黃 薇,張兆霞,唐 娜,2,劉 鋼,2,林嘉寶,李明亭,李一帆,李安琪,張 瓊,劉 洋,呂艷麗,2

(1.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)教學(xué)動(dòng)物醫(yī)院,北京 海淀 100193;2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京 海淀 100193)

利什曼病(Leishmaniosis)是由利什曼原蟲感染引起的一種對(duì)人和犬等動(dòng)物具有潛在致命性的人獸共患寄生蟲病,可分為3種類型,分別為內(nèi)臟型、皮膚型和黏膜型,其中內(nèi)臟型(又稱黑熱病)引起的損傷最為嚴(yán)重。利什曼病是一種慢性地方性傳染病,表現(xiàn)為皮膚病變,不規(guī)則發(fā)熱,脾、肝和淋巴結(jié)腫大,貧血和營(yíng)養(yǎng)不良等,其潛伏期時(shí)間不定,屬于國(guó)家丙類傳染病[1]。該病曾流行于我國(guó)長(zhǎng)江以北的廣大農(nóng)村,新中國(guó)成立后,我國(guó)積極開展防治工作,于1958年將其基本消滅。近年來(lái),我國(guó)多個(gè)城市的利什曼病呈現(xiàn)抬頭趨勢(shì)[2-4]。

犬可作為利什曼原蟲的儲(chǔ)存宿主,而白蛉則是唯一能夠在人與犬之間或犬與犬之間傳播利什曼病的節(jié)肢動(dòng)物[5]。該病的非媒介傳播方式包括垂直傳播、輸血或血液制品傳播以及性傳播[5]。犬內(nèi)臟型利什曼病是我國(guó)內(nèi)臟型利什曼病流行病學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[6]。本文回顧性分析了北京市門頭溝及其周邊區(qū)域出現(xiàn)的5例利什曼病患犬病例,以期引起廣大獸醫(yī)從業(yè)者、人類醫(yī)學(xué)從業(yè)者和疫病防控相關(guān)部門的重視,做到早預(yù)防、早控制。

1 材料與方法

1.1 納入病例信息 5例患犬(編號(hào)為1～5號(hào))于2018年9月—2021年2月因皮膚病、消瘦、眼分泌物增多或發(fā)熱等原因就診。詳細(xì)記錄患犬病史,包括生存環(huán)境、有無(wú)旅行史、驅(qū)蟲史和發(fā)病情況;統(tǒng)計(jì)患犬基本信息,包括年齡和性別等;統(tǒng)計(jì)患犬臨床檢查結(jié)果,包括患犬的皮膚病變和體表淋巴結(jié)大小等。

1.2 病原學(xué)檢查 采集患犬皮膚病變樣本或增大的體表淋巴結(jié)穿刺物進(jìn)行涂片,經(jīng)瑞氏-吉姆薩染色后進(jìn)行顯微鏡檢查。同時(shí),取體表淋巴結(jié)穿刺物和/或皮膚病變樣本,使用POCKIT智能型手提式核酸分析儀[金瑞鴻捷(廈門)生物科技有限公司,型號(hào):POCKIT/T1.0]和配套的利什曼檢測(cè)試劑盒(批號(hào):120122)進(jìn)行核酸提取和PCR擴(kuò)增。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 使用動(dòng)物專用血細(xì)胞分析儀(希森美康醫(yī)用電子有限公司,型號(hào):SysmexXN-1000V)對(duì)患犬進(jìn)行血常規(guī)(Complete blood cell count,CBC)檢查;使用生化分析儀[羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司,型號(hào):Cobas C501]對(duì)患犬進(jìn)行血清生化分析;使用犬C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)快速檢測(cè)試劑盒(北京德諾泰克科技有限公司,型號(hào):FIC-S2011-N12)對(duì)患犬進(jìn)行CRP檢測(cè);對(duì)部分病例進(jìn)行尿液常規(guī)檢查,使用愛德士生化儀[愛德士緬因生物制品貿(mào)易(上海)有限公司,型號(hào):Catalyst One]對(duì)患犬進(jìn)行尿蛋白肌酐比(Urinary protein creatinine ratio,UPC)檢查。根據(jù)犬利什曼病分期方法[5]判斷患犬所處的感染階段。

1.4 影像學(xué)檢查 使用彩色多普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,型號(hào):Resona5)對(duì)2例患犬進(jìn)行腹部超聲檢查,以了解患犬腹部器官是否出現(xiàn)損傷。

