張 榮

(北京嘉合動(dòng)物醫(yī)院,北京 石景山 100043)

犬的蜱麻痹癥指患犬在接觸了某些種類的雌性蜱蟲吸血產(chǎn)生的神經(jīng)毒素后,出現(xiàn)的一種急性進(jìn)行性的、通常由后肢向前肢對(duì)稱或不對(duì)稱發(fā)展的弛緩性癱瘓。有時(shí)還可伴隨吠叫失聲。若不及時(shí)救治,可能導(dǎo)致患犬死亡。蜱蟲產(chǎn)生的毒素干擾乙酰膽堿在神經(jīng)肌肉接頭的釋放并抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng),還可能改變離子通量,介導(dǎo)軸突電位產(chǎn)生,影響感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能[1]。本文介紹1例通過(guò)神經(jīng)電生理和磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)等檢查確診為犬蜱麻痹癥的病例,以期為該病的診斷提供新的思路和參考。

1 病例基本情況

柯基,2歲,雄性未去勢(shì),免疫齊全,近期未驅(qū)蟲。主訴:患犬2周前嗓音開(kāi)始逐漸變啞、失聲,隨后出現(xiàn)行走不穩(wěn)、后肢無(wú)力,逐漸發(fā)展為后肢癱瘓至無(wú)法站立,側(cè)躺后無(wú)法自主趴臥。

2 臨床檢查

2.1 一般檢查 患犬來(lái)院時(shí)四肢弛緩性癱瘓,無(wú)法自主站立行走且無(wú)法保持趴臥姿勢(shì),但均存在深部痛覺(jué)。吠叫無(wú)聲,精神狀態(tài)良好,飲食欲正常,呼吸頻率約76 次/min,可自行排尿,便秘?cái)?shù)日,觸診脊柱無(wú)明顯疼痛。于患犬外耳道發(fā)現(xiàn)蜱蟲,該蜱蟲背部可見(jiàn)殼質(zhì)化盾板,鑒定為雌性硬蜱。

神經(jīng)學(xué)檢查:本體反射:雙后肢輕度減弱,右前肢減弱,左前肢消失;放置反應(yīng)、伸肌蹬踏反應(yīng)和單腳跳反應(yīng):四肢均減弱至消失;腦神經(jīng)檢查未見(jiàn)明顯異常;膝跳反射和腕橈側(cè)伸肌反射消失,四肢屈肌反射嚴(yán)重減弱,四肢肌張力均降低,未見(jiàn)肌肉萎縮。會(huì)陰反射和皮肌反射正常。脊柱兩側(cè)觸診無(wú)疼痛反應(yīng),未見(jiàn)感覺(jué)過(guò)敏,淺痛覺(jué)和深痛覺(jué)均正常。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查結(jié)果顯示,嗜酸性粒細(xì)胞[1.47×109/L(參考范圍:0.06×109～1.23×109/L)]和白細(xì)胞總數(shù)[16.93×109/L(參考范圍:5.05×109～16.76×109/L)]輕度升高。生化檢查結(jié)果未見(jiàn)異常。血?dú)鈾z查結(jié)果顯示,氯離子[11 mmol/L(參考范圍:106～127 mmol/L)]含量降低。甲狀腺功能檢查結(jié)果顯示,T4[63 nmol/L(參考范圍:13～51 nmol/L)]升高。

2.3 心臟超聲檢查 心臟彩超結(jié)果未見(jiàn)異常。

2.4 影像學(xué)檢查 病變定位:脊髓反射消失而無(wú)明顯的感覺(jué)缺陷,考慮病變位于神經(jīng)肌肉在內(nèi)的下位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元系統(tǒng)。四肢均受影響,且呈進(jìn)行性發(fā)展。主要懷疑全身性神經(jīng)病變、肌病或神經(jīng)肌肉接頭疾病。若2種及以上的外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)同時(shí)出現(xiàn)障礙時(shí),則為多發(fā)性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。

