趙子淇 劉乙瑤,2 茍亮文 郭昭廷 馮海歡 胡明

（1四川大學(xué)華西藥學(xué)院 成都 610041；2四川大學(xué)華西醫(yī)院大數(shù)據(jù)中心 成都 610044；3四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)保辦 成都 610044）

丙型病毒性肝炎（以下簡稱丙型肝炎），是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）引起的一種傳染病，病毒血癥持續(xù)6個(gè)月仍未清除的，為慢性HCV感染[1]。丙型肝炎呈全球性流行，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球范圍內(nèi)抗-HCV陽性率為3%[2]。我國一般人群的抗-HCV陽性率為0.43%[3]，但由于我國人口基數(shù)大，全國共計(jì)約有760萬例丙型肝炎感染者[1]。慢性丙型肝炎病情呈長期進(jìn)展，且大多數(shù)患者確診時(shí)已處于疾病晚期，并常發(fā)展為肝硬化和肝癌[4]，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重危害。慢性丙型肝炎還給患者及其家庭以及社會(huì)帶來較為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)2016年一項(xiàng)在中國開展的慢性HCV感染患者成本調(diào)研結(jié)果[5]和中國肝移植注冊網(wǎng)站的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)測算，代償期肝硬化和失代償期肝硬化的平均綜合治療費(fèi)用分別為每年1.8萬元和3萬元，肝移植第一年和后續(xù)年的治療費(fèi)用為每年62.9萬元和9.2萬元[1]。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，該治療費(fèi)用均已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我國居民的人均可支配收入。HCV一旦發(fā)生疾病進(jìn)展，會(huì)對(duì)患者家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

國內(nèi)外慢性丙型肝炎相關(guān)指南均建議所有慢性丙型肝炎患者（HCV-RNA陽性），無論是否肝硬化、合并慢性腎臟疾病或肝外表現(xiàn)，均應(yīng)接受抗病毒治療以獲得治愈，阻止進(jìn)展為肝硬化、肝癌等晚期肝病，提高患者長期生存率，改善患者生活質(zhì)量，預(yù)防HCV傳播[6-8]。DAA是一類小分子化合物，能直接作用HCV復(fù)制的重要環(huán)節(jié)，達(dá)到有效抑制病毒的作用[9]。臨床研究顯示，DAA藥物在已知主要基因型和主要基因亞型的HCV感染者中都能達(dá)到90%以上的持續(xù)病毒應(yīng)答率（sustained virological response,SVR）[10]。2018年歐洲肝病學(xué)會(huì)（European Association for the Study of the Liver,EASL）HCV指南中，無干擾素（interferon,IFN）、無利巴韋林、基于DAA的方案被推薦作為無肝硬化或代償性肝硬化的HCV感染患者的首選方案[11]。

DAA藥物治療方案顯著提高了丙型肝炎治療效果，但由于藥品價(jià)格較高，DAA藥物的可及性和可負(fù)擔(dān)性較低，限制了其廣泛使用[12]。為減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，2018年11月，成都市人力資源和社會(huì)保障局發(fā)布《關(guān)于對(duì)丙型肝炎門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)分類付費(fèi)有關(guān)問題的通知》，將疾病診斷為丙型肝炎的成都市職工或城鄉(xiāng)居民參?；颊咴陂T診治療丙型肝炎產(chǎn)生的DAA藥物、相關(guān)檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用納入丙型肝炎門診醫(yī)療分類付費(fèi)保障范圍（以下簡稱門診特病報(bào)銷政策）。2019年，三種DAA藥物通過國家醫(yī)保談判納入國家醫(yī)保目錄，成都市對(duì)這三種DAA藥物實(shí)施單行支付管理，給予了較其他醫(yī)保乙類藥品更高的報(bào)銷待遇（以下簡稱單行支付政策）。成都市創(chuàng)新性的醫(yī)保政策是否能夠有效促進(jìn)丙型肝炎的防治以達(dá)到消除丙型肝炎的目標(biāo)，以及政策實(shí)施前后丙型肝炎患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)變化情況等，有待進(jìn)一步評(píng)估。