1.5 電話跟蹤回訪 在病例轉(zhuǎn)歸后1年進(jìn)行電話回訪,記錄患犬的預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 納入病例信息 區(qū)域上,3例患犬來(lái)自門頭溝區(qū),另外2例患犬分別來(lái)自順義區(qū)和海淀區(qū),來(lái)自海淀區(qū)的患犬有門頭溝區(qū)旅行史。年齡上,患犬最小4月齡,最大7歲,其余3例年齡介于2～3.5歲。體型上,3例為大型犬,其余2例為小型犬。性別上,2例雌性,2例雄性,1例雌性已絕育。4例患犬于就診前的1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了不同程度的精神沉郁。

經(jīng)體格檢查,所有患犬均出現(xiàn)局部或全身性皮膚病變,主要包括鱗屑、脫毛、剝脫性皮炎、丘疹樣皮炎、皮膚結(jié)節(jié)和瘙癢等癥狀;4例患犬(2～4號(hào))體表淋巴結(jié)增大,體重和運(yùn)動(dòng)量下降;1例患犬(4號(hào))雙眼葡萄膜炎;1例患犬(5號(hào))出現(xiàn)發(fā)熱癥狀(表1)。

2.2 病原學(xué)檢查 對(duì)皮膚刮片或淋巴結(jié)穿刺物涂片染色后鏡檢,在巨噬細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞外均可見核紫色、胞質(zhì)淡染的利什曼原蟲無(wú)鞭毛體形態(tài)(圖1A和1B)。所有病例的皮膚病變刮取物和/或淋巴結(jié)穿刺物的犬利什曼原蟲PCR檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性,提示可確診為犬利什曼病。

圖1 細(xì)胞學(xué)涂片檢查(瑞氏-吉姆薩染色,1 000×)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)4例患犬進(jìn)行了CBC、生化、CRP和UPC檢查,結(jié)果顯示,3例(3/4)患犬存在輕度貧血;所有患犬(4/4)存在高球蛋白血癥和低白蛋白血癥,2例(2/4)患犬出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和蛋白尿。對(duì)4例患犬進(jìn)行疾病分期,2例處于疾病第3期[UPC>1,血清肌酐(Creatinine,CREA)>1.4 mg/dL],2例處于疾病第1期(UPC<0.5,血清CREA<1.4 mg/dL)。右眼瞼結(jié)節(jié)性病變的患犬(1號(hào)),無(wú)其他異常臨床表現(xiàn),且根據(jù)患犬主人意愿未進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

2.4 影像學(xué)檢查 對(duì)2例患犬進(jìn)行了腹部超聲檢查,均出現(xiàn)了雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)的超聲征象,其中1例患犬出現(xiàn)了微量腹膜腔積液。

2.5 疾病轉(zhuǎn)歸 因所有患犬均為寵物犬,故均接受了治療。對(duì)于該疾病的有效防治措施主要是控制蟲媒的傳播,寵物主人能夠遵從醫(yī)囑,嚴(yán)格室內(nèi)飼養(yǎng),定期驅(qū)蟲。電話追蹤訪問患犬轉(zhuǎn)歸情況,截至撰稿時(shí),除1只患犬(3號(hào))死亡(確診后主人未積極配合治療,該犬在確診約2周后死亡)外,另外4只患犬均轉(zhuǎn)歸良好。

3 討論

我國(guó)人類利什曼病以內(nèi)臟型利什曼病(Visceral leishmaniasis,VL)為主,一般由杜氏利什曼原蟲和嬰兒利什曼原蟲引起。犬是嬰兒利什曼原蟲主要的儲(chǔ)存宿主。在VL流行地區(qū)控制該病的關(guān)鍵手段是對(duì)患犬進(jìn)行積極的治療控制,這樣既能防止犬疾病的發(fā)展,又能限制寄生蟲向人類和其他犬傳播。

我國(guó)人類利什曼病(黑熱病)在20世紀(jì)30年代時(shí)曾經(jīng)廣泛流行于包括北京市在內(nèi)的16個(gè)省市,新中國(guó)成立后黨和國(guó)家十分重視對(duì)黑熱病的防治,于1958年已經(jīng)基本將其消滅,但進(jìn)入到21世紀(jì)后,部分地區(qū)(如新疆、甘肅和四川等)新發(fā)病人數(shù)上升[2-4],但北京市及其周邊地區(qū)鮮有犬利什曼病和VL的報(bào)道。然而2018年至今,犬利什曼病在獸醫(yī)臨床上陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。本調(diào)查結(jié)果顯示,犬利什曼病病例在地理位置上呈現(xiàn)一定的聚集性,根據(jù)蟲媒病的傳播特點(diǎn),若不加以重視和防范,隨著時(shí)間的推移,該病有可能在北京地區(qū)蔓延并危及公共衛(wèi)生安全。

