趙振東

（洛陽(yáng)市醫(yī)療保障局 洛陽(yáng) 471600）

合規(guī)高效使用醫(yī)保基金是提高醫(yī)療保障制度社會(huì)效益的重要保證。目前，醫(yī)保職能部門的內(nèi)部協(xié)同意識(shí)不強(qiáng)，綜合管理效率不高，影響基金使用效率。為進(jìn)一步挖掘醫(yī)保綜合管理潛力，提高職能部門的協(xié)同管理效率，本文運(yùn)用內(nèi)部控制原理，在剖析醫(yī)保部門內(nèi)部管理職能及其相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，分析綜合管理效率不高的原因，并結(jié)合管理實(shí)務(wù)探討實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)和基金財(cái)務(wù)同步發(fā)展的路徑。

1 基金財(cái)務(wù)管理環(huán)境分析

為整合醫(yī)療保障資源、提高醫(yī)?；鹗褂眯剩骷?jí)政府按照“政策制定、政策執(zhí)行和監(jiān)督評(píng)價(jià)”相分離的原則建立了醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。根據(jù)醫(yī)保事業(yè)建設(shè)需要，在行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置了待遇保障、醫(yī)保服務(wù)、規(guī)劃財(cái)務(wù)、基金監(jiān)管等職能部門，為實(shí)施內(nèi)部控制制度建立了基本管理組織框架。

1.1 內(nèi)部控制環(huán)境薄弱造成配套財(cái)務(wù)管理制度缺失

根據(jù)內(nèi)部控制“歸口管理”和“不相容崗位相分離”的基本原則，規(guī)劃部門負(fù)責(zé)整體規(guī)劃醫(yī)保制度，選擇或設(shè)計(jì)技術(shù)路線，按職能部門管理職責(zé)分配與協(xié)調(diào)任務(wù)。業(yè)務(wù)部門、監(jiān)管部門和基金財(cái)務(wù)部門圍繞規(guī)劃部門確定的基本目標(biāo)和技術(shù)路線，按照本部門履行管理職能的需要和業(yè)務(wù)技術(shù)要求，在規(guī)劃部門確定的整體制度框架內(nèi)設(shè)計(jì)本部門的醫(yī)保政策。各部門在設(shè)計(jì)本部門醫(yī)保政策時(shí)，既要考慮本部門的工作業(yè)績(jī)目標(biāo)，也要考慮部門協(xié)同配合、管理?xiàng)l件限制、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等多種因素的影響，為其他部門預(yù)留政策設(shè)計(jì)空間和業(yè)務(wù)對(duì)接路徑，確保不相容崗位相互分離、相互制約和相互監(jiān)督。

雖然《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》（財(cái)會(huì)〔2012〕21號(hào)）已經(jīng)出臺(tái)并全面實(shí)施，但現(xiàn)階段，內(nèi)部控制規(guī)范對(duì)單位內(nèi)控建設(shè)僅起到原則性指導(dǎo)作用[1]。實(shí)務(wù)中，醫(yī)保管理部門內(nèi)部控制環(huán)境薄弱，管理層缺少整體管理意識(shí)，把各項(xiàng)醫(yī)保管理職能視為互不聯(lián)系、彼此獨(dú)立的單一行政管理行為。不按管理職能部署工作，造成醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其內(nèi)部職能部門之間職能錯(cuò)位、職責(zé)不清。在制定醫(yī)保政策或調(diào)整醫(yī)保管理業(yè)務(wù)時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)業(yè)務(wù)部門確定政策全部?jī)?nèi)容、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)決定政策實(shí)施條款等管理職能混亂的情況。具體表現(xiàn)為：醫(yī)保政策出臺(tái)缺少配套財(cái)務(wù)制度，如長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度、異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)等；政策提出的財(cái)務(wù)需求不符合財(cái)務(wù)管理業(yè)務(wù)規(guī)范或財(cái)務(wù)無(wú)法按政策需求開展管理業(yè)務(wù)，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌對(duì)如何分擔(dān)基金超支風(fēng)險(xiǎn)缺少明確規(guī)定，導(dǎo)致基金會(huì)計(jì)核算無(wú)所適從。

