安國堯 尤從新 南學(xué)彥 鄭恒恒 李百通 靳 博

（甘肅省中醫(yī)院關(guān)節(jié)微創(chuàng)骨科，甘肅 蘭州，730050）

1 一般資料

1患者，男，11歲，主訴:右股骨干骨折術(shù)后6年雙下肢不等長?，F(xiàn)病史：患者2009年摔傷右股骨干骨折（圖1），在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右股骨干骨折切開復(fù)位鋼絲內(nèi)固定術(shù)，出院后1.5個(gè)月出現(xiàn)右大腿疼痛伴畸形。行X線檢查示：股骨干骨折，斷端成角畸形（圖2）。前往西安某醫(yī)院行鋼絲取除鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3個(gè)月摔倒出現(xiàn)再次骨折，鋼板螺釘松動(dòng)（圖3）。行石膏固定，術(shù)后7個(gè)月骨折不愈合，取除鋼板繼續(xù)行石膏固定3個(gè)月。復(fù)查X線檢查示：骨折斷端成角、骨硬化、膨大，股骨遠(yuǎn)端骨骺損傷（圖4）。未行治療，術(shù)后2年就診于甘肅省某醫(yī)院，行X線檢查示：骨折斷端膨大、硬化、骨不愈合，股骨遠(yuǎn)端前弓畸形（圖5）。行骨折不愈合切開復(fù)位死骨刮除彈性釘內(nèi)固定植骨術(shù)。術(shù)后1年X線檢查示：骨折斷端部分愈合，股骨遠(yuǎn)端前弓畸形（圖6）。建議手術(shù)治療，患者家屬回家休養(yǎng)，術(shù)后3年因下肢不等長來甘肅省中醫(yī)院就診，門診行X線檢查示：右股骨中段骨折線模糊，內(nèi)固定物存留，股骨前弓畸形，雙下肢不等長（圖7～9）。門診以 “1.雙下肢不等長；2.右股骨干骨折術(shù)后內(nèi)固定物存留”收住入院。入院癥見：右足穿10 cm增高鞋，自卑，情緒不穩(wěn)定。?？茩z查：脊柱側(cè)彎，骨盆傾斜，右股骨外側(cè)見10 cm的手術(shù)疤痕，手術(shù)疤痕愈合良好，右膝屈曲攣縮畸形，右股骨中上段壓痛（+-），縱軸叩擊痛（+-），右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：殘留屈曲畸形約30°，屈曲約60°，右下肢短縮約13.5 cm。入院診斷：①雙下肢不等長；②右股骨內(nèi)固定物存留；③右股骨前弓畸形；④右股骨、脛骨骨骺早閉；⑤右膝屈曲畸形；⑥右膝內(nèi)翻畸形；⑦脊柱側(cè)彎。入院后完善相關(guān)檢查，經(jīng)科室討論，制訂具體的治療方案。

圖1 股骨干骨折

圖2 鋼絲固定后骨折

圖3 鋼板固定后骨折

圖4 取除鋼板后骨折斷端硬化

圖5 骨折斷端骨不愈合，股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨骺損傷

圖6 彈性定固定后

圖7 患者實(shí)體照片

2 方法

2.1 術(shù)前規(guī)劃

入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前X線檢查顯示（圖8）：患肢短縮約13.5 cm，股骨短縮約5 cm，股骨CORA點(diǎn)在股骨下1/3處，股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角約為71°，脛骨近端內(nèi)側(cè)角為79°，脛腓骨短縮8.5 cm，脛骨CORA點(diǎn)在脛骨近端，股骨前弓畸形為39°（圖9），脛骨平臺(tái)后傾角為18°，制訂手術(shù)方案：先行右股骨彈性釘取除股骨中下段截骨Ilizarov外固定架骨延長術(shù)（圖10），二期行右脛骨上段、腓骨下段截骨Ilizarov外固定架骨延長術(shù)（圖12）。股骨計(jì)劃延長5 cm，因股骨前弓畸形，延長到恰當(dāng)長度時(shí)，股骨前側(cè)兩螺桿暫停延長3～4 d，后側(cè)兩螺桿繼續(xù)延長3～4 d，糾正前弓畸形。脛腓骨計(jì)劃延長8.5 cm，延長到恰當(dāng)長度時(shí)，脛腓骨外側(cè)兩螺桿暫停延長，內(nèi)側(cè)兩螺桿繼續(xù)延長2 d左右來調(diào)整脛骨內(nèi)翻畸形。

