文｜鄔文珠 宋震 李希峰 邢艷

醫(yī)保結(jié)算清單反映參保人員診療過程和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范填寫、規(guī)范管理至關(guān)重要。

醫(yī)保結(jié)算清單是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的憑證。在醫(yī)保支付改革的大背景下，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保結(jié)算清單的規(guī)范化管理。

2020年4月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》，提出加快推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算清單的落地使用，為做好基礎(chǔ)信息質(zhì)量控制、提高數(shù)據(jù)管理能力、推動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)際運(yùn)行奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2020年11月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于貫徹執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的通知》，要求推進(jìn)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹執(zhí)行。作為編碼標(biāo)準(zhǔn)的落腳點(diǎn)，醫(yī)保結(jié)算清單規(guī)范化管理水平被列為各地醫(yī)保局重點(diǎn)推進(jìn)工作。

2021年7月，為進(jìn)一步提高醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量，加快醫(yī)保結(jié)算清單全面落地應(yīng)用，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行了修訂。與2020年試行版相比較，2021年版的醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)指標(biāo)由原先的190項(xiàng)增加到193項(xiàng)。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局還明確規(guī)定了數(shù)據(jù)指標(biāo)的采集標(biāo)準(zhǔn)和填報(bào)規(guī)范，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的填報(bào)和醫(yī)保部門的質(zhì)控提出了新的更高要求。

落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局要求，山東省日照市醫(yī)保局自2020年以來探索建立規(guī)范的醫(yī)保結(jié)算清單管理模式，提高醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)保結(jié)算管理行為規(guī)范，提升醫(yī)保管理績(jī)效，助力醫(yī)保支付方式改革。

改革激發(fā)創(chuàng)新

從2020年以來，日照市全部住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步實(shí)行按DRG付費(fèi)，同時(shí)開展了穩(wěn)定期住院康復(fù)按PDPM床日付費(fèi)、長(zhǎng)期住院精神障礙按階梯床日付費(fèi)、中醫(yī)門診優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)、日間手術(shù)按病組付費(fèi)、門診慢特?。ê幍辍半p通道”藥品）按人頭病種付費(fèi)和生育按定額付費(fèi)等多種支付方式協(xié)同創(chuàng)新。

在醫(yī)保支付改革背景下，醫(yī)保結(jié)算清單規(guī)范管理工作的重要性持續(xù)凸顯出來。如前所述，醫(yī)保結(jié)算清單服務(wù)于醫(yī)保結(jié)算，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的憑證，能夠真實(shí)反映參保人員的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范填寫和規(guī)范管理至關(guān)重要。尤其是15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的制定出臺(tái)，標(biāo)志著有了自上而下、統(tǒng)一規(guī)范的全國(guó)“通用語言”。使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼并按照填寫規(guī)范上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單，是醫(yī)保部門全面推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化的重大戰(zhàn)略任務(wù)。

同時(shí)，醫(yī)保結(jié)算清單跟DRG支付方式改革密切相關(guān)。DRG支付方式包括分組和付費(fèi)兩部分，科學(xué)分組是DRG實(shí)施的重要前提，精確付費(fèi)是DRG實(shí)施的重要保障。醫(yī)保結(jié)算清單作為DRG付費(fèi)的主要依據(jù)，是否準(zhǔn)確規(guī)范填寫,直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)保支付方式改革成效。

而且，醫(yī)保結(jié)算清單能夠真實(shí)反映參保人員診療過程和醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保部門可以進(jìn)行診療信息與費(fèi)用信息匹配關(guān)聯(lián)，為強(qiáng)化基金監(jiān)管提供依據(jù)。

最后，醫(yī)保結(jié)算清單提供醫(yī)保數(shù)據(jù)分析支撐。醫(yī)保結(jié)算清單涵蓋DRG分組所需的核心數(shù)據(jù)項(xiàng)，有利于醫(yī)保信息數(shù)據(jù)采集和分析，例如日照市通過提取醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，將各DRG組住院醫(yī)療費(fèi)用按照“醫(yī)療護(hù)理管理”“藥品耗材”“檢查檢驗(yàn)”進(jìn)行分類并計(jì)算標(biāo)化權(quán)重。