本研究擬基于成都市某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)庫的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，采用間斷時(shí)間序列模型（interrupted time series,ITS）等方法，從診療情況和醫(yī)療費(fèi)用方面分析成都市HCV醫(yī)保報(bào)銷政策實(shí)施前后丙型肝炎患者診療行為和疾病負(fù)擔(dān)變化情況，為丙型肝炎防治工作的開展以及醫(yī)保支付政策的制定和完善提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于成都市某三甲醫(yī)院電子病歷記錄。該醫(yī)院為成都市三個(gè)丙型肝炎定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，收治患者覆蓋范圍較廣，對(duì)總體人群具有一定代表性。提取2016年11月至2020年12月診斷為丙型肝炎的市門特患者，市門特和普通門診中所有使用DAA藥物的患者診療情況、藥品使用、費(fèi)用結(jié)算等數(shù)據(jù)，以及2014年至2020年丙型肝炎患者治療效果數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析。

1.2 指標(biāo)及計(jì)算方法

1.2.1 診療指標(biāo)。診療指標(biāo)包括門診就診人次和門診治療人次。登記號(hào)和醫(yī)療項(xiàng)目明細(xì)發(fā)生時(shí)間相同的記為一次就診，醫(yī)療項(xiàng)目明細(xì)中存在藥物使用記錄的記為一次治療。以明細(xì)發(fā)生時(shí)間為準(zhǔn)，分別統(tǒng)計(jì)2016年11月至2020年12月每月的就診人次和接受治療人次。

1.2.2 醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)。醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)主要包括門診單次結(jié)算總費(fèi)用、門診單次結(jié)算自付費(fèi)用、門診單次結(jié)算藥品費(fèi)用、門診療程總費(fèi)用、門診療程自付費(fèi)用、門診療程藥品費(fèi)用。由于成都市門特患者醫(yī)療費(fèi)用三個(gè)月結(jié)算一次，以患者開始治療的時(shí)間計(jì)算2016年11月至2020年12月每月開始治療的患者人均單次結(jié)算總費(fèi)用、自付費(fèi)用和藥品費(fèi)用。傳統(tǒng)方案（聚乙二醇干擾素和利巴韋林）治療療程至少48周，DAA藥物方案療程為12周，基于此計(jì)算丙型肝炎患者的療程費(fèi)用。由于患者數(shù)據(jù)僅來源于一家定點(diǎn)醫(yī)院，可能存在患者轉(zhuǎn)診導(dǎo)致未完成一個(gè)療程治療的情況，無法精確獲得每個(gè)患者的療程費(fèi)用。因此，對(duì)于使用傳統(tǒng)方案的患者，以三個(gè)月的單次結(jié)算費(fèi)用乘以4近似作為患者的療程費(fèi)用；對(duì)于使用DAA方案的患者，單次結(jié)算費(fèi)用即為DAA方案的療程費(fèi)用。

1.2.3 DAA藥物使用指標(biāo)。藥物使用指標(biāo)包括DAA藥物使用人次和DAA方案使用比例?；跀?shù)據(jù)可獲得性，統(tǒng)計(jì)2018年11月至2020年12月每月使用DAA藥物的人次以及各DAA方案使用情況。

1.2.4 治療效果指標(biāo)。治療效果指標(biāo)包括SVR率、獲得SVR的時(shí)間、年人均門診次數(shù)、年人均門診時(shí)間間隔?；颊咧委熜Ч闹饕饬恐笜?biāo)為SVR，即治療結(jié)束后3～6個(gè)月RNA檢測為陰性。本研究篩選出2014—2020年至少有一次HCVRNA檢測呈陽性的患者，分別計(jì)算使用DAA藥物的患者和使用傳統(tǒng)方案的患者在完成一個(gè)療程治療后3～6個(gè)月RNA檢測呈陰性的比例，并計(jì)算采用兩種方案治療的患者自首次RNA檢測呈陽性至RNA檢測轉(zhuǎn)為陰性的平均時(shí)間。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