2.4.1 神經(jīng)電生理檢查 由于外周神經(jīng)疾病通常首先影響較長(zhǎng)的外周神經(jīng)分支,故分別選取前肢和后肢中最長(zhǎng)的外周神經(jīng)分支,即前肢尺神經(jīng)和后肢脛神經(jīng)進(jìn)行F波、重復(fù)電刺激和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查。該患犬四肢均出現(xiàn)癥狀,左右側(cè)肢體的選擇并無(wú)原則性差異,因該患犬左前肢埋置靜脈留置針影響檢測(cè)操作,最終選擇右側(cè)前后肢進(jìn)行神經(jīng)電生理檢測(cè)。

(1)F波檢查:當(dāng)外周神經(jīng)在遠(yuǎn)端受到刺激時(shí),所刺激的神經(jīng)順向和反向同時(shí)去極化,順向去極化時(shí),產(chǎn)生肌肉動(dòng)作電位M波;反向去極化時(shí),沖動(dòng)先反向傳到脊髓腹角細(xì)胞,然后再順向沿著神經(jīng)傳導(dǎo),經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)之后到達(dá)肌肉,產(chǎn)生F波。F波可反映進(jìn)出脊髓的神經(jīng)傳導(dǎo)以及脊髓腹角部分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng)。健康犬的F波出現(xiàn)率約為100%(圖1A)[2],而該患犬的右前肢尺神經(jīng)和后肢脛神經(jīng)M波振幅均下降,前肢降低更甚,提示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,且F波出現(xiàn)率均消失為0(圖1B和C),表明外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)因脫髓鞘病變或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索受損而受到嚴(yán)重抑制。

圖1 F波神經(jīng)電生理檢查

(2)重復(fù)電刺激檢查:該檢查是用來(lái)評(píng)估神經(jīng)肌肉接頭之間功能狀態(tài)的一項(xiàng)神經(jīng)電生理檢查。通過(guò)連續(xù)刺激神經(jīng)干,觀察該神經(jīng)干所支配肌肉的

動(dòng)作電位波幅增減情況,判斷是否存在神經(jīng)肌肉接頭病變(圖2A)。將第1個(gè)波和第5個(gè)波進(jìn)行比較,如果肌肉動(dòng)作電位波幅下降大于10%,則屬于衰減現(xiàn)象陽(yáng)性,提示存在神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)障礙。該患犬右側(cè)前肢和后肢的重復(fù)電刺激均無(wú)衰減現(xiàn)象(圖2B和3C),故可排除神經(jīng)肌肉接頭病變。

圖2 重復(fù)電刺激檢查

(3)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查:對(duì)神經(jīng)干上遠(yuǎn)、近兩點(diǎn)給予超強(qiáng)刺激,在該神經(jīng)所支配的遠(yuǎn)端肌肉上可以記錄到誘發(fā)出的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(Compound muscle action potential,CMAP),通過(guò)對(duì)遠(yuǎn)端和近端形成的CMAP進(jìn)行對(duì)比分析,判斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。該患犬右側(cè)前后肢的CMAP波幅相比健康犬(圖3A)顯著降低甚至幾乎無(wú)法誘發(fā)出相應(yīng)波形(圖3B和3C),提示患犬運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)障礙。

圖3 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查

2.4.2 MRI檢查 核磁掃描頸椎和胸腰椎各層面未見(jiàn)異常,各椎間盤形態(tài)和信號(hào)未見(jiàn)異常(圖4A)。甲狀腺形態(tài)結(jié)構(gòu)和信號(hào)未見(jiàn)異常,增強(qiáng)處理后未見(jiàn)信號(hào)增強(qiáng)(圖4B)。

圖4 MRI檢查

3 綜合診斷

根據(jù)病史調(diào)查和臨床檢查結(jié)果,該患犬被診斷為蜱麻痹癥。

4 治療和轉(zhuǎn)歸

對(duì)于該病例的治療首先需去除致病源——蜱蟲,同時(shí)對(duì)癥治療便秘,并給予抗炎和養(yǎng)護(hù)外周神經(jīng)藥物,選取“腰百會(huì)”、雙前肢“曲池”、雙后肢“足三里”、“環(huán)跳”、四肢“趾間”穴,進(jìn)行中醫(yī)針灸治療,設(shè)置2 Hz連續(xù)波刺激,每次30 min,每周2次,促進(jìn)受損外周神經(jīng)功能的恢復(fù)。

