-1β and TNF-α，and pain，stiffness，and daily activity of knee joint were significantly improved compared to before treatment（P < 0.05）.Among them，the needle knife treatment group was superior to the acupuncture control group in improving the rectus femoris pinnate angle，increasing muscle fiber thickness，reducing elastic strain rate，and lowering the level of inflammatory and pain factors，with statistical significance（P < 0.05）.Compared with the normal ultrasound anatomical structure of the knee joint，the patients knee joint showed varying degrees of echo enhancement at each needle knife release point（tendon node），accompanied by typical ultrasound imaging features such as synovial thickening，hyperplasia，joint cavity effusion，and synovial sac effusion.Conclusion：Musculoskeletal ultrasound ultrasound can accurately present the anatomical position，anatomical level，and other ultrasound lesion characteristics of the tendon lesion points in patients with knee osteoarthritis，confirming the safety and effectiveness of the bowstring balance needle knife method，and providing important reference for the standardization and standardized research of needle knife therapy.

【Keywords】 knee osteoarthritis;meridian theory;bowstring balance needle knife method;needle knife;

ultrasound anatomy;musculoskeletal ultrasound

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床常見骨科疾病，以膝關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，同時伴有關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限等臨床癥狀，給患者帶來較高的致殘風險［1］。有研究報道，年齡超過55歲的人群中，疼痛性KOA患者已超過10%，且1/4存在殘疾［2］。

KOA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，《素問·痹論篇》云：“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸……?！笨梢?，KOA發(fā)病與膝關(guān)節(jié)局部循行的六條經(jīng)筋病變密切相關(guān)。西醫(yī)學認為，經(jīng)筋的組成包括神經(jīng)、血管、筋膜、肌肉、肌腱等軟組織。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)筋的循行分布與人體關(guān)節(jié)局部肌肉、肌腱和韌帶走行十分相似［3-4］。在人體弓弦力學平衡理論中，股骨、髕骨、脛骨、腓骨組成了“弓”的硬性支撐結(jié)構(gòu)，而骨骼上附著的肌肉、肌腱、筋膜等軟組織組成了“弦”的彈性結(jié)構(gòu)，弓和弦的動態(tài)平衡共同維持了膝關(guān)節(jié)的正常生理運動［5-6］。弓弦力學的失衡，會引起膝關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生粘連、攣縮、瘢痕等病理性變化，經(jīng)過機體的代償性修復過程后，容易在弓弦的應(yīng)力集中點處形成“筋結(jié)點”，從而影響膝關(guān)節(jié)的整體運動功能，最終發(fā)展為KOA。

甘肅省中醫(yī)院風濕骨病中心王海東主任基于人體經(jīng)筋理論和膝關(guān)節(jié)局部弓弦結(jié)構(gòu)力學特點，結(jié)合可視化肌骨超聲技術(shù)，創(chuàng)立了以經(jīng)筋理論為指導的“膝七刀”小針刀松解療法?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年11月至2021年10月

在甘肅省中醫(yī)院風濕骨病中心、甘南路門診中心就診的KOA患者120例，隨機分為針刀治療組和針刺對照組，每組60例。2組患者年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究通過甘肅省中醫(yī)院倫理委員會審核（倫理號2022-006-01）。

1.2 診斷標準 按照2021年中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018版）》［7］中KOA標準。結(jié)合影像學檢查和Kellgren-Lawrence（K-L）分級標準進行分級。0級，正常；Ⅰ級，輕度骨贅；Ⅱ級，明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級，大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化；Ⅳ級，大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴重軟骨下骨硬化及明顯畸形。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②K-L分級為0～Ⅲ級，X線片示關(guān)節(jié)內(nèi)無較大游離體；③受試者自愿并簽署知情同意書；④年齡50～80歲。