1.2 管理職能混亂削弱了基金財(cái)務(wù)管理功能

目前，部分醫(yī)保部門沒(méi)有建立內(nèi)部控制制度或不按內(nèi)部控制原則管理醫(yī)保業(yè)務(wù)，管理層一般指定單一業(yè)務(wù)部門承辦多項(xiàng)（甚至全部）醫(yī)保業(yè)務(wù)。規(guī)劃、財(cái)務(wù)等綜合性管理職能沒(méi)有得到充分履行，使基金財(cái)務(wù)部門縮減為“撥款”“記賬”的出納崗位。業(yè)務(wù)部門制定和執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，容易出現(xiàn)為追求部門工作業(yè)績(jī)而規(guī)避財(cái)務(wù)監(jiān)督的情形，在缺少整體制度框架限制和公正評(píng)價(jià)政策實(shí)施結(jié)果的情況下，政策的執(zhí)行結(jié)果可能無(wú)益于醫(yī)療保障制度的目標(biāo)和宗旨。如醫(yī)保政策的經(jīng)濟(jì)效益未體現(xiàn)在降低參保群眾醫(yī)療費(fèi)用、提高參保群眾實(shí)際報(bào)銷比例上。

另外，業(yè)務(wù)部門制定政策時(shí)，受部門工作人員專業(yè)知識(shí)、工作經(jīng)驗(yàn)和對(duì)財(cái)經(jīng)法規(guī)理解水平的限制，往往偏重于本部門業(yè)務(wù)的特殊情況、當(dāng)?shù)鼐邆涞奶厥猸h(huán)境等特殊因素，較少關(guān)注財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)核算以及內(nèi)部控制等基本管理制度的限制性要求。出臺(tái)的醫(yī)保政策缺少配套的財(cái)務(wù)制度，政策的完整性、規(guī)范性和整體可操作性較差。執(zhí)行政策時(shí)，工作人員存在以較低工作成本獲取良好部門工作業(yè)績(jī)、轉(zhuǎn)移本部門工作困難的動(dòng)機(jī)。容易出現(xiàn)為本級(jí)謀求工作便利、對(duì)下級(jí)放寬限制條件、允許或默許下級(jí)單位自行其是的情形。造成相同性質(zhì)醫(yī)保政策和醫(yī)保業(yè)務(wù)的實(shí)施情況在不同統(tǒng)籌區(qū)高度分散，難以形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和模式。財(cái)務(wù)亦無(wú)法按照“如實(shí)反映基金運(yùn)行情況”的要求設(shè)計(jì)基金會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)。如長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)政策除存在繳費(fèi)定額、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比率等差異外，少數(shù)統(tǒng)籌區(qū)還分不同年齡段設(shè)定不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甚至同一統(tǒng)籌區(qū)混合使用多種計(jì)算個(gè)人繳費(fèi)的方法。