可見，醫(yī)保結(jié)算清單具有很強(qiáng)的普適性，能滿足多種醫(yī)保支付方式結(jié)算的需求，對(duì)于住院、日間手術(shù)和門診慢特病發(fā)生的結(jié)算費(fèi)用，須全部上傳醫(yī)保結(jié)算清單。規(guī)范醫(yī)保結(jié)算清單的管理模式，尤為重要。

貫標(biāo)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編碼，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化，確保醫(yī)保結(jié)算清單醫(yī)療收費(fèi)信息分類統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確，DRG 指標(biāo)測(cè)算數(shù)據(jù)來源一致，確保醫(yī)療分析與醫(yī)保分析具有可比性。

落實(shí)數(shù)據(jù)規(guī)范

醫(yī)保結(jié)算清單是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編碼的集成。日照市醫(yī)保局在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編碼應(yīng)用全覆蓋后，根據(jù)國(guó)家收費(fèi)項(xiàng)目歸集口徑，統(tǒng)一對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行映射歸集，要求全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收費(fèi)、結(jié)算、財(cái)務(wù)記賬以及統(tǒng)計(jì)分析等環(huán)節(jié)全面應(yīng)用國(guó)家統(tǒng)一的歸集口徑。貫標(biāo)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編碼，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化，確保醫(yī)保結(jié)算清單醫(yī)療收費(fèi)信息分類統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確，DRG指標(biāo)測(cè)算數(shù)據(jù)來源一致，確保醫(yī)療分析與醫(yī)保分析具有可比性。

日照市醫(yī)保局還積極開展國(guó)家編碼的自查整改行動(dòng)，主要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)信息庫(kù)、進(jìn)銷存、醫(yī)師工作站等模塊的國(guó)家編碼使用情況進(jìn)行自查檢查，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全流程、全環(huán)節(jié)使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編碼。國(guó)家醫(yī)保業(yè)務(wù)平臺(tái)上線應(yīng)用后，日照市醫(yī)保還進(jìn)一步進(jìn)行功能優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄的自動(dòng)對(duì)照，但同時(shí)也產(chǎn)生了基金安全隱患，例如日照市為支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，開展了中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)償，按季度對(duì)非低倍病例實(shí)際發(fā)生的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總費(fèi)用與病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差額部分進(jìn)行補(bǔ)償，目錄對(duì)照錯(cuò)誤將直接影響到數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的真實(shí)性。為此日照市開展目錄對(duì)照核查專項(xiàng)稽核行動(dòng)，查找問題目錄，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改并追回基金。

同時(shí)，日照市醫(yī)保局嚴(yán)格要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算完成后7日內(nèi)上傳醫(yī)保結(jié)算清單，為確保醫(yī)保結(jié)算清單的完整性，2021年5月上線“醫(yī)保結(jié)算清單管理系統(tǒng)”，配置了必填項(xiàng)、字符串格式、值域檢查等校驗(yàn)規(guī)則。同時(shí)，日照市對(duì)全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分配各自權(quán)限，可隨時(shí)查詢醫(yī)保結(jié)算清單采集情況，對(duì)上傳的無效醫(yī)保結(jié)算清單，及時(shí)進(jìn)行修正。

為進(jìn)一步提升醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)量，確保更準(zhǔn)確地分組和付費(fèi)，日照市醫(yī)保局2019年12月上線“DRG數(shù)據(jù)采集管理系統(tǒng)”，根據(jù)《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》要求，配置了“新生兒信息”“性別信息”等阻斷性校驗(yàn)，“診斷編碼為灰碼”等提示性校驗(yàn)以及“年齡”“新生兒入院體重”等格式性校驗(yàn)三重校驗(yàn)規(guī)則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)保結(jié)算清單后，這一系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行審核并實(shí)時(shí)反饋審核結(jié)果，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)反饋信息進(jìn)行修改并重新上傳，原上傳信息無須撤回，系統(tǒng)以醫(yī)保結(jié)算7日內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最后一次上傳的醫(yī)保結(jié)算清單信息作為分組和付費(fèi)的依據(jù)。