犬利什曼病主要由嬰兒利什曼原蟲感染導(dǎo)致,是一種可能累及器官、組織或體液的全身性疾病,常表現(xiàn)多種非特異性的臨床癥狀[7]。多數(shù)情況下,皮膚病變是最常見和最早出現(xiàn)的臨床癥狀。本文中的5例患犬均存在皮膚病變?；既l(fā)生皮膚病變且伴有體表淋巴結(jié)腫大時(shí)提示應(yīng)結(jié)合利什曼病鑒別診斷。與人類利什曼病不同,犬利什曼病在表現(xiàn)出皮膚癥狀的同時(shí)往往也會(huì)存在內(nèi)臟損傷,尤其是腎臟。本調(diào)查結(jié)果顯示,4例進(jìn)行血清生化檢測(cè)的患犬中,有2例患犬出現(xiàn)了CREA值升高,提示腎損傷。值得注意的是,隱性感染犬在利什曼病感染群體中有較大的占比[8]。

細(xì)胞學(xué)檢查利什曼原蟲無(wú)鞭毛體的方法簡(jiǎn)單且快捷,是傳統(tǒng)診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn),但敏感性較低,受醫(yī)生和檢驗(yàn)醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度和經(jīng)驗(yàn)等因素影響。本文中的5例患犬首先通過皮膚刮片檢查和/或淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病原體,經(jīng)PCR檢測(cè)后進(jìn)一步確診。鑒于大部分患犬因?yàn)槌霈F(xiàn)皮膚癥狀前來(lái)就診,在進(jìn)行皮膚檢查和細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)應(yīng)注意排查利什曼原蟲,對(duì)于伴有體表淋巴結(jié)腫大的患犬應(yīng)尤其注意排查利什曼原蟲。本文有2例患犬腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)回聲輕度增強(qiáng),必要情況下需結(jié)合影像學(xué)進(jìn)行內(nèi)臟器官的檢查。

通過PCR檢測(cè)組織中的利什曼原蟲具有很高的敏感性和特異性。在進(jìn)行PCR檢測(cè)時(shí),采集骨髓、淋巴結(jié)、脾臟、皮膚和結(jié)膜病變樣本的檢出率最高,尿液、血液和血液淡黃層樣本的檢出率有限[5]。本文中的5例患犬通過結(jié)合病史和臨床癥狀,以及皮膚組織和/或淋巴結(jié)穿刺物PCR檢查為陽(yáng)性的結(jié)果而確診。研究表明,皮膚和骨髓利什曼原蟲載量高的患犬具有較高傳播潛力,為“超級(jí)傳播患犬”,檢測(cè)該類患犬對(duì)控制犬利什曼病至關(guān)重要[9]。血清抗體檢查敏感性高,快速簡(jiǎn)便,有利于臨床病例快速篩查,對(duì)于流行區(qū)域的犬,應(yīng)首先選擇血清抗體檢測(cè)對(duì)該病進(jìn)行快速篩查。高水平的抗體滴度結(jié)合典型的臨床檢測(cè)結(jié)果和病史有助于犬利什曼病的確診。遺憾的是,本文中的患犬未進(jìn)行利什曼抗體檢測(cè)。4例接受實(shí)驗(yàn)室檢查的患犬中,血常規(guī)檢查結(jié)果提示輕度貧血,生化檢查結(jié)果提示高球蛋白血癥和低白蛋白血癥,這些結(jié)果對(duì)犬利什曼病的診斷有一定的參考意義,但不具有特異性診斷價(jià)值。

利什曼病是國(guó)家法定的丙類傳染病,當(dāng)患犬確診為利什曼病時(shí),獸醫(yī)有義務(wù)上報(bào)相關(guān)主管政府部門,以確定可能的傳染源,并確定是否有其他動(dòng)物出現(xiàn)相關(guān)癥狀,包括同窩犬、共同飼養(yǎng)犬、曾有過交配或授精的犬、患犬的后代、曾接受過患犬獻(xiàn)血或者被患犬咬傷的犬,以上均應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)疾病篩查[10]?；既闹魅藨?yīng)該嚴(yán)格遵守醫(yī)囑,積極對(duì)患犬進(jìn)行治療,有效驅(qū)蟲,及時(shí)絕育。

伴侶動(dòng)物蟲媒病(Companion Vector-Borne Diseases,CVBD)世界論壇成員建議采取以下措施降低犬和人類感染利什曼原蟲的風(fēng)險(xiǎn):(1)加強(qiáng)預(yù)防白蛉叮咬措施,推薦使用合成擬除蟲菊酯類驅(qū)蟲藥為寵物驅(qū)蟲,以降低健康犬感染以及感染患犬繼續(xù)傳播的風(fēng)險(xiǎn);(2)改善犬的健康和營(yíng)養(yǎng)狀況;(3)完善寵物臨床對(duì)犬利什曼病關(guān)于診斷與治療的最新理念和方法;(4)加強(qiáng)防治白蛉措施,減少人類接觸病媒的機(jī)會(huì)[11]。