1.3 單位層面內(nèi)部控制缺陷導(dǎo)致基金財(cái)務(wù)失去監(jiān)督功能

根據(jù)我國(guó)醫(yī)保管理體制的設(shè)置情況和醫(yī)保業(yè)務(wù)的管理模式，醫(yī)保部門單位層面內(nèi)部控制和業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制[2]又可分為醫(yī)保管理（整體）和業(yè)務(wù)辦理（個(gè)體）兩個(gè)維度。從醫(yī)保管理維度來(lái)看，管理組織設(shè)置了行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。兩個(gè)單位在醫(yī)療保障內(nèi)部控制體系中處于不同的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。業(yè)務(wù)流程表現(xiàn)為行政部門負(fù)責(zé)制定政策與監(jiān)督實(shí)施，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)執(zhí)行政策、辦理業(yè)務(wù)以及接受行政部門監(jiān)督。在職能設(shè)定上二者屬于不相容崗位，應(yīng)當(dāng)相互分離。從業(yè)務(wù)辦理維度來(lái)看，行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自設(shè)置了管理層和職能部門。兩個(gè)單位均應(yīng)按照內(nèi)部控制原則分別做好本單位的單位層面和業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制。依據(jù)醫(yī)保基金管理業(yè)務(wù)流程，合理設(shè)定本單位的規(guī)劃、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、監(jiān)管等部門職能，制定并執(zhí)行業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制制度。醫(yī)保行政部門應(yīng)把兩個(gè)維度的內(nèi)部控制統(tǒng)一到醫(yī)療保障制度內(nèi)部控制體系并落實(shí)到具體醫(yī)保管理實(shí)務(wù)中。

實(shí)務(wù)中，由于內(nèi)部控制環(huán)境薄弱和人員編制限制，大部分醫(yī)保部門單位層面內(nèi)部控制失效，財(cái)務(wù)監(jiān)督職能缺失，特別是市、縣區(qū)兩級(jí)最為顯著。具體表現(xiàn)為以下三種情況：一是醫(yī)保行政部門承辦具體醫(yī)保業(yè)務(wù)，集制定政策、落實(shí)政策和監(jiān)督政策實(shí)施于一體。采用這種方式的統(tǒng)籌區(qū)，多數(shù)是醫(yī)保行政部門的業(yè)務(wù)部門直接管理基金收支、分配，基金財(cái)務(wù)部門履行出納職責(zé)，甚至個(gè)別業(yè)務(wù)由業(yè)務(wù)部門與銀行或保險(xiǎn)公司等第三方機(jī)構(gòu)協(xié)作，采用資金（財(cái)務(wù)）賬外運(yùn)行的方式獨(dú)自管理和使用醫(yī)?；穑绮糠纸y(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)療救助基金、藥品耗材集中采購(gòu)資金等。二是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使行政部門職能。這種情況一般發(fā)生在醫(yī)保行政部門組織領(lǐng)導(dǎo)能力較弱，監(jiān)督職能履行不到位的統(tǒng)籌區(qū)。行政部門控制失效或?qū)?jīng)辦機(jī)構(gòu)缺少有效監(jiān)督，會(huì)給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變通執(zhí)行醫(yī)保政策、與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串通違規(guī)創(chuàng)造機(jī)會(huì)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以合理的解釋或證據(jù)掩蓋違規(guī)行為，阻礙財(cái)務(wù)管理信息正常傳遞，弱化財(cái)務(wù)監(jiān)督作用，甚至導(dǎo)致財(cái)務(wù)監(jiān)督失效，造成政策在實(shí)際執(zhí)行中偏離目標(biāo)。如醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)電話回復(fù)、業(yè)務(wù)溝通等方式指導(dǎo)下級(jí)改變醫(yī)保政策實(shí)質(zhì)，通過(guò)修改醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等方式換取個(gè)人利益。三是行政部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)混崗。這里的混崗是指行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)性質(zhì)相似的多個(gè)崗位由同一個(gè)部門或個(gè)人承擔(dān)。這種混崗最容易發(fā)生在對(duì)從業(yè)人員專業(yè)技能要求高、業(yè)務(wù)內(nèi)容注重實(shí)質(zhì)性工作的崗位，如財(cái)務(wù)管理、基金監(jiān)管等職能崗位。由于這類崗位工作性質(zhì)特殊，對(duì)工作人員的業(yè)務(wù)技能要求高，并且多為工作繁重的實(shí)質(zhì)性工作，造成適合崗位需求的人員緊缺。在管理層缺少風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的情況下，極易把行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理或基金監(jiān)管部門合并到同一個(gè)部門，造成業(yè)務(wù)管理混亂、財(cái)務(wù)監(jiān)督和內(nèi)部控制失效。