完善過程管理

自DRG試點(diǎn)啟動(dòng)以來，日照市密切監(jiān)測(cè)改革成效，建立了“月通報(bào)、季分析、年總結(jié)”工作機(jī)制，每月歸集數(shù)據(jù)進(jìn)行通報(bào)、每季開展運(yùn)行分析、每年進(jìn)行工作總結(jié)?！霸峦▓?bào)”中《DRG運(yùn)行情況》對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單匹配成功率、校驗(yàn)通過率等指標(biāo)進(jìn)行通報(bào)，2023年全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單匹配成功率和校驗(yàn)通過率均保持在99%以上。

同時(shí)，自2023年1月起，日照市醫(yī)保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)時(shí)出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析并按月通報(bào)，將通報(bào)結(jié)果將納入年度醫(yī)保協(xié)議履約評(píng)價(jià)和信用評(píng)價(jià)。目前，運(yùn)行中主要發(fā)現(xiàn)有以下幾類問題。

數(shù)據(jù)填報(bào)不合規(guī)。醫(yī)保結(jié)算清單與病案首頁(yè)不同，要求“有則必填，無則空項(xiàng)”，例如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“胎心監(jiān)測(cè)”操作，不涉及麻醉相關(guān)事項(xiàng)，但在醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)并上傳時(shí)仍保留填報(bào)病案首頁(yè)的習(xí)慣，在麻醉相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)填入“-”或“*”等符號(hào)。

新生兒入院類型不準(zhǔn)確。與新生兒入院相關(guān)的影響因素，根據(jù)新生兒出生時(shí)的情況分為正常新生兒、早產(chǎn)兒、有疾病新生兒、非無菌分娩和其他，“有疾病新生兒”指的是新生兒的先天性疾病或者產(chǎn)傷。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將出生后再次感染疾病入院病例的新生兒入院類型，錯(cuò)誤選擇為“有疾病新生兒”，此類個(gè)體特征的錯(cuò)誤選擇會(huì)直接影響入組結(jié)果。

住院醫(yī)療類型選擇錯(cuò)誤。為進(jìn)一步提高群眾看病就醫(yī)便利性，提升醫(yī)?；鸬氖褂每?jī)效，日照市于2021年9月在9家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)醫(yī)保支付方式試點(diǎn)，選擇了臨床路徑或診療規(guī)范明確、并發(fā)癥與合并癥相對(duì)較少、診療技術(shù)成熟有效、醫(yī)療質(zhì)量可控的病種和術(shù)式開展日間手術(shù)。醫(yī)保結(jié)算清單中住院醫(yī)療類型分為“住院”和“日間手術(shù)”兩類，兩者的本質(zhì)區(qū)別在于資源的消耗不同，如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開展的為“日間手術(shù)”，卻在醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)時(shí)錯(cuò)誤選擇為“住院”，雖然對(duì)DRG的正常入組和結(jié)算不產(chǎn)生影響，但嚴(yán)重影響利用醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行的醫(yī)保數(shù)據(jù)分析，會(huì)產(chǎn)生平均住院日下降、效率提升、次均費(fèi)用下降和出院人次的提升等與實(shí)際不符的分析結(jié)果。

主診斷選擇錯(cuò)誤。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》進(jìn)行主要診斷的選擇，例如《規(guī)范》中指出“當(dāng)有明確的臨床癥狀和相關(guān)疑似診斷時(shí)，優(yōu)先選擇明確的臨床癥狀作為主要診斷，疑似的診斷作為其他診斷”。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院診斷為“感染性發(fā)熱”，出院診斷時(shí)已明確為“急性上呼吸道感染”，卻仍將疑似的診斷“感染性發(fā)熱”作為主要診斷，結(jié)果導(dǎo)致實(shí)際應(yīng)入組為“DT19（中耳炎及上呼吸道感染）”，卻錯(cuò)誤入組“SZ13（其他感染性或寄生蟲性疾患，伴有并發(fā)癥或合并癥）”，產(chǎn)生高編高靠問題。