1.4 排除標準 ①合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、類風濕關(guān)節(jié)炎等疾病者；②合并有心血管、腎、肝和造血系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥者；③未按規(guī)定接受治療，無法確定療效或資料不全等影響療效判定者；④近3個月內(nèi)參加其他臨床試驗者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥近1個月內(nèi)使用激素、非甾體抗炎藥等藥物者。

1.5 剔除、脫落和中止標準 ①出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，不適宜繼續(xù)參加臨床研究者；②未完成周期內(nèi)治療而中途自動退出者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 針刀治療組 給予弓弦平衡針刀法治療。辨位定點：患者取俯臥位，充分暴露治療部位，根據(jù)膝關(guān)節(jié)局部弓弦平衡理論，選取腓腸肌、腘繩肌、大收肌、腘弓韌帶的附著點和股骨、脛骨內(nèi)外側(cè)髁等應(yīng)力點作為針刀松解點。筋結(jié)點①在股骨內(nèi)側(cè)髁（腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附著點），筋結(jié)點②在股骨外側(cè)髁（腓腸肌外側(cè)頭的附著點），筋結(jié)點③在脛骨內(nèi)側(cè)腘肌的止點處，筋結(jié)點④在腘肌與腘弓韌帶的交點處，筋結(jié)點⑤在大收肌止點（大收肌結(jié)節(jié)點），筋結(jié)點⑥在內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙點，筋結(jié)點⑦在半膜肌止點。以下簡稱點①、點②、點③、點④、點⑤、點⑥、點⑦。

操作方法：術(shù)者戴一次性無菌口罩及帽子，皮膚常規(guī)消毒后，戴一次性外科手套，鋪無菌洞巾，用質(zhì)量分數(shù)為1%的利多卡因?qū)Χc局部行浸潤麻醉，選用一次性4號漢章牌無菌針刀

（0.40 mm×50 mm）刺入皮膚。點①、點②，點⑤～點⑦刀口線與身體縱軸平行，刀體垂直于皮膚，加壓分離，快速刺入皮膚，勻速推進，直達骨面，行縱行疏通1～2刀后出刀。點③、點④刀口線與身體縱軸成45°角，刀體垂直于皮膚，加壓分離，快速刺入皮膚，勻速推進，直達骨面，行縱切割1～

2刀后出刀。以上均以刀下阻力感較前減輕為度，待操作完成后，用棉球壓迫止血2 min，貼上無菌敷貼。囑患者保持局部干燥。每周2次，3周為1個療程，共治療3個療程。

2.1.2 針刺對照組 給予普通針刺治療。參照“十四五”規(guī)劃教材《針灸治療學》［8］中KOA的針刺選穴，主穴：犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、梁丘、血海、大杼、阿是穴。配穴：血瘀證加膈俞、血海、三陰交，寒濕證加腰陽關(guān)、腎俞，肝腎虧虛證加肝俞、腎俞、氣海。

操作方法：患者取側(cè)臥位，雙下肢伸直，膝關(guān)節(jié)下墊高，以患者舒適為佳，充分暴露膝關(guān)節(jié)，常規(guī)消毒后，根據(jù)針刺深度選用0.30 mm×25 mm或0.30 mm×40 mm的華佗牌一次性針灸針，取犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、梁丘、血海、大杼、阿是穴為主穴，并根據(jù)患者疾病分型酌情增加相應(yīng)穴位。碘伏常規(guī)消毒穴位，用一次性針灸針垂直皮膚刺入穴位，待針感得氣后，在主穴上均施以平補平瀉法行針，根據(jù)不同的證候分型，以補虛瀉實的原則，在相應(yīng)的配穴上進行捻轉(zhuǎn)提插補瀉手法。血瘀證以瀉法為主，寒濕證和肝腎虧虛證以補法為主，直至穴位處出現(xiàn)酸麻脹痛。留針30 min，隔日1次，每周3次。3周為1個療程，共治療3個療程。

2.2 觀察指標

2.2.1 西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分 包括疼痛評分（0～20分）、僵硬評分（0～8分）、日常活動評分（0～68分），及累計評分（0～96分）［9］。