2 基金財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)建設(shè)現(xiàn)狀

基金財(cái)務(wù)欠缺業(yè)務(wù)培訓(xùn)，財(cái)務(wù)從業(yè)人員的理論知識(shí)和業(yè)務(wù)技能與醫(yī)保管理業(yè)務(wù)的需求存在較大差距。下面結(jié)合財(cái)務(wù)人員運(yùn)用基金會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)的具體業(yè)務(wù)事項(xiàng)作簡(jiǎn)要分析。

會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)是判斷收入和支出確認(rèn)時(shí)點(diǎn)的基本依據(jù)，包括收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制。在醫(yī)?；饡?huì)計(jì)核算中，運(yùn)用該依據(jù)的前提是資金的流入（出）要符合醫(yī)?；鹗杖牖蛑С龅亩x。不在基金收入和支出定義范疇內(nèi)的資金流動(dòng)不適用會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)業(yè)務(wù)性質(zhì)確認(rèn)為資產(chǎn)或負(fù)債。

目前，我國(guó)醫(yī)?；鸸芾碇贫热鄙賹?duì)基金收入和支出的明確定義，僅在《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》第十七條、第十八條分別對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入給出分類性描述。在第二十八條對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出給出“職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出指按規(guī)定在統(tǒng)籌基金支付范圍以內(nèi)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償支出”的業(yè)務(wù)描述。在第二十九條對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出給出“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出指基金對(duì)參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償支出”的表述。根據(jù)現(xiàn)行制度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和支出的描述，結(jié)合醫(yī)?；鸸芾韺?shí)踐工作，可以總結(jié)得出：醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和支出具有明確的限定性、指向性和可計(jì)量性。限定性是指一旦確認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)基金，即限定了該部分專項(xiàng)資金只能用于醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用支出。反過(guò)來(lái)說(shuō)，也只有用于醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用的專項(xiàng)資金才屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金。如收到的性質(zhì)不明確的資金、資金性質(zhì)明確但后期可以收回的資金均不符合醫(yī)?；鹗杖氲囊?。指向性是指資金流動(dòng)是為特定的參保對(duì)象而發(fā)生，如財(cái)政補(bǔ)助收入是按政策規(guī)定條件和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)具體參保群眾給予的補(bǔ)助資金流入。醫(yī)保部門收到的缺少對(duì)應(yīng)參保群眾的財(cái)政撥款以及超出政策規(guī)定的財(cái)政撥款，不屬于醫(yī)保基金財(cái)政補(bǔ)助收入，財(cái)政部門要收回或轉(zhuǎn)作下期撥款。再如醫(yī)保補(bǔ)償費(fèi)用支出是對(duì)具體參保群眾給予的符合醫(yī)保政策規(guī)定的補(bǔ)償資金流出，缺少明確參保群眾或超過(guò)醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥出的醫(yī)保資金，不屬于醫(yī)?；鹬С?，醫(yī)保部門要收回或轉(zhuǎn)作下期撥款。因此，醫(yī)保部門提前撥付的醫(yī)保結(jié)算資金因缺少對(duì)應(yīng)的參保群眾發(fā)生的醫(yī)保補(bǔ)償費(fèi)用，不屬于醫(yī)?；鹬С觥？捎?jì)量性是指發(fā)生的金額是明確且確定的金額，體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是具有明確的參保群眾，即人數(shù)可計(jì)量；二是有明確的政策標(biāo)準(zhǔn)，即單位人數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)確定。如定點(diǎn)醫(yī)院在參保群眾出院結(jié)算時(shí)墊支的醫(yī)保補(bǔ)償資金，因出院病歷未完成審核，不能確定墊支資金中符合醫(yī)保政策的補(bǔ)償金額（醫(yī)保補(bǔ)償費(fèi)用不可計(jì)量），不能確認(rèn)為醫(yī)?；鹬С觥?/p>