1.3.1 數(shù)據(jù)分析方法。對(duì)于藥物使用指標(biāo)和治療效果指標(biāo)，首先采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法分析隨時(shí)間變化使用藥物品種、使用人數(shù)變化情況以及采用不同治療方案的患者獲得的治療效果。在此基礎(chǔ)上，對(duì)診療指標(biāo)和醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)采用間斷時(shí)間序列模型進(jìn)行分析。通過收集每個(gè)政策實(shí)施前后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)上結(jié)果指標(biāo)的測量數(shù)據(jù)，比較結(jié)果指標(biāo)在政策實(shí)施前后的瞬時(shí)水平變化和趨勢變化，從而評(píng)估干預(yù)是否對(duì)結(jié)果指標(biāo)產(chǎn)生影響。

1.3.2 待評(píng)價(jià)政策及時(shí)間段。本研究待評(píng)價(jià)政策包括2018年成都市針對(duì)丙型肝炎患者采取的門診特病報(bào)銷政策和2019年實(shí)施的國談藥單行支付政策。

成都市丙型肝炎門診特病報(bào)銷政策自2018年開始實(shí)施，對(duì)參保患者丙型肝炎門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施分類付費(fèi)。將患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療過程中發(fā)生的DAA藥物費(fèi)用按人頭打包，最高支付限額為43100元/人，不設(shè)起付線。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員報(bào)銷比例為80%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中，高檔繳費(fèi)人員和低檔繳費(fèi)人員分別報(bào)銷70%和60%。丙型肝炎藥品范圍包括索磷布韋維帕他韋片、奧比帕利片、達(dá)塞布韋鈉片、艾爾巴韋格拉瑞韋片、阿舒瑞韋軟膠囊、鹽酸達(dá)拉他韋片、達(dá)諾瑞韋鈉片。除藥品費(fèi)用以外的其他診療費(fèi)用實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)，按照門診特殊疾病的支付政策進(jìn)行報(bào)銷。診療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，藥品費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與供藥保障機(jī)構(gòu)結(jié)算。該政策于2018年11月開始實(shí)施，故設(shè)定門診特病報(bào)銷政策干預(yù)前觀察期為2016年11月至2018年10月，干預(yù)后觀察期為2018年11月至2019年12月。

成都市國談藥單行支付政策涵蓋2019年底通過國家醫(yī)保談判降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保目錄的艾爾巴韋格拉瑞韋、來迪派韋索磷布韋、索磷布韋維帕他韋三種DAA藥物，對(duì)單行支付藥品實(shí)行“五定”管理，即定認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定治療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定供藥機(jī)構(gòu)、實(shí)名制管理。在報(bào)銷政策上不區(qū)分門診、住院，不計(jì)起付線，直接由基本醫(yī)?；鸢匆欢ū壤Ц?。職工醫(yī)保單行支付藥品實(shí)際支付比例為75%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)高檔繳費(fèi)人員和低檔繳費(fèi)人員實(shí)際支付比例分別為65%和55%，個(gè)人使用單行支付藥品最高支付限額為15萬元。相比于其他被納入乙類管理范圍的談判藥，給予了更好的報(bào)銷待遇。該政策于2020年1月開始實(shí)施，故設(shè)定單行支付政策干預(yù)后觀察期為2020年1月至2020年12月。

1.3.3 預(yù)期假設(shè)與模型構(gòu)建?；谡吣繕?biāo)，預(yù)測結(jié)果指標(biāo)在兩項(xiàng)政策實(shí)施后可能產(chǎn)生的變化情況見表1。由于政策干預(yù)的效果可能需要一段時(shí)間過渡之后方可顯現(xiàn)，因此，實(shí)際分析過程中的時(shí)間節(jié)點(diǎn)可能會(huì)發(fā)生滯后。為避免對(duì)政策效果的錯(cuò)誤估計(jì)，本研究根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果排除處于過渡期內(nèi)的結(jié)果值[13,14]。

表1 研究指標(biāo)和研究假設(shè)