圖8 、9 術(shù)前規(guī)劃

圖10 股骨截骨延長illizarov外固定架固定

圖11 股骨延長5 cm，拆除外固定架

圖12 脛腓骨截骨延長illizarov外固定架固定

2.2 手術(shù)方法

麻醉生效后，將預(yù)先設(shè)計(jì)好的Ilizarov外固定架固定患肢需延長處，行經(jīng)皮閉合截骨，截骨后松開外固定架螺釘，活動(dòng)肢體，確保截骨面充分截骨。截骨時(shí)預(yù)防鉆頭造成熱損傷，按照AUGUSTIN等[1]、ERIKSSON等[2]要求，鉆頭選4.5 mm，工作時(shí)溫度應(yīng)＜47 ℃，轉(zhuǎn)速在2 000 r/min以下，鉆頭工作時(shí)滴注0.9%氯化鈉溶液降溫，截骨保持在同一平面。術(shù)后7 d開始骨延長，延長方案為：1 mm/d，分為4次，骨延長時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)、血管刺激癥狀、皮膚青紫腫脹時(shí)，暫停延長1～2 d，待癥狀緩解后繼續(xù)延長。2周后出院在門診復(fù)查，時(shí)間為：術(shù)后3周、6周、12周、24周，股骨延長至5 cm時(shí)暫停，于術(shù)后1年時(shí)拆除外固定架（圖11）；脛腓骨延長手術(shù)方法與股骨相同，脛骨截骨在脛骨CORA點(diǎn)，腓骨截骨踝關(guān)節(jié)上10 cm，術(shù)后延長方案及注意事項(xiàng)與股骨相同，延長至8.5 cm時(shí)暫停延長，于術(shù)后1年時(shí)拆除外固定架（圖13～14）。

圖13 脛腓骨延長8 cm后，患肢力線分析

圖14 患者實(shí)體照

3 討論

兒童股骨干骨折是兒童骨折中常見病、多發(fā)病，占兒童骨折1%～2%[3-4]。

治療方法分為保守治療（牽引、石膏外固定、夾板外固定等）和手術(shù)治療（閉合復(fù)位彈性釘內(nèi)固定術(shù)、外固定架治療）[5]。兒童股骨干骨折選擇正確的治療方法可以使骨折早期愈合，減輕患兒痛苦及家庭的負(fù)擔(dān)，若選擇不恰當(dāng)甚至錯(cuò)誤的治療方法，將給患兒及家庭帶來巨大的災(zāi)難。本例患者就是選擇錯(cuò)誤的治療方法，導(dǎo)致患者多次手術(shù)，最終患者殘留畸形。以下將對(duì)本次患者治療過程中存在的問題及應(yīng)對(duì)措施加以分析。