實(shí)務(wù)中，因財(cái)務(wù)人員不能正確區(qū)分醫(yī)保基金與資金的性質(zhì)，把醫(yī)保資金流動(dòng)作為醫(yī)?；疬\(yùn)行處理。對(duì)不符合醫(yī)?；鸲x的資金流動(dòng)，運(yùn)用收付實(shí)現(xiàn)制確認(rèn)為醫(yī)?；鹗杖牖蛑С觯瑫?huì)帶來(lái)基金會(huì)計(jì)核算分類錯(cuò)誤、基金收入或支出虛增、基金債權(quán)（務(wù)）核算錯(cuò)誤等問(wèn)題。

3 形成的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題

行政事業(yè)單位運(yùn)營(yíng)目標(biāo)是保證公共服務(wù)的效率和效果，其職能履行是實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)目標(biāo)的動(dòng)態(tài)過(guò)程。醫(yī)保管理行為違背內(nèi)部控制原則，會(huì)造成醫(yī)保業(yè)務(wù)脫離基金財(cái)務(wù)，財(cái)務(wù)管理職能弱化或消失，具體表現(xiàn)為以下方面。

3.1 基金財(cái)務(wù)管理職能弱化

一是基金財(cái)務(wù)脫離醫(yī)療保障制度。財(cái)務(wù)管理職能履行缺乏制度保障和技術(shù)支持，形成基金會(huì)計(jì)核算的制度障礙，造成會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)不能如實(shí)反映基金管理和運(yùn)行的真實(shí)情況。二是醫(yī)保部門制定醫(yī)保政策或調(diào)整醫(yī)保管理業(yè)務(wù)時(shí)，不考慮基金財(cái)務(wù)管理要求。部分已實(shí)施的醫(yī)保政策缺少配套財(cái)務(wù)制度或?qū)嵤┒嗄甑尼t(yī)保業(yè)務(wù)至今沒(méi)有納入財(cái)務(wù)管理范圍，都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保資金賬外運(yùn)行。三是基金財(cái)務(wù)的事前預(yù)防、事中控制和事后監(jiān)督職能沒(méi)有得到充分履行。日常管理中，管理層除在醫(yī)保部門被巡查（視）或被審計(jì)時(shí)重視基金財(cái)務(wù)工作外，其余時(shí)間很少關(guān)注財(cái)務(wù)管理情況，財(cái)務(wù)存在的困難和問(wèn)題長(zhǎng)期得不到解決。部分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)甚至不設(shè)置基金財(cái)務(wù)部門，財(cái)務(wù)管理職能無(wú)從履行。四是財(cái)務(wù)管理人員隊(duì)伍的專業(yè)技能和業(yè)務(wù)水平不高。部分從業(yè)人員不具備財(cái)務(wù)管理專業(yè)技能，提供的財(cái)務(wù)管理僅限于撥款和記賬，不能從財(cái)務(wù)分析和日常管理中發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)隱患。五是存在業(yè)務(wù)部門侵占財(cái)務(wù)管理職能的情況。在部分醫(yī)保政策和醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)施中，業(yè)務(wù)部門行使財(cái)務(wù)部門管理職能，造成管理職能混亂、管理職責(zé)不清。如部分統(tǒng)籌區(qū)分配資金、編報(bào)預(yù)算、制定資金保障計(jì)劃等工作由業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)，財(cái)務(wù)部門置身事外或被動(dòng)執(zhí)行。

3.2 部分醫(yī)保業(yè)務(wù)使用的醫(yī)?；鹑鄙儇?cái)務(wù)監(jiān)督，增加基金流失風(fēng)險(xiǎn)

