王加祥

鹽城市第一人民醫(yī)院普通外科，鹽城 224000

因環(huán)境、飲食、輻射等多種因素影響，甲狀腺腫瘤發(fā)病率近年來逐漸增加[1]。90%以上的甲狀腺腫瘤為良性腫瘤，對患者壽命影響不大，少部分的惡性腫瘤早期手術(shù)預(yù)后良好，但對部分患者造成較大的心理壓力。甲狀腺腫瘤一般可手術(shù)治療，既往行開放手術(shù)，手術(shù)切口位于頸部，術(shù)后會留下4～5 cm 切口瘢痕，對有美容要求的患者滿意度較低[2]。因此，尋求既安全又美觀的手術(shù)方法，是外科醫(yī)師一直在努力追求的目標(biāo)。隨著腔鏡技術(shù)的進步，發(fā)展了各種腔鏡下的甲狀腺腫瘤切除術(shù)，如經(jīng)胸乳入路、經(jīng)口腔前庭入路等[3]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡下甲狀腺手術(shù)在美容效果方面具有潛在優(yōu)勢，其具有恢復(fù)快、瘢痕長度更短、美容效果更好、疼痛輕等特點[4]。無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是最近開展的一項手術(shù)入路，該術(shù)式不需要CO2氣體，避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，而且有手術(shù)切口隱蔽的特點[5]。本試驗旨在探索利用無充氣腔鏡手術(shù)治療甲狀腺腫瘤的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 回顧性納入2020 年8 月至2022 年8 月鹽城市第一人民醫(yī)院普通外科進行甲狀腺腫瘤切除術(shù)的84 例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①B超顯示為單側(cè)甲狀腺腫瘤；②直徑＜5 cm的腫塊；③年齡25～65 歲；④于我院接受甲狀腺腫瘤切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能不全，無法耐受手術(shù)及麻醉；②術(shù)前B 超提示頸側(cè)部淋巴結(jié)腫大，考慮腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③胸骨后甲狀腺巨大腫瘤；④雙側(cè)甲狀腺腫瘤；⑤頸部及腋窩外科手術(shù)史及放射史。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

根據(jù)患者手術(shù)方式不同分組，無充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者41 例納入腔鏡組，開放手術(shù)的患者43 例納入開放組。腔鏡組：男性18 例，女性23 例，年齡（45.78±4.02）歲，開放組：男性16 例，女性27 例，年齡（43.28±5.32）歲。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù) 肩胛部墊高，患側(cè)上肢90°外展，于患側(cè)腋窩沿皮紋方向取3 cm、0.5 cm 切口各一個，切開皮膚、皮下組織，向頸前正中分離建立手術(shù)通道及間隙，予3.0 cm 切口伸入腔鏡，0.5 cm 切口刺入鞘卡。超聲刀游離擴大操作腔隙，逐步分離胸鎖乳突肌肌間間隙、肩胛舌骨肌及頸內(nèi)靜脈。專用拉鉤上提懸吊胸鎖乳突肌胸骨頭，充分顯露甲狀腺。喉返神經(jīng)位置于甲狀腺側(cè)方尋及，神經(jīng)探測儀明確喉返神經(jīng)后分離甲狀腺周圍間隙。甲狀腺峽部及上中下血管采用超聲刀凝斷。行甲狀腺腺葉完整切除，行快速病理檢查，惡性者行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。檢查是否出現(xiàn)活動性滲血或者出血問題，有出血者充分止血。再將引流管置入甲狀腺腺窩，關(guān)閉切口。