2.2.2 股直肌羽狀角及彈性應(yīng)變率比值 使用可視化超聲儀（美國飛利浦公司），高頻探頭在髕骨上2 cm處對股直肌進行長軸和橫軸成像、彈性成像，分別測量股直肌羽狀角度、肌纖維橫斷面積及彈性應(yīng)變率數(shù)值，同一部位測量3次后取平均值，分別于治療前、治療后和治療后3個月隨訪時進行療效觀察。

2.2.3 “筋結(jié)點”超聲圖特征分型 在可視化超聲引導下，辨認分析皮膚、皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、滑囊、股骨、脛骨、髕骨等解剖部位，對照健側(cè)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和局部毗鄰組織關(guān)系，分析各針刀松解定點部位（病灶點）上述解剖結(jié)構(gòu)的超聲圖像差異，總結(jié)病灶點的形態(tài)特征和發(fā)生率。

2.2.4 實驗室指標 在治療前、治療后隨訪時，分別抽取2組患者靜脈血，采用ELISA法檢測血清中白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

2.3 不良反應(yīng)觀察 觀察并記錄2組患者治療期間的不良反應(yīng)，如暈針、血腫、感染、血管損傷、神經(jīng)損傷等。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對

t檢驗；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者治療前及隨訪時WOMAC評分比較 隨訪時，2組WOMAC評分中疼痛、僵硬、日?；顒蛹翱偡州^治療前顯著降低（P < 0.05）；針刀治療組各項評分低于針刺對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3.2 2組患者治療前及隨訪時股直肌羽狀角、肌纖維厚度和彈性應(yīng)變率比較隨訪時，2組股直肌羽狀角、平均肌纖維厚度均較治療前明顯增加（P < 0.05），彈性應(yīng)變率較治療前明顯減少（P < 0.05）；2組間比較，針刀治療組股直肌羽狀角、平均肌纖維厚度均高于對照組（P < 0.05），且彈性應(yīng)變率低于對照組（P < 0.05）。見表3。

3.3 “筋結(jié)點”超聲圖特征分型 與正常膝關(guān)節(jié)超聲解剖結(jié)構(gòu)相比，患者膝關(guān)節(jié)各針刀松解點（“筋結(jié)點”）處回聲不同程度增強。點①、點②（腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭附著點）回聲增強，腓腸肌內(nèi)外側(cè)囊滑膜增厚，部分有少許積液；點⑥處發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)滑膜增生，部分患者有不同程度的關(guān)節(jié)腔積液；點⑦處膝關(guān)節(jié)滑膜增生，半腱肌脛骨內(nèi)側(cè)髁附著處回聲增強，鵝足滑囊積液。見表4。

3.4 2組患者治療前后及隨訪時IL-1β、TNF-α水平比較 治療后和隨訪時，2組IL-1β、TNF-α水平較治療前均顯著降低（P < 0.05），且針刀治療組低于針刺對照組（P < 0.05）。見表5。

3.5 不良反應(yīng) 治療期間2組患者均未出現(xiàn)暈針、血腫和感染等不良反應(yīng)。

4 討 論

《靈樞·經(jīng)筋》載有筋病“治在……以痛為輸”，《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也?！惫蕪慕罱?jīng)論治、恢復膝關(guān)節(jié)筋骨平衡為中醫(yī)保守治療KOA的關(guān)鍵?；诮?jīng)筋理論“以痛為腧”和“解結(jié)”是治療KOA的重要原則［10-11］。