3.1 骨折不愈合原因分析

骨折不愈合原因包括傷口感染、骨折的嚴(yán)重程度、術(shù)中操作失誤（骨折斷端骨膜及血運(yùn)的破壞）、治療延誤、適應(yīng)證選擇不當(dāng)、未植骨、藥物使用不當(dāng)、外固定時(shí)間過短、過早負(fù)重、內(nèi)固定材料選擇不當(dāng)?shù)萚6-10]。本例患者選擇錯(cuò)誤的內(nèi)固定物及內(nèi)固定方式，鋼絲固定長楔形骨折，不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。術(shù)后未給予外固定，加之患者過早下地活動(dòng)，導(dǎo)致骨折固定失敗，出現(xiàn)再次骨折。再次骨折之后選擇鋼板內(nèi)固定，選擇的鋼板過短，而且在骨折斷端置入螺釘，術(shù)后未給予外固定，且受外傷導(dǎo)致再次骨折。再次骨折之后寄希望于石膏外固定使骨折愈合，此時(shí)螺釘松動(dòng)，骨折斷端出現(xiàn)成角畸形，螺釘也成為影響骨折愈合的因素。在骨折斷端出現(xiàn)骨吸收后取出鋼板，再次寄希望于石膏外固定，固定3個(gè)月之后，骨折斷端出現(xiàn)硬化、膨大，最終導(dǎo)致骨不愈合。出現(xiàn)骨不愈合后，行骨不愈合斷端死骨清除彈性釘內(nèi)固定植骨術(shù)，術(shù)后骨折逐漸出現(xiàn)愈合傾向。在鋼絲固定失敗后，選擇鋼板螺釘內(nèi)固定。李進(jìn)波等[11]認(rèn)為，股骨干骨折鋼板螺釘固定失敗的原因有：適應(yīng)證選擇不當(dāng)，內(nèi)固定性能、選擇及搭配失誤，應(yīng)用方法錯(cuò)誤，術(shù)后功能鍛煉及負(fù)重不當(dāng)，綜合鋼板治療。筆者認(rèn)為失敗原因?yàn)殇摪彘L度欠佳、骨折斷端固定螺釘，鋼板有應(yīng)力遮擋、剝離骨膜，血運(yùn)破壞嚴(yán)重，加之患者術(shù)后功能鍛煉較早導(dǎo)致，最終出現(xiàn)骨不愈合。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)可知，兒童股骨干長楔形骨折選擇手法復(fù)位加長腿石膏外固定3～4周，因保存骨折斷端骨膜及血運(yùn)，加之骨愈合能力較強(qiáng)，在3～4周完全可以愈合；若需手術(shù)治療，目前陳星光等[12]認(rèn)為，選擇彈性釘?shù)奈?chuàng)治療療效肯定、并發(fā)癥較少、骨折愈合較快。因此，本例患者若選用彈性釘治療，骨折能達(dá)到早期、快速的愈合。選擇鋼板螺釘內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)該選擇10孔鋼板，遠(yuǎn)近端各固定3枚螺釘，保護(hù)骨折斷端骨膜，術(shù)后及時(shí)給予正確的功能鍛煉。鋼板螺釘松動(dòng)時(shí)，應(yīng)取除，選用合適的鋼板固定，在骨折斷端植骨，促進(jìn)骨折愈合；后期行彈性釘固定時(shí)，應(yīng)用外固定加以保護(hù)，預(yù)防成角畸形。

3.2 雙下肢不等長原因分析

雙下肢不等長的原因較多[13]。李承鑫等[14]認(rèn)為是生長停滯和刺激生長，前者包括先天異常、骨發(fā)育性疾病及腫瘤、骨關(guān)節(jié)感染、創(chuàng)傷、神經(jīng)肌肉病變等，后者包括先天性異常、發(fā)育性或腫瘤致骨骼和軟組織畸形、骨關(guān)節(jié)感染和炎癥、創(chuàng)傷等。燕鐵斌等[15]報(bào)道了慢性撞擊導(dǎo)致幼兔橈骨遠(yuǎn)端骨骺軟骨細(xì)胞損傷，進(jìn)而影響幼兔骨骼生長發(fā)育。NANNI等[16]報(bào)道了第一例因慢性應(yīng)力損傷導(dǎo)致脛骨近端骨骺損傷的病例，他們研究認(rèn)為，慢性應(yīng)力損傷相當(dāng)于慢性無菌性炎癥，最終導(dǎo)致骨骺損傷，骨骼停滯生長。