1.2.2 開放甲狀腺手術(shù) 取胸骨上窩一橫指處切口，長約4 cm，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，分離皮瓣，切開中線，暴露甲狀腺，探及腫塊，行甲狀腺腺葉切除。超聲刀在氣管前方切斷峽部，切斷上極，凝閉甲狀腺峽部及上中下血管。超聲刀行甲狀腺腺葉完整切除，行快速病理檢查，惡性者行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。檢查是否出現(xiàn)活動性滲血或者出血問題，充分止血后將引流管置入甲狀腺腺窩，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)后1 d 血鈣和甲狀旁腺激素（PTH）水平、術(shù)后48 h 引流量、住院時間。采用日立7800 型全自動生化分析儀測定右前臂靜脈血血鈣和PTH 水平。②術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者聲音嘶啞、切口腫脹、甲狀旁腺損傷手足麻木等并發(fā)癥情況。③調(diào)查患者對術(shù)后切口的滿意度，滿意度分為十分滿意、比較滿意、滿意、不滿意，滿意度=（1－不滿意例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 相比較開放組，腔鏡組術(shù)中出血量較多，手術(shù)時間較長，術(shù)后血鈣較高，術(shù)后48 h 引流量較多，住院時間較長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后PTH 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)對比

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 開放組術(shù)后1 例暫時性聲音嘶啞，1 個月后好轉(zhuǎn)；腔鏡組出現(xiàn)2 例暫時性聲音嘶啞，3 個月后好轉(zhuǎn)，1 例切口腫脹，1 周后好轉(zhuǎn)。兩組均無手足麻木等甲狀旁腺損傷表現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組切口滿意度比較 腔鏡組切口非常滿意32 例、比較滿意8 例、滿意1 例，開放組切口非常滿意15 例、比較滿意8 例、滿意10 例、不滿意10 例。腔鏡組術(shù)后切口滿意度高于開放組（P＜0.05）。見表1。

3 討論

腔鏡下手術(shù)方法主要有：經(jīng)胸乳入路、經(jīng)口腔前庭入路、經(jīng)腋窩入路等。胸乳入路是在乳頭相連的中部和兩邊的乳暈邊緣進行的，可以同時進行兩側(cè)甲狀腺切除，是最早進行的腔鏡手術(shù)方法[6-7]。因為胸部乳房屬于患者的隱私敏感部位，胸部乳房切口會破壞女性敏感部位的完整性，且切口距離甲狀腺部位較遠，增加了創(chuàng)傷性[8]。經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)早期是充氣式的，但充氣后容易發(fā)生頸部皮下氣腫、空氣栓塞。密閉空間超聲刀操作時產(chǎn)生霧氣影響醫(yī)師手術(shù)視野，從而影響手術(shù)。另外，充氣有導(dǎo)致腫瘤細胞擴散的風(fēng)險。有研究者便試嘗試無充氣經(jīng)腋窩甲狀腺手術(shù)。經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡手術(shù)問世至今，已有將近20 年，其臨床效果及美容效果較好[9-10]，但在我國近年才剛剛推廣。經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺腫瘤切除可以充分地利用患者的腋下的皮膚皺襞，不會留下外面可見的瘢痕。同時，通過腋下入路能有效地利用頸部的解剖構(gòu)造，僅使用懸吊拉鉤，不使用CO2，可充分暴露手術(shù)視野，能夠有效降低術(shù)中、術(shù)后CO2蓄積相關(guān)的并發(fā)癥[11]。

本研究采用經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡下甲狀腺外科治療單側(cè)甲狀腺腫瘤，結(jié)果顯示，相比較開放手術(shù)，腔鏡甲狀腺的手術(shù)耗時較長、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量較多、住院時間稍增加。分析原因，本研究尚處在我院開展甲狀腺腔鏡手術(shù)的初期，醫(yī)師熟練度不夠。此外，在腔鏡下皮瓣分離范圍較廣，擴大了手術(shù)的操作范圍，從而增加外科手術(shù)的耗時。隨著手術(shù)醫(yī)師的臨床實踐和技術(shù)水平的提高，腔鏡下外科手術(shù)持續(xù)時間顯著減少。現(xiàn)我院腔鏡甲狀腺手術(shù)時間明顯減少，已經(jīng)與開放手術(shù)時間相當(dāng)。我院新近開展的腔鏡甲狀腺手術(shù)，早期患者住院時間一般為1 周，隨著手術(shù)的不斷積累，患者的住院天數(shù)逐漸減少。經(jīng)腋窩腔鏡下入路充分發(fā)揮了腋下皮膚隱蔽的特點，手術(shù)瘢痕隱蔽，不會在頸部留下任何瘢痕，滿足了患者的美觀需求，患者滿意度評分調(diào)查結(jié)果顯示經(jīng)腋窩入路手術(shù)，患者滿意度相對開放手術(shù)明顯提高。