基于上述兩個(gè)階段政策，本研究構(gòu)建間斷時(shí)間序列統(tǒng)計(jì)模型[15]如下：

Yt：時(shí)間點(diǎn)t處的結(jié)果指標(biāo)的起始水平值（即基線值）；

β0：基線結(jié)果指標(biāo)的水平估計(jì)值，即t=0時(shí)結(jié)果指標(biāo)的值；

β1：干預(yù)實(shí)施前結(jié)果指標(biāo)值隨時(shí)間變量t變化的趨勢估計(jì)值，即基線斜率估計(jì)值；

β2：第一項(xiàng)干預(yù)政策實(shí)施后結(jié)果指標(biāo)的截距改變量，反映了第一項(xiàng)干預(yù)政策導(dǎo)致的結(jié)果指標(biāo)值的瞬時(shí)水平變化估計(jì)值；

β3：第一項(xiàng)政策干預(yù)導(dǎo)致的結(jié)果指標(biāo)趨勢變化估計(jì)值，即第一項(xiàng)干預(yù)實(shí)施后結(jié)果指標(biāo)隨時(shí)間變化的趨勢值(斜率)與實(shí)施前隨時(shí)間變化的趨勢值之間的差值；

β4：第二項(xiàng)干預(yù)政策實(shí)施后結(jié)果指標(biāo)的截距改變量，反映了第二項(xiàng)干預(yù)政策導(dǎo)致的結(jié)果指標(biāo)值的瞬時(shí)水平變化估計(jì)值；

β5：第二項(xiàng)政策干預(yù)導(dǎo)致的結(jié)果指標(biāo)趨勢變化估計(jì)值，即第二項(xiàng)干預(yù)實(shí)施后結(jié)果指標(biāo)隨時(shí)間變化的趨勢值(斜率)與實(shí)施前隨時(shí)間變化的趨勢值之間的差值；

et：誤差項(xiàng)，表示模型中無法用以上參數(shù)來解釋的一些隨機(jī)誤差。

1.3.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用普通最小二乘法回歸模型（ordinary least squares,OLS）進(jìn)行分析，并使用Durbin-Watson檢驗(yàn)和拉格朗日乘數(shù)（lagrange multiplier,L M）檢驗(yàn)對(duì)模型進(jìn)行序列相關(guān)性檢驗(yàn)[16]。使用White檢驗(yàn)對(duì)建模過程進(jìn)行異方差檢驗(yàn)[17]，采用異方差—序列相關(guān)穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤法（heteroskedasticity and autocorrelation consistent standard error,HAC）校正模型數(shù)據(jù)的自相關(guān)性和異方差。應(yīng)用EViews 8軟件進(jìn)行間斷時(shí)間序列分析。

2 研究結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共收集政策實(shí)施前后成都市某三甲醫(yī)院門特丙型肝炎病例2715份，其中使用DAA藥物的門特患者病例133份。另外，收集使用DAA藥物的普通門診患者病例513份。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，2018年11月至2019年2月為政策過渡期，為避免對(duì)效果的錯(cuò)誤估計(jì)，過渡期內(nèi)數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 患者就診及治療分析結(jié)果

丙型肝炎患者門診就診人次和門診治療人次間斷時(shí)間序列分析結(jié)果如圖1、圖2和表2所示。模型統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在門診特病報(bào)銷政策實(shí)施前，丙型肝炎患者門診就診人次和門診治療人次均呈明顯下降趨勢（p＜0.001）。門診特病報(bào)銷政策實(shí)施后，就診人次（β2=19.290，p=0.003）和治療人次（β2=14.291，p=0.011）均出現(xiàn)明顯的瞬時(shí)增長；治療人次下降趨勢較政策實(shí)施前有所放緩（β3=0.395，p=0.048），就診人次趨勢變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.136）。單行支付政策干預(yù)后，門診就診人次和治療人次的水平變化和趨勢變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05）。

