楊愛華，王 允

（山東省東平縣中醫(yī)院兒科，山東 東平 271500）

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的危險(xiǎn)并發(fā)癥之一，病因一般為嚴(yán)重的糖代謝紊亂[1]。DKA 患兒主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、多尿、脫水、腹痛等，嚴(yán)重危害患兒身心健康。針對小兒DKA，臨床多采用胰島素治療，但不同劑量的胰島素可能對患兒的治療效果產(chǎn)生不同的影響。文獻(xiàn)報(bào)道，與大劑量胰島素治療相比，小劑量胰島素治療能夠更好地控制DKA 患兒的血糖水平，降低低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。基于此，本研究以100 例DKA 患兒作為觀察對象，旨在比較大劑量、小劑量胰島素治療小兒DKA 的臨床療效。

1 資料與方法

1·1 一般資料

研究對象為DKA 患兒100 例，時(shí)間2019 年3 月至2022 年1 月，均來自我院。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DKA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≤14 歲；患兒監(jiān)護(hù)人簽署了自愿入組的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在胰島素過敏或抵抗；治療中斷或中途退出本研究。按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)化法分為大量組和小量組，各50 例。大量組中，男性26 例，女性24 例；年齡1 ～14 歲，平均（5·77±0·58）歲；其中含停用胰島素20 例，合并感染15 例，飲食習(xí)慣不良14 例，昏睡1 例。小量組中，男性25 例，女性25 例；年齡1 ～13 歲，平均（5·69±0·41）歲；其中含停用胰島素19 例，合并感染15 例，飲食習(xí)慣不良14 例，昏睡2 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。

1·2 方法

兩組入院后均接受常規(guī)檢查，對血糖、血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行分析，評估酸中毒的嚴(yán)重程度，同時(shí)開展鉀鹽水補(bǔ)液等治療，以糾正水電解質(zhì)紊亂。在此基礎(chǔ)上，大量組采用大劑量胰島素治療，胰島素（國藥準(zhǔn)字H32024567）用藥形式為靜脈注射結(jié)合皮下注射，用藥劑量為0·11 ～0·20 U/（kg·h），治療時(shí)間共持續(xù)4 h，胰島素總用量維持在0·44 ～0·80 U/kg，生理鹽水總用量維持在250 ～1000 mL。小量組采用小劑量胰島素治療，胰島素（國藥準(zhǔn)字H32024567）用藥形式為靜脈注射結(jié)合皮下注射，用藥劑量為0·05 ～0·10 U/（kg·h），治療時(shí)間共持續(xù)4 h，胰島素總用量維持在0·20 ～0·40 U/kg，生理鹽水總用量維持在250 ～500 mL。在兩組患兒治療的過程中，嚴(yán)密觀察其病情及各項(xiàng)生命體征的變化。

1·3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括空腹血糖、餐后2 h 血糖、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、DKA 糾正時(shí)間、血糖下降速度、住院總時(shí)間。（2）比較兩組治療前后的血鉀、血鈉水平。（3）比較兩組治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括低血糖、低血壓、高滲性昏迷、腦水腫、低鉀血癥等。比較兩組治療前后的酸中毒相關(guān)指標(biāo)，包括二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、血乳酸（Lac）、β-羥丁酸（β-HB）、血清硫胺素。

1·4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22·0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率等）用%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（空腹血糖水平、餐后2 h 血糖水平、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、DKA 糾正時(shí)間、血鉀水平、血鈉水平等）用±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0·05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2·1 兩組治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)的對比

由表1 可知，兩組治療后的空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、DKA 糾正時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。治療后，小量組的血糖下降速度較大量組慢，住院總時(shí)間較大量組短（P＜0·05）。

表1 兩組治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)的對比（±s）

表1 兩組治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)的對比（±s）

組別 空腹血糖（mmol/L）餐后2 h 血糖（mmol/L）血糖下降速度[mmol/（L·h）]尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間（h）DKA 糾正時(shí)間（h） 住院總時(shí)間（d）小量組（n=50） 6.89±0.38 8.91±1.22 5.44±0.20 19.20±1.33 7.22±0.82 15.51±1.33大量組（n=50） 7.01±0.44 9.02±1.45 8.12±0.69 19.15±1.44 7.15±0.44 17.58±1.77 t 值 1.460 0.410 26.379 0.180 0.532 6.611 P 值 0.148 0.682 ＜0.001 0.857 0.596 ＜0.001