本研究顯示，經(jīng)腋窩無充氣腔鏡手術(shù)皮下腫脹、聲音嘶啞等并發(fā)癥相對于開放手術(shù)無明顯增加，術(shù)后患者未訴頸部明顯不適。王佳峰等[12]研究表明無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)對術(shù)后頸部功能影響和開放手術(shù)比較顯示無明顯差別。兩種方法在術(shù)中出血量和術(shù)后48 h 內(nèi)的引流量上沒有差異，這與超聲刀在止血方面的優(yōu)越性以及操作人員的技術(shù)水平有關(guān)。操作人員應(yīng)熟悉甲狀腺的解剖，以保證術(shù)中的視野清晰，降低術(shù)中、術(shù)后出血率，減少住院天數(shù)和費用，從而有利于患者。另外，兩組患者均無手足口周麻木、無手足抽筋，術(shù)后PTH 無統(tǒng)計學(xué)差異，提示手術(shù)方式對甲狀旁腺無影響，單側(cè)甲狀腺腫瘤手術(shù)不會把所有甲狀旁腺切除，故一般術(shù)后不會產(chǎn)生甲狀旁腺功能低下的表現(xiàn)，如手足麻木、抽搐等低鈣血癥，兩組術(shù)后血鈣有統(tǒng)計學(xué)差異，但未發(fā)生低鈣血癥，差異無臨床意義。胡朝等[13]研究表明，免充氣腋窩入路手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌對甲狀旁腺功能無影響。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴重的長期并發(fā)癥，損傷原因有多種，如超聲刀熱損傷神經(jīng)、神經(jīng)斷裂、被線結(jié)扎、創(chuàng)面血腫形成壓迫神經(jīng)等，為避免神經(jīng)損傷，常需要在切除甲狀腺腺葉前暴露喉返神經(jīng)，靠近喉返神經(jīng)使用超聲刀時不可長時間使用，可間斷使用，防止長時間使用導(dǎo)致熱力累加從而損傷神經(jīng)。腔鏡下喉返神經(jīng)放大5～10 倍，辨認比開放手術(shù)有優(yōu)勢，減少了神經(jīng)意外損傷的可能[14]，本研究表明兩種手術(shù)方式不影響喉返神經(jīng)的損傷率，原因在于我院開放手術(shù)處理喉返神經(jīng)的經(jīng)驗豐富，且在神經(jīng)損傷危險區(qū)域使用了神經(jīng)探測儀，以減少神經(jīng)損傷率。陳俊勇等[15]研究腔鏡下無充氣甲狀腺手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線表明，掌握該技術(shù)需累計完成的手術(shù)例數(shù)約為19 例。隨著腔鏡下甲狀腺手術(shù)熟練程度的增加，患者的各種并發(fā)癥會逐步減少。

本研究表明，手術(shù)方式不影響甲狀腺惡性腫瘤的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。既往甲狀腺癌根治術(shù)比較無充氣經(jīng)腋窩腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)研究結(jié)果表明，微創(chuàng)手術(shù)不影響根治效果[16-18]。至于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，因腔鏡下操作難度，研究未納入。隨著技術(shù)的進步，將來有可能開展無充氣經(jīng)腋窩甲狀腺頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的清掃研究。受到頸部解剖特點的影響，經(jīng)腋窩入路腔鏡對兩側(cè)的甲狀腺腫塊的處理受到一定的制約，所以無充氣經(jīng)腋窩入路不能處理所有甲狀腺腫瘤。目前，無充氣機器人甲狀腺手術(shù)在甲狀腺領(lǐng)域也得以開展[19]，但設(shè)備及醫(yī)療費用較高，還不能在基層醫(yī)院推廣。

綜上所述，無充氣經(jīng)腋窩入路甲狀腺腫瘤切除既保證了腫瘤治療的效果，又有切口隱蔽的優(yōu)勢，提高了患者對切口的滿意度。