建立季度稽核機(jī)制，提升針對(duì)性。為進(jìn)一步提高DRG結(jié)算病例的入組率、入組準(zhǔn)確性和醫(yī)保基金使用效率，日照市每季度按照10%的比例抽取病例開展稽核工作，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單疾病診斷、主要手術(shù)和操作編碼填報(bào)不準(zhǔn)確影響入組結(jié)果的，醫(yī)保結(jié)算清單信息缺失影響入組結(jié)果的以及填報(bào)虛假信息等各類影響基金支付的病歷予以核查。例如醫(yī)保結(jié)算清單上傳為“呼吸機(jī)治療（大于等于96小時(shí)）”，但根據(jù)費(fèi)用清單審核實(shí)際收取82.5小時(shí)，結(jié)果導(dǎo)致實(shí)際應(yīng)入組為“ER39（肺水腫及呼吸衰竭）”，卻錯(cuò)誤入組為“AH19（有創(chuàng)呼吸機(jī)支持≥96小時(shí)或ECMO或全人工心臟移植術(shù)）”,涉及的高編高靠違規(guī)醫(yī)?；鸢幢壤枰允栈?。

開展病案與醫(yī)保結(jié)算清單評(píng)比活動(dòng)。為進(jìn)一步夯實(shí)DRG付費(fèi)改革的基礎(chǔ)，提升醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量水平，日照市在全市范圍內(nèi)開展了病歷書寫與醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控評(píng)比活動(dòng)。評(píng)比范圍覆蓋全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選取業(yè)務(wù)能力硬、工作責(zé)任心強(qiáng)的病案專家，組成評(píng)審專家組，依據(jù)《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》以及《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》的要求對(duì)抽取的病案首頁(yè)及結(jié)算清單進(jìn)行評(píng)比打分。邀請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)、病案、醫(yī)?？频认嚓P(guān)人員參加點(diǎn)評(píng)會(huì)議，由評(píng)審專家組根據(jù)評(píng)審情況選取問題病歷和優(yōu)秀病歷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，旨在強(qiáng)化典型發(fā)現(xiàn)，掀起“比學(xué)趕超”熱潮。

未來持續(xù)改進(jìn)

日照市自啟動(dòng)醫(yī)保結(jié)算清單上傳工作以來，多維度探索醫(yī)保結(jié)算清單規(guī)范化管理模式，醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量得到大幅提升，工作成效顯著。為進(jìn)一步提升醫(yī)保結(jié)算清單規(guī)范化管理水平，日照市下一步還醞釀從如下三個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)。

建立清單填報(bào)閉環(huán)管理機(jī)制。在醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)過程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、病案和醫(yī)保三者缺一不可。臨床醫(yī)生必須規(guī)范書寫病歷，保證客觀真實(shí)的病歷基礎(chǔ)；病案科室負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)管，保證填報(bào)準(zhǔn)確，無缺填漏報(bào)；醫(yī)保科室應(yīng)承擔(dān)培訓(xùn)和監(jiān)管主體責(zé)任，保證清單上傳時(shí)效和質(zhì)量，形成醫(yī)保結(jié)算清單的閉環(huán)管理。

完善醫(yī)保結(jié)算清單常態(tài)化監(jiān)管和反饋機(jī)制。組建由病案專家和臨床專家共同組成的專家團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)控，根據(jù)質(zhì)控結(jié)果，針對(duì)性進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。制定檢查監(jiān)管方法如專項(xiàng)檢查、抽查或普查，加強(qiáng)山東省醫(yī)療保障信息平臺(tái)中醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控模塊的應(yīng)用，確定監(jiān)管的核心內(nèi)容，如主要診斷的選擇與編碼、主要手術(shù)及操作的填寫與編碼等，對(duì)于質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并督促整改。

引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)編碼隊(duì)伍人員能力建設(shè)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)人才引進(jìn)，充實(shí)專職編碼人員崗位，增加兼職編碼人員輔助工作。加強(qiáng)編碼員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，形成院內(nèi)編碼共識(shí)。制定編碼崗位工作制度，確保編碼人員的數(shù)量與質(zhì)量。

選擇

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》進(jìn)行主要診斷的選擇。