耿 希，顧翠峰，馬俊堅(jiān)

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)辦公室，上海 201203）

20 世紀(jì)70 年代，美國(guó)提出“新藥擴(kuò)大使用”的概念，即“同情用藥”，允許在無(wú)法有效治療患者疾病的情況下，通過(guò)特殊程序，在臨床試驗(yàn)之外使用未經(jīng)批準(zhǔn)的藥物治療疾病，彼時(shí)已有大量患者獲得了未上市的心血管藥物、抗病毒藥物和抗腫瘤藥物［1］。自1987 年起，美國(guó)通過(guò)多次出臺(tái)和修訂法規(guī)，形成了完善的個(gè)體或群體使用同情用藥的實(shí)施細(xì)節(jié)［2］?？偨Y(jié)來(lái)說(shuō)，同情用藥的應(yīng)用對(duì)象一般需要具備三個(gè)特征：第一，患有嚴(yán)重危及生命且尚無(wú)有效治療手段的疾??；第二，不能用已上市的藥物進(jìn)行滿意的治療；第三，沒(méi)有資格參加正在開(kāi)展的臨床試驗(yàn)。此后，越來(lái)越多的國(guó)家開(kāi)始重視這一問(wèn)題，相繼出臺(tái)法規(guī)使同情用藥合法化，然而，這種治療方式涉及許多倫理、法律、科學(xué)和公共健康等方面的復(fù)雜問(wèn)題，誰(shuí)來(lái)審查誰(shuí)來(lái)批準(zhǔn)沒(méi)有統(tǒng)一定論。我國(guó)于2017 年提出“同情用藥”，并且在以上三個(gè)條件之外，對(duì)應(yīng)用場(chǎng)景也作出了限制：必須在開(kāi)展臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)內(nèi)使用［3］。

臨床研究必須經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展是國(guó)際上認(rèn)可的研究準(zhǔn)則，但同情用藥針對(duì)的是臨床治療行為，而非研究行為，在國(guó)家也未對(duì)其審查和批準(zhǔn)作出明確規(guī)定的情況下，倫理委員會(huì)作為審查主體是否合適？本文將對(duì)此種情況作以探討。

1 同情用藥制度梳理

我國(guó)最早將“同情用藥”稱作“拓展性臨床試驗(yàn)”，也叫“拓展性同情使用臨床試驗(yàn)用藥物”，首次提出這一概念是在2017 年10 月8 日，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》中。

其后，2017 年12 月20 日，原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局辦公廳發(fā)布《拓展性同情使用臨床試驗(yàn)用藥物管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》，從總則、基本要求、申請(qǐng)與審批三個(gè)章節(jié)對(duì)拓展性同情使用臨床試驗(yàn)用藥物進(jìn)行了較為詳細(xì)的規(guī)定，當(dāng)中提出，注冊(cè)申請(qǐng)人提交申請(qǐng)后，應(yīng)由藥審中心進(jìn)行審查與批準(zhǔn)，但該法規(guī)尚未定稿。

2019 年12 月1 日正式生效的《中華人民共和國(guó)藥品管理法》中提及，經(jīng)審查、知情同意后可以在開(kāi)展臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)內(nèi)用于其他病情相同的患者，但并未規(guī)定由誰(shuí)來(lái)審批。

2022 年5 月9 日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例（修訂草案征求意見(jiàn)稿）》，將《藥品管理法》中的“經(jīng)審查、知情同意后”解釋為“經(jīng)倫理委員會(huì)審查同意后”，第一次提出由倫理委員會(huì)承擔(dān)同情用藥的審查，但同樣未定稿。見(jiàn)表1。