經(jīng)筋在人體中扮演著龐大而又復雜的負責調(diào)整人體力學平衡的角色。當經(jīng)筋保持正常的韌性時，可與骨骼、肌肉、肌腱、韌帶等軟組織維持正常的弓弦力學結(jié)構(gòu)。脛骨、股骨、髕骨和腓骨主要起到“弓”性結(jié)構(gòu)的支撐作用和杠桿作用，而膝關(guān)節(jié)周圍肌群收縮產(chǎn)生對肌腱、韌帶的拉伸力并將力量傳遞到骨骼的肌腱附著點處，帶動骨骼活動而產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動。在正常情況下，這種生物應(yīng)力可沿經(jīng)筋循行傳導，筋的韌性與彈性保證了膝關(guān)節(jié)在外力作用下不產(chǎn)生損傷或脫位。KOA患者膝部三陰或三陽經(jīng)筋受損，經(jīng)脈氣血運動不暢，經(jīng)筋失去濡養(yǎng)，無法發(fā)揮調(diào)節(jié)力學平衡的作用，其順筋而行的力傳導受阻，導致經(jīng)筋的“弦”性結(jié)構(gòu)和骨骼的“弓”性結(jié)構(gòu)失衡［3］，從而產(chǎn)生結(jié)筋病灶點［12］。針刀療法具有“針刺”和“刀割”雙重作用，擅長對軟組織粘連、瘢痕進行松解，具有顯著的生物力學調(diào)節(jié)作用［13］。

但是，當下針對“筋結(jié)點”的精確定位和針刀的安全入路尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。而肌骨超聲對皮下脂肪、肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)、血管、骨骼等有較好的分辨力，能夠深入剖析經(jīng)筋病灶點的超聲解剖學特點，并對“結(jié)筋點”精確定位，使針刀準確定點和安全入路成為可能，在保證患者療效的同時，大幅提高了膝關(guān)節(jié)針刀操作的準確性和安全性。

小針刀治療KOA效果確切，現(xiàn)已被多個骨關(guān)節(jié)炎臨床指南推薦［14］。本研究也充分證實，針刀對膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋弓弦循行路線上的病灶點進行“解結(jié)”治療具有充分理論依據(jù)和臨床應(yīng)用價值。研究結(jié)果表明，肌骨超聲能夠清晰呈現(xiàn)KOA患者膝關(guān)節(jié)局部經(jīng)筋病灶點的層次結(jié)構(gòu)，精確反映出“筋結(jié)點”的病變位置、深度和范圍。在腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭，股骨內(nèi)、外側(cè)髁的肌腱骨附著點處、脛骨內(nèi)側(cè)腘肌的止點處、腘肌與腘弓狀韌帶的交點處、大收肌在股骨內(nèi)上髁的結(jié)節(jié)止點處、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙點處、半膜肌與股薄肌在脛骨后內(nèi)側(cè)的共同止點處都呈現(xiàn)出回聲不同程度增強改變。同時，還發(fā)現(xiàn)腓腸肌內(nèi)外側(cè)囊、鵝足滑囊少量積液，膝關(guān)節(jié)囊滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔不同程度積液的病理改變。上述病理改變都印證了膝關(guān)節(jié)“弓弦理論”中應(yīng)力集中點的好發(fā)病變位置及病變特點，為基于“經(jīng)筋理論”的針刀辨位定點選擇提供了客觀的超聲影像學依據(jù)。同時，研究還證實，弓弦平衡針刀法能夠顯著增加股直肌羽狀角和肌纖維橫斷面積，提升膝部肌肉的張力大小和整體順應(yīng)性，降低肌肉彈性應(yīng)變率，緩解股直肌肌肉痙攣狀態(tài)，降低KOA患者的WOMAC評分，降低患者血清中TNF-α和IL-1β水平；與針刺對照組相比，在改善膝關(guān)節(jié)局部應(yīng)力失衡、抗炎鎮(zhèn)痛、增強局部活動功能方面凸顯出更具優(yōu)勢的綜合療效。

今后，將進一步跟進針刀精準定點及安全入路的優(yōu)化研究，以形成標準化、準確化、安全化的針刀入路操作規(guī)范。

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收稿日期：2023-09-04；修回日期：2023-10-15