圖1 丙型肝炎患者門診就診人次

圖2 丙型肝炎患者門診治療人次

表2 診療指標(biāo)間斷時(shí)間序列模型參數(shù)結(jié)果

2.3 患者醫(yī)療費(fèi)用分析

2.3.1 門診患者單次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。丙型肝炎患者單次結(jié)算費(fèi)用間斷時(shí)間序列分析結(jié)果如圖3、圖4和表3所示。模型統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，門診特病報(bào)銷政策實(shí)施前，患者人均結(jié)算總費(fèi)用、自付費(fèi)用和藥品費(fèi)用隨時(shí)間變化呈平穩(wěn)趨勢（p＞0.05）；門診特病報(bào)銷政策實(shí)施后，患者人均結(jié)算總費(fèi)用（β2=21439.3）、自付費(fèi)用（β2=6109.4）和藥品費(fèi)用（β2=21889.8）均出現(xiàn)明顯的瞬時(shí)增長（p＜0.001）；隨時(shí)間變化趨勢均較政策實(shí)施前有明顯增長（p＜0.05）。單行支付政策實(shí)施后，患者結(jié)算總費(fèi)用（β4=-29421.0）、自付費(fèi)用（β4=-7709.9）和藥品費(fèi)用（β4=-28444.0）出現(xiàn)大幅下降（p＜0.001），但隨時(shí)間變化趨勢并無明顯變化（p＞0.05）。

圖3 丙型肝炎患者單次結(jié)算費(fèi)用

圖4 丙型肝炎患者單次結(jié)算藥品費(fèi)用

2.3.2 門診患者療程費(fèi)用。以三個(gè)月的單次結(jié)算費(fèi)用并不能代表患者使用不同治療方案的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，需進(jìn)一步比較政策實(shí)施前后患者治療一個(gè)療程的費(fèi)用變化情況。丙型肝炎患者療程費(fèi)用間斷時(shí)間序列分析結(jié)果見圖5、圖6和表4。模型統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，門診特病報(bào)銷政策實(shí)施前，療程總費(fèi)用（β1=-192.2，p=0.032）和藥品費(fèi)用（β1=-258.3，p=0.048）隨時(shí)間呈下降趨勢，自付費(fèi)用較為平穩(wěn)（p＞0.05）；門診特病報(bào)銷政策實(shí)施后，三種醫(yī)療費(fèi)用的水平變化和趨勢變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05）。單行支付政策實(shí)施后，患者的療程總費(fèi)用（β4=-33785.0）、療程自付費(fèi)用（β4=-8675.7）和療程藥品費(fèi)用（β4=-32227.0）均出現(xiàn)大幅下降（p＜0.001），但隨時(shí)間變化趨勢并無明顯變化（p＞0.05）。在患者各項(xiàng)門診費(fèi)用中，藥品費(fèi)用占比隨時(shí)間變化的趨勢較為平穩(wěn)，基本保持在90%以上，見圖4和圖6。

圖5 丙型肝炎肝患者療程費(fèi)用圖

圖6 丙型肝炎患者療程藥品費(fèi)及藥占比

表4 療程費(fèi)用間斷時(shí)間序列模型參數(shù)結(jié)果

2.4 DAA藥物使用情況

2.4.1 DAA藥物使用人數(shù)。2018年11月至2020年12月，成都市某三甲醫(yī)院共635名丙型肝炎患者通過認(rèn)定使用了DAA藥物。使用DAA藥物的人數(shù)分別在2019年3月和2020年4月明顯增多，2020年9月后使用人數(shù)有所減少。每月使用DAA藥物的患者數(shù)隨時(shí)間變化情況見圖7。

圖7 每月DAA藥物使用人數(shù)

