張冬香

南通大學(xué)附屬南通婦幼保健院，南通 226000

宮內(nèi)節(jié)育器，也叫節(jié)育環(huán)，是我國(guó)廣大育齡女性中最常使用的一種避孕方式，體現(xiàn)出簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，可以達(dá)到良好的避孕效果[1]。宮內(nèi)節(jié)育器的最佳取出時(shí)間是絕經(jīng)過(guò)渡期停經(jīng)的一年以內(nèi)。從計(jì)劃生育政策在我國(guó)實(shí)施以來(lái)，放置宮內(nèi)節(jié)育器成為育齡婦女應(yīng)用最為廣泛的一種避孕工具[2]。最早一批放置宮內(nèi)節(jié)育器的婦女已相繼進(jìn)入絕經(jīng)期，生育功能逐步喪失，怎樣有效安全取出宮內(nèi)節(jié)育器是當(dāng)前臨床婦科關(guān)注的熱點(diǎn)之一。從實(shí)際情況來(lái)看，大部分婦女因?yàn)橐幌盗幸蛩赜绊懖⑽丛谧罴褧r(shí)機(jī)取出宮內(nèi)節(jié)育器，造成絕經(jīng)后依然沒(méi)有取出宮內(nèi)節(jié)育器。對(duì)于絕經(jīng)期婦女而言，因?yàn)槁殉补δ艹尸F(xiàn)出衰退現(xiàn)象，機(jī)體中雌激素水平明顯下降，子宮呈不斷萎縮狀態(tài)，陰道和宮頸口彈性也明顯降低，而由于宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)間久遠(yuǎn)，所以取出宮內(nèi)節(jié)育器面臨著較高的難度[3]。在取環(huán)過(guò)程中一定程度損傷婦女機(jī)體，產(chǎn)生強(qiáng)烈疼痛感，甚至引起一系列并發(fā)癥，比如子宮穿孔、宮頸受損、腸管損傷、出血等。因此為了達(dá)到更理想的取環(huán)效果，在手術(shù)之前輔助用藥尤為關(guān)鍵，主要對(duì)宮頸進(jìn)行軟化，降低取環(huán)難度。米索前列醇是取環(huán)術(shù)前應(yīng)用較多的藥物之一，能夠起到顯著的軟化宮頸、提高子宮張力等作用[4]。戊酸雌二醇屬于常見(jiàn)的雌激素藥物，可以讓宮頸充分松弛，促進(jìn)宮頸黏液分泌，增強(qiáng)子宮擴(kuò)張，有效軟化宮頸[5]。為此，本文選取我院計(jì)劃生育門(mén)診2022 年2 月至2023 年7 月進(jìn)行取環(huán)手術(shù)的100 例絕經(jīng)婦女作為研究對(duì)象，進(jìn)一步探究取環(huán)術(shù)分別使用戊酸雌二醇與米索前列醇所體現(xiàn)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院計(jì)劃生育門(mén)診2022 年2 月至2023 年7 月進(jìn)行取環(huán)手術(shù)的絕經(jīng)婦女100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①絕經(jīng)時(shí)間在1 年及以上；②影像學(xué)檢查可見(jiàn)節(jié)育器處于宮內(nèi)，屬于無(wú)尾絲或尾絲脫落金屬單環(huán)；③符合取環(huán)手術(shù)指征；④病史資料無(wú)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并宮頸占位性病變；②存在生殖道炎癥；③心肝腎器質(zhì)性病變、凝血功能異常、自身免疫系統(tǒng)病癥、血液系統(tǒng)病癥；④對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏或有禁忌證；⑤無(wú)法耐受取環(huán)手術(shù)；⑥存在精神障礙，認(rèn)知異常。全部入組對(duì)象對(duì)研究具體方案、目的了解，協(xié)議書(shū)簽字。本次研究開(kāi)展得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核查同意。

1.2 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組50 例。全部入組對(duì)象接受取環(huán)手術(shù)，完善相關(guān)檢查。