表1 我國(guó)“同情用藥”相關(guān)制度梳理

由此可見(jiàn)，在我國(guó)相關(guān)的制度法規(guī)中，已生效的法律法規(guī)僅定義了應(yīng)對(duì)同情用藥進(jìn)行審查，但未明確審查的主體；上述兩份“征求意見(jiàn)稿”雖然各自提出了應(yīng)經(jīng)過(guò)“藥審中心”“倫理委員會(huì)”審查的要求，但審核什么內(nèi)容、誰(shuí)來(lái)承擔(dān)主要審查責(zé)任等細(xì)則尚未確定，兩份“征求意見(jiàn)稿”的要求也并不統(tǒng)一。所以，從法律合規(guī)與監(jiān)管的角度來(lái)看，目前暫無(wú)生效的制度來(lái)明確同情用藥的審查主體與審查要求［4-6］。

相對(duì)而言，美國(guó)、加拿大、澳大利亞以及大多數(shù)歐盟國(guó)家，都早于我國(guó)出臺(tái)了同情用藥的法規(guī)，其中相同的是都需要經(jīng)過(guò)國(guó)家行政機(jī)關(guān)的審查，但關(guān)于是否必須經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，卻有很大差異。例如在美國(guó)、西班牙、意大利等國(guó)家，倫理委員會(huì)的審查是必需的，但在加拿大、英國(guó)、法國(guó)和德國(guó)等國(guó)家，倫理審查是無(wú)需或非必需的［7-9］。

2 審查主體的討論

雖然臨床研究必須經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)已成為共識(shí)，但在同情用藥方面卻并非如此。從國(guó)外法規(guī)梳理中可以看出，有很多國(guó)家未將同情用藥視作臨床研究，僅需行政機(jī)關(guān)審批即可開(kāi)始執(zhí)行，其核心主張是同情用藥作為治療不存在倫理爭(zhēng)議。然而，用藥過(guò)程產(chǎn)生的數(shù)據(jù)也有可能作為藥物安全性和有效性的參考，以及產(chǎn)生其他可能的收益，這就導(dǎo)致醫(yī)生或研究者可能會(huì)因?yàn)椴豢煽匾蛩?，盲目選擇同情用藥，從而造成臨床試驗(yàn)階段藥物的濫用，侵犯患者的合法權(quán)益，這就必然需要一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)體來(lái)對(duì)同情用藥進(jìn)行監(jiān)管和審查。

為了有效探討找出合適的審查主體，首先要對(duì)同情用藥的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。

2.1 同情用藥的特點(diǎn)

2.1.1 臨床治療和研究的獨(dú)特結(jié)合

《赫爾辛基宣言》第三十七條單獨(dú)列出了關(guān)于臨床實(shí)踐中未被證實(shí)的干預(yù)措施：“在個(gè)體患者的治療過(guò)程中，若尚沒(méi)有被證明有效的干預(yù)措施，或其他已知干預(yù)措施已經(jīng)無(wú)效，醫(yī)生在尋求專家意見(jiàn)后，并得到患者或法定代理人的知情同意后，如果根據(jù)自己的判斷，該干預(yù)措施有望挽救生命、重獲健康或減少痛苦，那么醫(yī)生可以采用未被證實(shí)的干預(yù)措施。繼而對(duì)該干預(yù)措施進(jìn)行研究，旨在評(píng)價(jià)其安全性和有效性。無(wú)論何種情況，新信息都應(yīng)被記錄，并在適當(dāng)情況下將其公開(kāi)?！薄逗諣栃粱浴凡⑽疵鞔_提及使用未經(jīng)證實(shí)的干預(yù)措施必須經(jīng)過(guò)倫理審查，且表示這是個(gè)體患者的治療過(guò)程，但作為國(guó)際廣泛認(rèn)可和使用的最為重要的人類醫(yī)學(xué)研究倫理準(zhǔn)則，又意味著這種措施可以被認(rèn)為是一種特殊的研究。

因此，究竟是治療還是研究？從實(shí)踐來(lái)看，同情用藥主要是用研究藥物治療患者的疾病，即為了患者的直接治療益處（區(qū)別于臨床試驗(yàn)的社會(huì)受益），是一種出于治療目的而采取的措施，因此，本質(zhì)上它是一種治療，而非生物醫(yī)學(xué)研究。但同時(shí)，同情用藥與臨床試驗(yàn)也可謂相似，因?yàn)樗婕笆褂蒙形醋C實(shí)其有效性和安全性的研究藥物，使用過(guò)程中也能夠?yàn)檠芯克幬锾峁┮欢ǖ挠行院桶踩詳?shù)據(jù)。