不規(guī)范的醫(yī)保管理行為造成醫(yī)保業(yè)務(wù)缺少配套的基金財(cái)務(wù)制度，醫(yī)保業(yè)務(wù)脫離基金財(cái)務(wù)獨(dú)自運(yùn)行。與此相關(guān)的醫(yī)保基金無(wú)法納入基金會(huì)計(jì)核算，不能通過(guò)會(huì)計(jì)報(bào)表反映基金運(yùn)行和管理情況，使業(yè)務(wù)涉及的醫(yī)保資金處于監(jiān)管盲區(qū)，為其他部門采用結(jié)算銀行、保險(xiǎn)公司等第三方管理資金方式使用醫(yī)保資金提供便利。醫(yī)保資金賬外運(yùn)行，增加基金流失風(fēng)險(xiǎn)。另外，在缺少基金會(huì)計(jì)核算數(shù)據(jù)的情況下，業(yè)務(wù)部門提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)缺少監(jiān)督和控制，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和真實(shí)性難以保證。依據(jù)這些數(shù)據(jù)做出的分析和評(píng)價(jià)缺少公正性，實(shí)施的決策缺少科學(xué)性。

3.3 基金財(cái)務(wù)管理規(guī)范難以統(tǒng)一

在醫(yī)保政策或醫(yī)保業(yè)務(wù)先于財(cái)務(wù)管理制度實(shí)施的情況下，下級(jí)醫(yī)保部門會(huì)根據(jù)本地情況選擇有利于本地政策執(zhí)行、成本最低、阻力最小的管理方式落實(shí)醫(yī)保政策。同一政策或業(yè)務(wù)在本轄區(qū)內(nèi)表現(xiàn)出各種模式或形式，這給后期為這些政策和業(yè)務(wù)建立配套財(cái)務(wù)管理制度帶來(lái)困難。這里的困難體現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是需要對(duì)已執(zhí)行的醫(yī)保政策或管理業(yè)務(wù)實(shí)施清理和規(guī)范，以便在統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上實(shí)施統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算，這會(huì)增加管理成本，降低管理工作效率。二是需要對(duì)已執(zhí)行政策和業(yè)務(wù)涉及的醫(yī)?；鸷唾Y金實(shí)施清理，厘清統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算前的基金財(cái)務(wù)狀況和收支結(jié)余情況，為實(shí)施統(tǒng)一財(cái)務(wù)制度提供條件。

3.4 政策執(zhí)行結(jié)果偏離醫(yī)療保障制度的宗旨

在醫(yī)保業(yè)務(wù)脫離基金財(cái)務(wù)的情況下，與醫(yī)保政策運(yùn)行和業(yè)務(wù)實(shí)施相關(guān)的數(shù)據(jù)無(wú)法通過(guò)財(cái)務(wù)部門獲取，數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性難以保證，這會(huì)帶來(lái)以下兩個(gè)問(wèn)題。一是不利于提高基金使用效率。業(yè)務(wù)部門在評(píng)價(jià)政策運(yùn)行效果時(shí)，會(huì)為獲取較好業(yè)績(jī)回避相關(guān)問(wèn)題、夸大政策實(shí)際效果。這導(dǎo)致管理中存在的問(wèn)題不能及時(shí)解決，效率低下的政策和業(yè)務(wù)不能得到優(yōu)化調(diào)整，基金長(zhǎng)時(shí)間在低效率政策或業(yè)務(wù)上運(yùn)行。二是不利于提升醫(yī)保制度綜合效益。業(yè)務(wù)部門獨(dú)自運(yùn)行，會(huì)因“木桶效應(yīng)”限制職能部門發(fā)揮工作合力，不利于最大化醫(yī)保制度社會(huì)效益。

4 思考與建議

縣級(jí)以上地方人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，明確了醫(yī)保行政部門是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障事業(yè)的組織、實(shí)施和監(jiān)管單位，在醫(yī)療保障內(nèi)部控制體系中處于核心地位。醫(yī)保部門應(yīng)建立并執(zhí)行規(guī)范的內(nèi)部控制體系，加強(qiáng)日常業(yè)務(wù)指導(dǎo)，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)保專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍，提高醫(yī)保管理水平。