2·2 兩組治療前后血鉀、血鈉水平的對比

由表2 可知，兩組治療前的血鉀、血鈉水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。治療后，小量組的血鉀水平、血鈉水平均較大量組高（P＜0·05）。

表2 兩組治療前后血鉀、血鈉水平的對比（mmol/L，±s）

表2 兩組治療前后血鉀、血鈉水平的對比（mmol/L，±s）

組別 血鉀 血鈉治療前 治療后 治療前 治療后小量組（n=50） 4.78±0.55 5.36±0.28 133.78±13.55 143.82±14.77大量組（n=50） 4.80±0.51 5.02±0.33 133.80±13.75 138.12±13.55 t 值 0.189 2.437 0.007 2.011 P 值 0.851 0.041 0.994 0.047

2·3 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率的對比

由表3 可知，小量組治療期間低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生率較大量組低（P＜0·05）。

表3 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率的對比[例（%）]

2·4 兩組治療前后酸中毒相關(guān)指標(biāo)的對比

由表4 可知，兩組治療前的CO2CP、Lac、β-HB、血清硫胺素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。治療后，兩組的CO2CP、Lac、β-HB、血清硫胺素水平均較治療前改善，且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。

表4 兩組治療前后酸中毒相關(guān)指標(biāo)的對比（mmol/L，±s）

表4 兩組治療前后酸中毒相關(guān)指標(biāo)的對比（mmol/L，±s）

組別 CO2CP Lac β-HB 血清硫胺素治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后小量組（n=50） 7.12±0.55 22.32±2.11 13.51±1.77 3.82±0.55 2.01±0.10 0.38±0.05 6.15±0.33 16.25±1.40大量組（n=50） 7.13±0.44 22.18±2.55 13.52±1.78 3.91±0.44 2.03±0.14 0.40±0.06 6.18±0.44 16.11±1.55 t 值 0.100 0.299 0.028 0.904 0.822 1.811 0.386 0.474 P 值 0.920 0.766 0.978 0.369 0.413 0.073 0.701 0.637

3 討論

小兒DKA 是一種嚴(yán)重的代謝紊亂性疾病，患兒會(huì)出現(xiàn)高血糖、酮體生成和酸中毒等表現(xiàn)。其病理機(jī)制主要涉及胰島素不足或抵抗，導(dǎo)致葡萄糖無法充分利用和代謝，同時(shí)也阻礙了脂肪組織中脂肪酸的正常代謝，具體病理機(jī)制如下：（1）胰島素不足或抵抗：小兒糖尿病的主要原因是胰島素不足或胰島素受體對胰島素的抵抗。胰島素是一種調(diào)節(jié)血糖水平的重要激素，它能夠促進(jìn)葡萄糖從血液中吸收進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并促進(jìn)葡萄糖的利用和儲存。當(dāng)胰島素不足或受體抵抗發(fā)生時(shí)，細(xì)胞將無法充分利用葡萄糖，導(dǎo)致血糖升高。（2）葡萄糖利用減少：由于胰島素不足或抵抗，導(dǎo)致葡萄糖無法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生能量，這使得細(xì)胞無法正常利用葡萄糖進(jìn)行產(chǎn)能代謝，從而引起高血糖表現(xiàn)。（3）脂肪酸代謝紊亂：當(dāng)葡萄糖供應(yīng)不足時(shí)，機(jī)體為了獲得能量會(huì)啟動(dòng)脂肪酸的代謝過程，形成酮體。酮體是一種代替葡萄糖的能量來源，當(dāng)胰島素不足或抵抗時(shí)，脂肪酸的代謝過程受到阻礙，從而導(dǎo)致脂肪酸在肝臟中過度氧化，產(chǎn)生大量的酮體，使血液中酮體的濃度升高。（4）酮癥酸中毒：大量的酮體積聚在血液中會(huì)導(dǎo)致血液酸化，使血液pH值下降，產(chǎn)生酮癥酸中毒。酮癥酸中毒嚴(yán)重干擾了酸堿平衡，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂和器官功能障礙?？傊?，小兒DKA的病理機(jī)制主要涉及胰島素不足或抵抗、葡萄糖利用減少和脂肪酸代謝紊亂。這些病理變化導(dǎo)致了高血糖和酮體的出現(xiàn)，最終引發(fā)酮癥酸中毒。