對(duì)照組行取環(huán)術(shù)之前使用米索前列醇（生產(chǎn)廠商：華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668）。手術(shù)前指導(dǎo)患者口服400 μg 米索前列醇，隨后開(kāi)展取環(huán)術(shù)。觀察組行取環(huán)術(shù)之前1 周開(kāi)始口服戊酸雌二醇片（生產(chǎn)廠商：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司；國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038），每日1 mg，連續(xù)服用1 周。其中兩組取環(huán)手術(shù)方法相同，如下：充分消毒外陰、陰道和宮頸，避免發(fā)生交叉感染。通過(guò)取環(huán)器順沿探針?lè)较蛑边_(dá)宮腔內(nèi)，直接鉤住環(huán)下緣，取出節(jié)育器。手術(shù)之后連續(xù)3 d 預(yù)防使用抗菌藥物抗感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①取環(huán)術(shù)后綜合評(píng)價(jià)宮頸軟化情況，若術(shù)中探針、取環(huán)器可直接達(dá)到宮頸內(nèi)口，不存在阻礙，手術(shù)期間未應(yīng)用宮頸擴(kuò)張器，表示軟化效果理想，判定完全軟化；術(shù)中探針進(jìn)出宮頸內(nèi)口時(shí)沒(méi)有阻礙，取環(huán)器進(jìn)出過(guò)程中出現(xiàn)一定阻礙，且術(shù)中需應(yīng)用宮頸擴(kuò)張器，表示軟化效果一般，判定部分軟化；術(shù)中探針、取環(huán)器進(jìn)出宮頸內(nèi)口時(shí)有明顯阻礙，完全借助宮頸擴(kuò)張器輔助，表示軟化效果較差，判定未軟化。②取環(huán)手術(shù)中對(duì)患者疼痛感受做出評(píng)估，參考視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），分值范圍0～10 分，其中0 分代表無(wú)任何疼痛感受，1～3 分代表術(shù)中下腹部有輕微疼痛，4～7 分代表術(shù)中下腹有明顯墜痛，8～10 分代表術(shù)中下腹部有劇烈、難以忍受的疼痛。③記錄兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，從探針到達(dá)宮腔計(jì)時(shí)，取出宮內(nèi)節(jié)育器后截止。④評(píng)價(jià)取環(huán)效果，術(shù)中未對(duì)宮頸口進(jìn)行任何處理的情況下順利取出節(jié)育器，則判定為順利；術(shù)中需要使用環(huán)鉗才能將節(jié)育器取出，判定為困難；術(shù)中采取任何操作都沒(méi)能將節(jié)育器取出，判定為失敗。⑤記錄兩組患者用藥后不良反應(yīng)出現(xiàn)情況，常見(jiàn)有惡心、頭暈、嘔吐、腹痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，用例（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2對(duì)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比 對(duì)照組，年齡范圍48～60 歲，平均（54.48±3.48）歲，絕經(jīng)時(shí)間2～8 年，平均（5.48±0.56）年，放置節(jié)育器時(shí)間12～26 年，平均（19.58±5.48）年，分娩次數(shù)1～3 次，平均（1.69±0.25）次。觀察組，年齡范圍50～61 歲，平均（54.75±3.29）歲，絕經(jīng)時(shí)間1～9 年，平均（5.34±0.39）年，放置節(jié)育器時(shí)間11～28 年，平均（19.74±5.26）年，分娩次數(shù)1～2 次，平均（1.55±0.19）次。兩組基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 對(duì)比兩組婦女術(shù)中宮頸軟化情況 觀察組宮頸總體軟化率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組婦女術(shù)中宮頸軟化情況 [例（%）]

2.3 對(duì)比兩組婦女術(shù)中疼痛情況 對(duì)照組輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛的人數(shù)分別有33 例（66.00%）、12 例（24.00%）、5 例（10.00%）。觀察組輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛的人數(shù)分別有41 例（82.00%）、8 例（16.00%）、1 例（2.00%）。觀察組疼痛情況優(yōu)于對(duì)照組（χ2=8.663，P=0.013）。

2.4 對(duì)比兩組婦女手術(shù)時(shí)長(zhǎng) 對(duì)照組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)8～10 min，平均（8.38±0.48）min；觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)6～9 min，平均（7.16±0.29）min。觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組（t=15.383，P＜0.001）。

2.5 對(duì)比兩組婦女手術(shù)效果 對(duì)照組取環(huán)順利、困難、失敗的人數(shù)分別有29 例（58.00%）、17 例（34.00%）、4 例（8.00%）。觀察組取環(huán)順利、困難、失敗的人數(shù)分別有41 例（82.00%）、8 例（16.00%）、1 例（2.00%）。觀察組取環(huán)順利率高于對(duì)照組（χ2=13.714，P＜0.001）。

2.6 對(duì)比兩組婦女用藥不良反應(yīng)情況 對(duì)照組惡心、頭暈、嘔吐、腹痛人數(shù)分別有2 例、1 例、1 例；觀察組頭暈、嘔吐、腹痛人數(shù)分別有1 例、1 例、1 例。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率6.00%（3/50），對(duì)照組為8.00%（4/50），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.307，P=0.579）。