筆者認(rèn)為，該患者骨骺生長停滯為雙下肢不等長的原因，股骨干骨折誤治，出現(xiàn)股骨成角畸形，下肢力線內(nèi)移，形成膝內(nèi)翻，股骨外髁長期受到慢性應(yīng)力刺激，導(dǎo)致股骨外髁、脛骨近端骨骺出現(xiàn)硬化、生長停滯，因骨骺損傷為不可逆性損傷，故此時(shí)可行股骨內(nèi)髁及脛骨近端骨骺阻滯，預(yù)防股骨前弓畸形及脛骨后傾增大。

3.3 患肢畸形分析

兒童膝關(guān)節(jié)畸形可分為先天性和獲得性膝關(guān)節(jié)畸形[17]。后者包括骨骺損傷、創(chuàng)傷后遺癥及病理性膝關(guān)節(jié)畸形。鄧玲瓏等[18]研究得知，長期的慢性應(yīng)力刺激，導(dǎo)致骺板損傷，局部形成間隙，失去對(duì)血管的屏障功能，形成骨骺與干骺端的纖維血管橋，纖維血管橋進(jìn)一步骨化、塑形，形成骨橋，健側(cè)骺板繼續(xù)生長，出現(xiàn)生長不平衡，形成關(guān)節(jié)畸形。竇世魯?shù)萚19]認(rèn)為，脛骨近端骨骺損傷引起的骨骺早閉始于脛骨平臺(tái)后側(cè)，脛骨平臺(tái)前側(cè)骨骺最后愈合，出現(xiàn)脛骨平臺(tái)前后側(cè)生長不平衡，出現(xiàn)脛骨平臺(tái)后傾角增大，膝關(guān)節(jié)屈曲畸形。

筆者認(rèn)為該患者為獲得性膝關(guān)節(jié)畸形，其畸形包括膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。膝關(guān)節(jié)屈曲畸形來源于：股骨前弓畸形和股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端骨骺損傷，由于股骨前弓畸形，導(dǎo)致股骨后髁應(yīng)力增大，由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，導(dǎo)致脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)應(yīng)力增大，患者在治療過程中，下肢負(fù)重，使得股骨后側(cè)及脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨骺受到長期持續(xù)的應(yīng)力刺激，使得骨骺損傷，形成骨橋，股骨后髁及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨骺生長停滯，出現(xiàn)股骨內(nèi)外髁、脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)發(fā)育失衡，隨著生長，膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)翻畸形加重，導(dǎo)致以上畸形出現(xiàn)。

本例患者經(jīng)治療，最終患者肢體長度相差＜1cm，股骨遠(yuǎn)端前弓畸形為35°，股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角為85°，脛骨近端外側(cè)角為105°，脛骨近端內(nèi)側(cè)角為71°，脛骨平臺(tái)后傾角約25°，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角為89°。由于患者目前骨盆仍有傾斜，膝關(guān)節(jié)仍殘留畸形，故走路步態(tài)仍有異常，后期仍需進(jìn)一步治療。該患者為醫(yī)源性下肢畸形，簡單的股骨干骨折，因手術(shù)方式及手術(shù)內(nèi)固定物選擇錯(cuò)誤，出現(xiàn)骨不愈合、膝關(guān)節(jié)畸形、雙下肢不等長。該患者在整個(gè)治療過程中行6次手術(shù)，給患者身心均帶來巨大的傷害，給患者家庭帶來了巨大的壓力，患者在甘肅省中醫(yī)院就診時(shí)內(nèi)心充滿了恐懼和自卑，恐懼的是手術(shù)帶來的痛苦，自卑的是因下肢畸形而失去了快樂的童年。通過分析該患者的治療過程，進(jìn)一步對(duì)小兒骨科疾病治療有一個(gè)更深層次的理解，同時(shí)給醫(yī)務(wù)工作者敲響警鐘：一個(gè)不到6歲的孩子，假如臨床醫(yī)師不采取任何措施，后果會(huì)不會(huì)比現(xiàn)在好，是值得引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的深思的。