2.1.2 缺乏安全性和有效性支撐

研究［10］發(fā)現(xiàn)，一種藥物在臨床試驗(yàn)中最終獲批的總體概率低至11.83%。階段轉(zhuǎn)換概率估計(jì)為59.52%（Ⅰ-Ⅱ期）、35.52%（Ⅱ-Ⅲ期）、61.95%（Ⅲ期-新藥申請(qǐng)/生物制品許可申請(qǐng)（NDA/BLA）提交）和90.35% （NDA/BLA 提交-NDA/BLA 批準(zhǔn)）。另一項(xiàng)對(duì)640 種處于后期臨床開(kāi)發(fā)階段的試驗(yàn)藥物的研究［11］顯示，54% 的藥物在關(guān)鍵臨床試驗(yàn)期間或之后失敗；大多數(shù)失敗是因?yàn)榀熜Р蛔悖?7%）或安全性問(wèn)題（17%）。

同情用藥可以發(fā)生在藥物臨床試驗(yàn)的各個(gè)階段，因此，其使用安全性和有效性等同于臨床試驗(yàn)各個(gè)階段的安全性和有效性。即使大部分同情用藥都在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中或完成后實(shí)施［12］，其藥物也有將近一半的概率無(wú)法上市，而安全性和有效性的缺乏是藥物研發(fā)失敗最主要的原因。

2.1.3 風(fēng)險(xiǎn)和受益認(rèn)識(shí)不足

由于臨床試驗(yàn)階段關(guān)于藥物的安全性和有效性數(shù)據(jù)十分有限，因而即便是醫(yī)生也難以對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)和收益作出準(zhǔn)確的判斷，只能基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù)以及臨床診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行預(yù)估。那么，對(duì)于因現(xiàn)有藥物無(wú)法提供有效治療，從而不得不求助于臨床試驗(yàn)階段藥物的患者來(lái)說(shuō)，一個(gè)很顯然的預(yù)期是，他們會(huì)因?yàn)槠惹械男那楹腿狈I(yè)知識(shí)，對(duì)試驗(yàn)階段藥物的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生明顯的低估，并放大其可能的受益。

醫(yī)患雙方的天然不對(duì)等性，就會(huì)導(dǎo)致如果醫(yī)生未能履行足夠的分析和預(yù)估，或在未能充分考慮現(xiàn)有成熟治療方案的基礎(chǔ)上因其他原因推薦臨床試驗(yàn)階段的藥物時(shí)，患者有可能產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)和受益認(rèn)識(shí)偏差。

2.2 倫理委員會(huì)的角色和職責(zé)

倫理委員會(huì)的主要目的是保護(hù)研究參與者的尊嚴(yán)、安全和合法權(quán)益，除了保證研究符合倫理要求，還要保證科學(xué)性，科學(xué)性是研究存在價(jià)值的必要前提，也是合法的必要前提。審查的內(nèi)容包括但不限于：研究者的資格經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)能力等是否符合研究要求、風(fēng)險(xiǎn)受益比是否合理，知情同意書(shū)提供的有關(guān)信息是否充分和通俗易懂、參與途徑是否公平、個(gè)人信息保密措施是否充分、是否存在利益沖突等。如果沒(méi)有倫理審查，研究參與者可能暴露于不必要的風(fēng)險(xiǎn)中。