4.1 規(guī)范醫(yī)保管理行為

財(cái)務(wù)內(nèi)部控制工作需要站在戰(zhàn)略發(fā)展的角度對(duì)不同職能部門進(jìn)行系統(tǒng)的管理和規(guī)劃,從而提升內(nèi)部控制水平[3]。醫(yī)保部門應(yīng)建立與醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部控制體系，按照內(nèi)部控制原則規(guī)范醫(yī)保管理行為。

4.1.1 依據(jù)醫(yī)療保障戰(zhàn)略方針，確定醫(yī)療保障制度宗旨。醫(yī)療保障制度應(yīng)確立“提高醫(yī)?；鹗褂眯?，增強(qiáng)群眾獲得感”的宗旨和“提高參保群眾實(shí)際報(bào)銷比”的近期工作目標(biāo)。明確“不能提高參保群眾實(shí)際報(bào)銷比例的醫(yī)保政策都是無(wú)效醫(yī)保政策”的醫(yī)保管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)?；鸸芾碇?，職能部門應(yīng)時(shí)刻監(jiān)控醫(yī)保政策整體效果，在規(guī)劃部門統(tǒng)領(lǐng)下，定期分析醫(yī)保政策和管理業(yè)務(wù)的經(jīng)濟(jì)效率，完善部門業(yè)績(jī)較好但整體效果不佳的醫(yī)保政策，終止與現(xiàn)實(shí)情況不符或無(wú)效的醫(yī)保政策，防止出現(xiàn)部門業(yè)績(jī)顯著但基金效益不佳的醫(yī)保政策。

4.1.2 建立并嚴(yán)格執(zhí)行完整的內(nèi)部控制制度。內(nèi)部控制制度是使各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)互相聯(lián)系、互相制約的管理措施、方法和業(yè)務(wù)規(guī)范的總和，包括管理層面、業(yè)務(wù)層面、信息傳遞層面的內(nèi)部控制[4]，其嚴(yán)密程度直接決定著醫(yī)保基金使用效率和醫(yī)保政策社會(huì)效益的高低、醫(yī)保管理行為的合規(guī)性、會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)和其他經(jīng)濟(jì)資料的可靠性。醫(yī)保行政部門應(yīng)結(jié)合我國(guó)醫(yī)?；鸸芾眢w制和管理方式，完善單位層面和業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制內(nèi)容，科學(xué)設(shè)置醫(yī)保業(yè)務(wù)崗位，合理劃分醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，按照“不相容職能崗位相分離”和“歸口管理”的原則分配醫(yī)保業(yè)務(wù)管理職能，建立“相互制約”“相互配合”的內(nèi)部控制管理體系。

4.1.3 加強(qiáng)醫(yī)保業(yè)務(wù)過(guò)程管理。財(cái)務(wù)部門應(yīng)時(shí)刻關(guān)注醫(yī)保政策、醫(yī)保業(yè)務(wù)的實(shí)際運(yùn)行情況和結(jié)果，全面落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)會(huì)監(jiān)督工作的意見(jiàn)》的要求，加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督，及時(shí)提供反映基金真實(shí)管理和運(yùn)行情況的數(shù)據(jù)信息。規(guī)劃部門應(yīng)定期評(píng)價(jià)醫(yī)保政策和管理業(yè)務(wù)的經(jīng)濟(jì)效率和社會(huì)效益，督促業(yè)務(wù)部門及時(shí)修正政策實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的偏差。

4.1.4 高度重視基金財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。財(cái)務(wù)部門及時(shí)提供反映醫(yī)保政策執(zhí)行和基金管理真實(shí)情況的會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)，保障管理層和業(yè)務(wù)部門監(jiān)控、分析醫(yī)保政策實(shí)施效果的數(shù)據(jù)需要。統(tǒng)計(jì)部門以財(cái)務(wù)部門數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的邏輯審核關(guān)系，加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的審核、比對(duì)，保證各項(xiàng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，防止出現(xiàn)以統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)代替會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)等財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)來(lái)源本末倒置的情況。