3 討論

宮內(nèi)節(jié)育器因其所具備的有效、經(jīng)濟(jì)、安全的優(yōu)勢(shì)，是育齡女性群體中應(yīng)用最為廣泛的一種避孕手段[6]。宮內(nèi)節(jié)育器的類(lèi)型豐富，存在各種各樣的形態(tài)，其附加物和材料也有明顯差異，所以放置時(shí)間有長(zhǎng)有短，通常在5～10 年左右取出。目前，臨床婦科對(duì)絕經(jīng)婦女傳統(tǒng)取環(huán)方法主要是使用取環(huán)器通過(guò)宮頸口取出節(jié)育器[7]。然而這種方法也會(huì)一定程度損傷婦女宮頸口黏膜，導(dǎo)致陰道炎癥和一系列術(shù)后并發(fā)癥，甚至引起其他嚴(yán)重后果。處于絕經(jīng)期婦女因?yàn)榇萍に胤置跍p少，存在不同程度的子宮萎縮和宮頸口彈性下降，取環(huán)難度明顯提升，也導(dǎo)致一次性手術(shù)成功率下降，增加疼痛感，引起嚴(yán)重不適[8]。同時(shí)在術(shù)中采取機(jī)械手段對(duì)宮頸進(jìn)行擴(kuò)張，會(huì)明顯提高迷走神經(jīng)興奮程度，引起血壓降低、暈厥甚至抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。臨床相關(guān)研究指出，圍絕經(jīng)期女性取環(huán)手術(shù)困難發(fā)生率在9.4%左右，而絕經(jīng)時(shí)間一年以上的女性取環(huán)手術(shù)困難發(fā)生率在26.7%左右，絕經(jīng)時(shí)間在兩年以上的女性取環(huán)手術(shù)困難發(fā)生率達(dá)到34.4%左右[9]。所以婦女絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)，取環(huán)手術(shù)難度也會(huì)隨之提升。

在進(jìn)行取環(huán)手術(shù)的過(guò)程中，宮頸軟化程度直接影響手術(shù)進(jìn)程和取環(huán)成功率。目前臨床通常在取環(huán)手術(shù)之前輔助使用各種藥物來(lái)軟化宮頸，包括米索前列醇、戊酸雌二醇等都是應(yīng)用廣泛的藥物[10]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組宮頸總體軟化率、取環(huán)順利率比對(duì)照組高；同時(shí)觀察組疼痛情況、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比對(duì)照組更優(yōu)。結(jié)果也證明了絕經(jīng)后婦女在取環(huán)手術(shù)中使用戊酸雌二醇，相較米索前列醇能達(dá)到更理想的宮頸軟化效果，明顯減輕術(shù)中疼痛感受，縮短手術(shù)耗時(shí)，減少取環(huán)困難現(xiàn)象。分析原因是：戊酸雌二醇作為雌激素類(lèi)藥物之一，進(jìn)入機(jī)體后可以在短時(shí)間內(nèi)水解成戊酸與雌二醇，其中戊酸經(jīng)過(guò)代謝之后會(huì)成為水和二氧化碳的表現(xiàn)形式并排出體外[11]。雌二醇可以明顯提高子宮肌層厚度，加快子宮肌細(xì)胞呈現(xiàn)出增生、肥大變化趨勢(shì)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，調(diào)節(jié)陰道壁彈性狀態(tài)，不斷軟化和松弛宮頸，持續(xù)擴(kuò)張宮頸，提高宮頸組織彈性，從而便于順利地取出宮內(nèi)節(jié)育器[12]。在進(jìn)行取環(huán)術(shù)之前，通過(guò)口服戊酸雌二醇能夠?qū)m頸起到軟化作用，使宮頸保持松弛狀態(tài)，加快宮縮，促進(jìn)宮頸成熟。在此狀態(tài)下置入取環(huán)鉗受到的阻力更小，能夠減少對(duì)婦女子宮帶來(lái)的損傷，有助于減輕疼痛感受[13]。同時(shí)，術(shù)前使用戊酸雌二醇降低取環(huán)手術(shù)難度，減少手術(shù)時(shí)間，控制術(shù)中失血，從而減輕婦女取環(huán)術(shù)承受的身心痛苦。本次研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組與觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率并沒(méi)有過(guò)大差別。這也說(shuō)明了兩種藥物在絕經(jīng)婦女取環(huán)手術(shù)中都體現(xiàn)出良好安全保障。

綜上所述，絕經(jīng)后婦女取環(huán)手術(shù)中使用戊酸雌二醇，相較米索前列醇可以更好地軟化宮頸，明顯減輕術(shù)中疼痛感，加快手術(shù)進(jìn)程，降低取環(huán)難度，具有較高安全性。