患犬治療1 d,后肢無(wú)力稍有好轉(zhuǎn),嗓音仍嘶啞無(wú)聲,無(wú)法自主趴臥和站立?；既委? d,可由側(cè)臥調(diào)整至趴臥姿勢(shì),嗓音有所好轉(zhuǎn)?；既委? d,能夠吠叫出聲,并能更靈活地調(diào)整趴臥姿勢(shì),扶起后能堅(jiān)持站立數(shù)秒,同時(shí)恢復(fù)正常排便,呼吸頻率約50 次/min,逐漸趨于正常。患犬治療5 d,能夠自行站立和行走。分別于出院后2周和4周進(jìn)行回訪,患犬一切正常。該患犬恢復(fù)進(jìn)程符合蜱麻痹癥預(yù)期恢復(fù)時(shí)間,進(jìn)一步印證診斷結(jié)果。

5 討論

在各類蜱蟲引起的犬蜱麻痹癥中,與硬蜱有關(guān)的蜱麻痹癥可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)和呼吸衰竭,進(jìn)而導(dǎo)致死亡[3]。通過(guò)調(diào)查澳大利亞地區(qū)2 381例犬蜱麻痹癥發(fā)現(xiàn),玩具犬和6月齡以下犬的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯更高[4]。

患蜱麻痹癥的動(dòng)物表現(xiàn)為急性、快速發(fā)展的弛緩性癱瘓,伴脊髓反射減弱或消失。患犬在蜱附著5～9 d后逐漸表現(xiàn)臨床癥狀。四肢癱瘓通常在出現(xiàn)臨床癥狀后的12～72 h內(nèi)發(fā)生?；既ǔ１憩F(xiàn)為后肢無(wú)力,隨后逐漸發(fā)展至前肢,腱反射(如膝跳反射)通常在屈肌反射之前消失,腦神經(jīng)偶爾受損。有些患犬可能發(fā)生喉麻痹[5]或出現(xiàn)聲音變化[6],如吠叫聲音減小或失聲。感覺(jué)神經(jīng)功能、尿道和肛門括約肌反射通常不受影響。

犬蜱麻痹癥表現(xiàn)為弛緩性癱瘓,與導(dǎo)致犬弛緩性癱瘓的其他疾病的鑒別診斷包括急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、肉毒桿菌中毒、暴發(fā)性重癥肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)病(代謝性、內(nèi)分泌性、毒性)等[7]。具體鑒別診斷方案包括:(1)仔細(xì)檢查患犬全身是否有蜱蟲,尤其是耳道(但在某些情況下,充血的雌性蜱蟲可能已經(jīng)脫落,所以在患犬身上未找尋到蜱蟲并不影響診斷結(jié)果);(2)調(diào)查動(dòng)物是否曾接觸腐肉和垃圾;(3)進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查,觀察F波、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)和重復(fù)電刺激。

對(duì)于本病例的診斷,首先通過(guò)問(wèn)診和病史調(diào)查基本排除該患犬接觸肉毒桿菌或毒物的可能性;通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查排查該患犬患有可能引起多發(fā)性神經(jīng)病的內(nèi)科疾病;甲狀腺功能檢查發(fā)現(xiàn)患犬T4偏高,但其余指標(biāo)未見(jiàn)異常,同時(shí)結(jié)合MRI檢查甲狀腺腺體形態(tài)未見(jiàn)異常,故基本排除該病因。該患犬神經(jīng)電生理檢查中的重復(fù)電刺激檢查結(jié)果正常,可排除重癥肌無(wú)力的可能,同時(shí)神經(jīng)電生理表明患犬運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙,考慮到其嗜酸性粒細(xì)胞異常增多,提示寄生蟲性疾病,同時(shí)在患犬外耳道發(fā)現(xiàn)蜱蟲,結(jié)合特征性臨床表現(xiàn),最終確診為蜱麻痹癥。

綜上所述,神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)合MRI和實(shí)驗(yàn)室檢查,對(duì)蜱麻痹癥導(dǎo)致犬弛緩性癱瘓的診斷具有重要價(jià)值。盡早檢查,快速確診,選擇合適的治療方案盡早干預(yù)可有效治療犬蜱麻痹癥。同時(shí),神經(jīng)電生理檢查可用于任何疑似外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病和肌病的輔助診斷[8],提高診斷準(zhǔn)確度。