酮癥酸中毒是糖尿病患者的危險(xiǎn)并發(fā)癥，一般是由合并感染、停用胰島素、飲食習(xí)慣不良等引發(fā)[3]。DKA患兒需要及時(shí)接受治療，否則可能會(huì)發(fā)展至死亡的結(jié)局。目前，針對小兒DKA 的主要治療方式為胰島素治療，在臨床上已經(jīng)取得了較為顯著的療效[4]。但關(guān)于不同劑量胰島素治療效果、安全性的研究還比較少，為此，本文進(jìn)行了相關(guān)探究。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的空腹血糖水平、餐后2 h 血糖水平、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、DKA 糾正時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）；兩組治療前的CO2CP、Lac、β-HB、血清硫胺素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）；兩組治療后的二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、血乳酸（Lac）、β-羥丁酸（β-HB）、血清硫胺素水平均較治療前改善，且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。由此可以看出，針對小兒DKA，小劑量、大劑量胰島素均可取得良好的治療效果，通過補(bǔ)充胰島素能夠有效緩解DKA 患兒的病情，減輕相關(guān)癥狀。本研究中，小量組治療后的血糖下降速度較大量組慢，住院總時(shí)間較大量組短（P＜0·05）；小量組治療后的血鉀水平、血鈉水平均較大量組高（P＜0·05）；小量組治療期間低血糖、低血壓、高滲性昏迷、低鉀血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率均較大量組低（P＜0·05）。由此可以看出，小劑量胰島素治療小兒DKA 不僅能夠有效改善患兒的血糖水平，還可以控制血糖的下降速度，降低低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生率，改善血鉀、血鈉水平。究其原因主要為，大劑量胰島素治療雖然能夠獲得較快的血糖控制效果，使患兒的滲透壓迅速降低，但也十分容易導(dǎo)致低血壓、腦水腫、低血糖等不良事件，治療的安全性較低。小劑量胰島素治療能夠?qū)純貉褐幸葝u素的含量起到更佳的調(diào)控作用，使胰島素與相關(guān)受體更好地結(jié)合，對肝糖原的分解產(chǎn)生抑制作用，從而降低患兒的血糖水平，抑制酮體的產(chǎn)生，最終達(dá)到治療酮癥酸中毒的目的?？偨Y(jié)小劑量胰島素治療小兒DKA 的優(yōu)勢，具體包括：（1）促進(jìn)葡萄糖的利用：小兒DKA 的主要病理機(jī)制為胰島素不足或抵抗，小劑量胰島素治療能夠提供外源性胰島素，改善患兒體內(nèi)胰島素不足的情況，使葡萄糖利用率得到提升，進(jìn)而能恢復(fù)細(xì)胞的正常代謝功能。（2）抑制脂肪酸代謝：小劑量胰島素的應(yīng)用可以有效抑制脂肪酸的過度代謝，減少酮體的產(chǎn)生，通過增加葡萄糖的利用和減少脂肪酸的氧化，可以降低血液中的酮體濃度，從而減輕或消除酮癥酸中毒的癥狀。（3）恢復(fù)酸堿平衡：小劑量胰島素治療能夠幫助機(jī)體恢復(fù)酸堿平衡，通過促進(jìn)葡萄糖的利用降低血糖水平，減少酮體的生成，從而恢復(fù)正常的血液pH 值。（4）預(yù)防并發(fā)癥：小劑量胰島素治療可以有效控制高血糖和酮癥酸中毒，減少并發(fā)癥的發(fā)生。及時(shí)治療酮癥酸中毒可以預(yù)防電解質(zhì)紊亂、脫水和器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。總之，小劑量胰島素治療小兒DKA可以促進(jìn)葡萄糖的利用，抑制脂肪酸代謝，恢復(fù)酸堿平衡，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，它是一種有效的治療方法，可以幫助DKA 患兒恢復(fù)至正常的代謝狀態(tài)。

綜上所述，針對DKA 患兒，采用小劑量胰島素治療的效果與大劑量胰島素治療相比并無較大差異，但在血糖下降速度的控制、血鉀及血鈉水平的改善幅度、低血糖等并發(fā)癥的預(yù)防方面均表現(xiàn)出更為優(yōu)異的效果。