2.3 倫理委員會(huì)作為同情用藥審查主體的可能性

在同情用藥過(guò)程中，由于患者對(duì)于同情用藥風(fēng)險(xiǎn)和受益的認(rèn)識(shí)不足，無(wú)論將其看作研究還是治療，知情同意都是開(kāi)展同情用藥時(shí)最重要的部分。而倫理委員會(huì)在審查知情同意書(shū)方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于知情同意書(shū)中應(yīng)包含的所有要素，例如藥物前期研究背景、入排標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、可能的風(fēng)險(xiǎn)和受益等，都清楚其相應(yīng)的倫理審查要點(diǎn)，能夠確保治療主要是為了患者的利益。

同時(shí)，考慮到同情用藥過(guò)程中患者的特殊情緒，更應(yīng)該對(duì)知情告知的過(guò)程進(jìn)行審查和管理，確保醫(yī)生選擇臨床試驗(yàn)藥物的必要性，以及藥物本身作為研究過(guò)程產(chǎn)物的不確定性等信息都被充分地傳遞給患者，確保其知曉可能存在的所有風(fēng)險(xiǎn)，以便作出正確的選擇。因此，從知情同意的角度來(lái)看，筆者認(rèn)為倫理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)作為同情用藥的審查主體。

2.4 倫理委員會(huì)的具體操作

同情用藥的性質(zhì)決定倫理委員會(huì)必須采用緊急審查方式，以加快審查時(shí)間，在最短時(shí)間內(nèi)出具審查意見(jiàn)，不成為患者治療的阻礙。同時(shí)，基于上文所述同情用藥的特點(diǎn)，倫理委員會(huì)無(wú)法將其視作常規(guī)的臨床研究進(jìn)行全面審查，也無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估其科學(xué)性，這就要求醫(yī)生全面把握治療方案的可行性，倫理委員會(huì)發(fā)揮其特長(zhǎng)，著重審查醫(yī)生資質(zhì)、知情同意和利益沖突等。

2.4.1 審查醫(yī)生資質(zhì)

首先要對(duì)作出同情用藥決定的醫(yī)生資格進(jìn)行審查。任何藥物在使用中都可能存在副作用或并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是安全性和有效性還未經(jīng)證實(shí)的研究藥物，其使用對(duì)象通常還是患有嚴(yán)重或危及生命的疾病，因而，這就要求醫(yī)生必須在該領(lǐng)域是十分專業(yè)的，擁有豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)其判斷現(xiàn)有的診療方案或上市藥物確實(shí)無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)治，但凡有任何經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的可能的治愈機(jī)會(huì)，都不可使用未上市藥物。評(píng)估醫(yī)生是否專業(yè)可以通過(guò)其教育背景、執(zhí)業(yè)資格、研究經(jīng)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)等方面綜合考慮，如仍有顧慮，還可采取同行評(píng)議的方式，向其他同行專家咨詢?cè)撫t(yī)生的專業(yè)水平和能力。此外，作出同情用藥判斷的醫(yī)生還應(yīng)提供臨床研究管理規(guī)范和研究倫理方面的培訓(xùn)記錄以及研究經(jīng)歷，具有研究者的資格，才能在治療和倫理之間做好平衡，保障研究參與者的權(quán)益。

2.4.2 審查風(fēng)險(xiǎn)受益比

當(dāng)同情用藥的有效性和安全性還不確定時(shí)，倫理委員會(huì)需要更加謹(jǐn)慎地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和受益，應(yīng)當(dāng)基于已有的研究數(shù)據(jù)，來(lái)評(píng)估藥物可能存在的安全問(wèn)題，例如副作用、不良反應(yīng)、藥物相互作用、并發(fā)癥等，以及潛在的安全問(wèn)題，如藥物的毒性、致癌性和致畸性；同時(shí)評(píng)估藥物可能的療效，可以通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或早期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)判斷；還要考慮患者自身的情況，根據(jù)患者的年齡、病史、治療經(jīng)過(guò)、依從性等信息來(lái)評(píng)估治療方案的可行性。

倫理委員會(huì)只有在充分認(rèn)識(shí)以上安全性、有效性和可行性后，才能從第三方視角幫助患者進(jìn)行必要的風(fēng)險(xiǎn)受益評(píng)估。