2.4.2 DA A藥物使用品種。2018年11月至2020年12月，成都市某三甲醫(yī)院丙型肝炎患者實(shí)際使用的DAA方案共7種，分別為索磷布韋維帕他韋（35.28%）、艾爾巴韋格拉瑞韋（34.02%）、來迪派韋索磷布韋（14.80%）、達(dá)塞布韋和奧比帕利聯(lián)用（9.29%）、達(dá)諾瑞韋鈉片（3.78%）、格卡瑞韋哌侖他韋（2.68%）以及阿舒瑞韋和鹽酸達(dá)拉他韋片聯(lián)用（0.16%），如圖8所示。2020年1月單行支付政策實(shí)施前，索磷布韋維帕他韋、達(dá)塞布韋聯(lián)用奧比帕利和艾爾巴韋格拉瑞韋使用頻率較高；2020年1月后，所有患者僅使用納入國家醫(yī)保目錄的三種DAA藥物。

圖8 各DAA方案使用人數(shù)

2.5 治療效果指標(biāo)

根據(jù)2014—2020年歷次市門特患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果計(jì)算，對(duì)于使用傳統(tǒng)方案治療的患者，療程治療結(jié)束后SVR率為65.1%（375/576），繼續(xù)接受治療后SVR率為73.8%（425/576），平均RNA檢測轉(zhuǎn)陰時(shí)間為1.31年。對(duì)于使用DAA治療的患者，療程治療結(jié)束后SVR率為97.4%（38/39），明顯高于使用傳統(tǒng)方案治療的患者，其中30.8%（12/39）的患者為先前接受傳統(tǒng)方案治療后RNA檢測始終呈陽性，后期改用DAA藥物治療后才實(shí)現(xiàn)SVR。接受DAA藥物治療的患者實(shí)現(xiàn)SVR的平均時(shí)間為2.65個(gè)月，明顯低于使用傳統(tǒng)方案治療的患者。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2014—2020年丙型肝炎患者年人均門診次數(shù)呈下降趨勢，年人均門診時(shí)間間隔呈上升趨勢。丙型肝炎患者人均門診就診次數(shù)從2014年的3.92次降低至2020年的1.86次，年人均門診時(shí)間間隔從23.18天增長為32.36天，見圖9和圖10。

圖9 丙型肝炎患者年人均就診次數(shù)圖

圖10 丙型肝炎患者年人均門診時(shí)間間隔

3 討論

3.1 醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)患者診療情況的影響

從趨勢變化上看，丙型肝炎門診就診人次和治療人次始終呈下降趨勢，與預(yù)期假設(shè)不符。一是由于本研究僅納入成都市一家樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)，與成都市整體診療人數(shù)可能存在一定的偏差。二是由于在現(xiàn)有治療手段和醫(yī)療保障政策背景下，丙型肝炎患者數(shù)量逐漸減少，從而導(dǎo)致就診人數(shù)減少，反映出政策對(duì)消除丙型肝炎的積極作用。

從水平變化上看，成都市門診特病報(bào)銷政策實(shí)施后，門診就診人次和治療人次均發(fā)生瞬時(shí)增長。門診治療人次雖仍呈下降趨勢，但其降低速度明顯放緩，說明成都市醫(yī)保報(bào)銷政策能夠有效激勵(lì)丙型肝炎患者進(jìn)行就醫(yī)治療，有利于提高丙型肝炎感染人群的診斷率和治療率。

3.2 醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的影響

門診特病報(bào)銷政策實(shí)施后，人均單次結(jié)算費(fèi)用出現(xiàn)大幅增長，其中藥品費(fèi)用占比最大，是導(dǎo)致門診費(fèi)用增長的最重要因素。但短期費(fèi)用并不能代表實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)，本研究進(jìn)一步分析政策實(shí)施前后的療程費(fèi)用變化情況發(fā)現(xiàn)，在門診特病報(bào)銷政策下，丙型肝炎患者的自付療程費(fèi)用和療程藥品費(fèi)用并未發(fā)生明顯變化，一個(gè)療程的自付費(fèi)用基本保持在2萬元以下，略低于其他研究團(tuán)隊(duì)的相關(guān)結(jié)果[18]?？赡苁怯捎诒狙芯考{入的患者均為申請(qǐng)成都市門特的丙型肝炎患者，除藥品費(fèi)用以外的其他檢查檢驗(yàn)和診療費(fèi)用的報(bào)銷比例較高。另外，2020年實(shí)施的單行支付政策進(jìn)一步降低了DAA藥物價(jià)格，藥品單價(jià)降幅達(dá)到85%以上，丙型肝炎患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯降低。

3.3 政策實(shí)施后DAA藥物的使用情況

從使用人數(shù)來看，成都市門診特病報(bào)銷政策和單行支付政策落地實(shí)施存在2～3個(gè)月的滯后，相關(guān)政策的落地和執(zhí)行效率有待提高。2020年4月開始，DAA方案使用人數(shù)呈增長趨勢，說明國家以及成都市的丙型肝炎醫(yī)療保障政策對(duì)DAA方案的推廣和使用起到了促進(jìn)作用。2020年9月后，DAA藥物使用人數(shù)略有減少，結(jié)合就診人次統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，原因可能是丙型肝炎患者的感染總?cè)藬?shù)和就診人數(shù)整體降低。

在治療方案方面，WHO丙型肝炎診療指南和我國丙型肝炎防治指南均優(yōu)先推薦使用泛基因型方案進(jìn)行治療[2,6]，在治療前無需檢測基因型，同時(shí)減少治療過程中的監(jiān)測，相比基因型特異性方案更加便于使用和管理。索磷布韋維帕他韋是全球首個(gè)泛基因型DAA藥物，可用于治療全部6種基因型的丙型肝炎患者[6]。在治療效果方面，中國、泰國、越南、新加坡和馬來西亞等38個(gè)亞洲地區(qū)的一項(xiàng)三期臨床試驗(yàn)證實(shí)了其具有較高的臨床療效和安全性[19]。歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)指南、美國肝病研究學(xué)會(huì)（American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD）/美國感染病學(xué)會(huì)（Infectious Disease Society of America,IDSA）指南以及WHO指南均推薦索磷布韋維帕他韋作為一線治療方案[2,7,11]。2018年11月，成都市門診可報(bào)銷的DAA藥物范圍中，索磷布韋維帕他韋是唯一的泛基因型方案。2019年納入國家醫(yī)保目錄的DAA藥物中，該藥為唯一的非基因1b型可報(bào)銷的治療藥物?；诔啥际心橙揍t(yī)院數(shù)據(jù)庫的真實(shí)世界患者用藥情況研究結(jié)果也符合指南推薦以及相關(guān)醫(yī)保政策，使用索磷布韋維帕他韋的患者始終保持在較高比例，與國內(nèi)其他DAA藥物使用相關(guān)研究的結(jié)果一致[20]。

樣本醫(yī)院使用基因型特異性方案的患者比例為62%，藥品價(jià)格也是影響藥物方案選擇的一個(gè)影響因素，由于基因型特異性方案的價(jià)格與泛基因型方案相比較低，因此仍然推薦用于臨床[6]。2019年12月后，患者用藥方案均集中在索磷布韋維帕他韋、艾爾巴韋格拉瑞韋、來迪派韋索磷布韋三種藥品，原因是DAA藥物納入國家醫(yī)保目錄后，除醫(yī)保目錄內(nèi)的三種藥品外，其他藥品不再予以報(bào)銷，因此醫(yī)院優(yōu)先使用保障范圍內(nèi)的藥品以減輕患者的自付費(fèi)用，藥物方案選擇與國家醫(yī)保政策相一致。隨著未來納入報(bào)銷范圍的DAA藥物品種不斷擴(kuò)大，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者基因型、疾病嚴(yán)重程度、治療史、藥品價(jià)格及報(bào)銷規(guī)則等因素選擇適宜的治療方案進(jìn)行精準(zhǔn)治療，進(jìn)一步提升患者治療效果。