此外，還可以參考同情用藥受眾范圍來(lái)評(píng)估，例如，群體性用藥應(yīng)盡量在藥物完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)后使用，此時(shí)的藥物已有一定量的安全性和有效性數(shù)據(jù)支撐。如果同情用藥對(duì)象為單獨(dú)的個(gè)體，在患者充分知情理解的基礎(chǔ)上，處于早期臨床試驗(yàn)的藥物也可以接受。

2.4.3 審查知情同意書(shū)

有研究［13］表明，當(dāng)患者病情嚴(yán)重時(shí)，推理和理解能力可能會(huì)下降，決策更容易受到影響。這不僅是由于他們的身體狀況，更是由于嚴(yán)重疾病對(duì)精神的影響［14］。因此，對(duì)于已經(jīng)用盡所有經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的治療手段卻無(wú)效的患者，很容易將試驗(yàn)藥物當(dāng)作最后一根稻草，作出理性的決定會(huì)更加困難，無(wú)法冷靜地估計(jì)治療結(jié)果，從而高估其潛在益處，并低估可能的風(fēng)險(xiǎn)。因此，同情用藥最重要的內(nèi)容就是知情同意。倫理委員會(huì)必須嚴(yán)格審查知情同意的各個(gè)要素，在確保知情同意書(shū)避免使用專業(yè)化術(shù)語(yǔ)或難以理解的語(yǔ)言的前提下，必須包含用藥目的、藥物的用法和療程、試驗(yàn)藥物現(xiàn)有的研究進(jìn)展（不確定的安全性和有效性）、所有可能的受益和風(fēng)險(xiǎn)等；當(dāng)用藥對(duì)象為弱勢(shì)群體時(shí)，還應(yīng)評(píng)估其理解能力，并采用與其相應(yīng)的告知方式，保證患者充分知情，并在信息充分的基礎(chǔ)上自主決定是否接受研究治療，不受壓力或脅迫。

2.4.4 審查利益沖突

同情用藥涉及不同利益相關(guān)者，例如患者、醫(yī)生、藥廠等。在審查同情用藥的實(shí)施過(guò)程中可能存在利益沖突時(shí)，倫理委員會(huì)需要進(jìn)行多方面考慮，例如：醫(yī)生推薦同情用藥是否因?yàn)橥榛颊叨浅鲇谥委熌康模t(yī)生是否為了探索新的診療方案而忽略了試驗(yàn)藥物的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生與藥廠是否有經(jīng)濟(jì)關(guān)聯(lián)因而為了推廣藥物選擇同情用藥，同情用藥的決策過(guò)程是否透明，是否存在醫(yī)生和醫(yī)院的利益優(yōu)于患者的情況……倫理委員會(huì)要考慮醫(yī)生、醫(yī)院和患者三方的利益是否一致，要確保同情用藥的決策是以患者利益為出發(fā)點(diǎn)，避免存在過(guò)度治療的情況。

3 小結(jié)

雖然我國(guó)僅有的幾項(xiàng)同情用藥的法規(guī)中未對(duì)審查主體進(jìn)行明確，但基于本文的討論，筆者認(rèn)為，倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)是必需的。在同情用藥的審查中，倫理委員會(huì)作為一個(gè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)，其職責(zé)包括確保同情用藥的使用是在合乎倫理的情況下進(jìn)行的，并且符合科學(xué)規(guī)范和公共利益。雖然倫理委員會(huì)是否應(yīng)當(dāng)成為同情用藥必需的審查主體存在爭(zhēng)議，但在實(shí)操層面，倫理委員會(huì)卻又被默認(rèn)了其必不可少的審查責(zé)任。因此，在未來(lái)的同情用藥制度建設(shè)和審查實(shí)踐中，應(yīng)該進(jìn)一步強(qiáng)化倫理委員會(huì)的作用和職責(zé)、細(xì)化操作流程，以確保患者權(quán)益、科學(xué)規(guī)范、公共利益和倫理原則等方面的平衡。