3.4 丙型肝炎患者治療效果分析

本研究計(jì)算得出，使用傳統(tǒng)干擾素方案的患者SVR率僅為65.2%，低于國內(nèi)外DAA藥物治療方案相關(guān)研究和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1,21]（患者SVR率97.4%），與其他相關(guān)真實(shí)世界臨床研究結(jié)果和指南的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)基本一致[6,22]，進(jìn)一步驗(yàn)證了DAA藥物的有效性。在獲得治愈的患者中，使用DAA藥物的患者平均治療時(shí)間為2.65個(gè)月，僅為傳統(tǒng)干擾素平均治療時(shí)間的六分之一，患者所需的治療時(shí)間明顯減少，有利于提高其用藥依從性，提高丙型肝炎治療效率。因此，DAA藥物的上市和推廣對(duì)提高丙型肝炎的治療效果，實(shí)現(xiàn)消除丙型肝炎的目標(biāo)會(huì)產(chǎn)生一定的積極作用。

3.5 局限性

本研究存在一定的局限性。首先，盡管成都是省會(huì)城市，人口眾多，但中國各城市的丙型肝炎醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在差異。為了更全面地了解丙型肝炎醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施效果，有必要進(jìn)行涉及更多城市或全國范圍的實(shí)證研究。此外，考慮到數(shù)據(jù)的可獲得性，直到2018年11月特殊病門診報(bào)銷政策實(shí)施后，本研究才將抗丙型肝炎藥物（DAA藥物）的使用納入數(shù)據(jù)。因此，政策實(shí)施前無法收集有關(guān)DAA藥物數(shù)量、比例和費(fèi)用的數(shù)據(jù)。需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本規(guī)模，以評(píng)估特殊病門診報(bào)銷政策實(shí)施前后的效果。

4 建議

4.1 進(jìn)一步推廣丙型肝炎醫(yī)療保障政策

本研究發(fā)現(xiàn)，成都市丙型肝炎醫(yī)療保障政策對(duì)于丙型肝炎的防治和減輕患者疾病負(fù)擔(dān)均產(chǎn)生了積極作用，在提高治療效果的同時(shí)能夠明顯降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。研究充分證明丙型肝炎醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)于丙型肝炎防治的價(jià)值，也說明成都市對(duì)DAA藥物實(shí)施的門診分類付費(fèi)和單行支付方式是探索創(chuàng)新藥物醫(yī)保支付政策的正確方向。建議及時(shí)總結(jié)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)借鑒天津、浙江、江蘇等省市按人頭付費(fèi)、結(jié)余留用、按病種付費(fèi)和按門特、門慢報(bào)銷的方式，繼續(xù)優(yōu)化丙型肝炎醫(yī)保報(bào)銷政策的內(nèi)容和方式，并在其他統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)行推廣。

4.2 進(jìn)一步優(yōu)化DAA藥物可及性保障

目前已有多種DAA藥物納入國家醫(yī)保目錄，但由于各省市人口情況、醫(yī)保管理水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況不同，DAA藥物在各地的實(shí)際保障水平仍存在較大差距。建議國家醫(yī)保部門對(duì)DAA藥物的報(bào)銷方式、報(bào)銷比例、保障范圍等方面給予更加明確的指導(dǎo)和要求。例如，建立多層次醫(yī)療保障體系，完善“雙通道”管理機(jī)制，提高門診特病報(bào)銷水平，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DAA藥物的配備、使用和支付等情況的監(jiān)管，確保DAA藥物合理規(guī)范使用。各省市醫(yī)保部門可根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)?；鹎闆r和居民收入水平，因地制宜確定報(bào)銷比例和限額，進(jìn)一步推動(dòng)DAA藥物的全面落地。

4.3 加強(qiáng)丙型肝炎的篩查和診斷

從診療方面來看，丙型肝炎的門診特病報(bào)銷政策僅能夠從患者角度激勵(lì)其主動(dòng)就醫(yī)治療，并未直接影響丙型肝炎的篩查和診斷。因此，需要疾防、衛(wèi)健等部門共同推動(dòng)丙型肝炎的預(yù)防、篩查和監(jiān)測，出臺(tái)和落實(shí)配套政策，提高潛在丙型肝炎患者的診斷率，從而減少丙型肝炎的傳播和進(jìn)展，更好地發(fā)揮門診特病報(bào)銷政策的優(yōu)勢。