4.1.5 規(guī)范醫(yī)保管理業(yè)務(wù)，全面履行財(cái)務(wù)管理職能。按照“歸口管理”原則界定醫(yī)保業(yè)務(wù)和基金財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)范圍，屬于財(cái)務(wù)管理職能的業(yè)務(wù)由財(cái)務(wù)部門執(zhí)行。

4.2 建立專業(yè)基金財(cái)務(wù)人才隊(duì)伍

醫(yī)?；鸸芾淼奶厥庑詻Q定了基金財(cái)務(wù)人員應(yīng)具備財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)、醫(yī)保政策、審計(jì)等多方面知識(shí)儲(chǔ)備。在業(yè)務(wù)技能方面，財(cái)務(wù)人員既要具有一定的理論基礎(chǔ)，又要具備豐富的實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)保部門應(yīng)建立并培養(yǎng)本行業(yè)的基金財(cái)務(wù)人才隊(duì)伍。

4.2.1 建立醫(yī)保行業(yè)的財(cái)務(wù)崗位技能標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保障的核心在于管好、用好醫(yī)?；穑t(yī)療保障應(yīng)參照保險(xiǎn)行業(yè)、財(cái)政部門設(shè)置本行業(yè)的財(cái)務(wù)專業(yè)技術(shù)崗位，依據(jù)內(nèi)部控制原則、服務(wù)的參保群眾人數(shù)、管理的基金及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量等建立財(cái)務(wù)管理崗位標(biāo)準(zhǔn)，明確各級(jí)醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備的專業(yè)會(huì)計(jì)人員數(shù)量下限。

4.2.2 依據(jù)《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》規(guī)定，設(shè)置高級(jí)會(huì)計(jì)師管理崗位，落實(shí)會(huì)計(jì)崗位持證上崗制度，明確不同財(cái)務(wù)管理崗位的專業(yè)技術(shù)資格要求，逐步建立科學(xué)合理的基金財(cái)務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)，形成科學(xué)的財(cái)務(wù)管理人才梯隊(duì)。

4.3 加強(qiáng)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)

經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和管理技術(shù)提高推動(dòng)醫(yī)保管理方式改革，也對(duì)財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理能力提出更高要求。如作業(yè)成本法用于醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算形成了DRG支付方式，定額管理用于醫(yī)療費(fèi)用管理形成了總額預(yù)算管理制度，三方支付對(duì)資金管理和會(huì)計(jì)核算提出新要求等，僅具備撥款、記賬能力的財(cái)務(wù)人員已無(wú)法滿足醫(yī)保財(cái)務(wù)管理需求。為適應(yīng)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理需要，財(cái)務(wù)人員必須不斷更新知識(shí)儲(chǔ)備，提高管理技能。醫(yī)保部門應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造條件，積極在行業(yè)內(nèi)部開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培養(yǎng)壯大財(cái)務(wù)管理人才隊(duì)伍。業(yè)務(wù)培訓(xùn)應(yīng)注重“基金財(cái)務(wù)與醫(yī)保業(yè)務(wù)同步”“理論與實(shí)踐結(jié)合”。

4.3.1 全面落實(shí)會(huì)計(jì)人員繼續(xù)教育制度。各級(jí)醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立保障會(huì)計(jì)從業(yè)人員參與繼續(xù)教育的制度，為會(huì)計(jì)人員參加繼續(xù)教育提供時(shí)間和經(jīng)費(fèi)保障。明確會(huì)計(jì)人員每年應(yīng)完成的繼續(xù)教育內(nèi)容和學(xué)時(shí)要求，推動(dòng)會(huì)計(jì)人員理論知識(shí)和業(yè)務(wù)技能與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展同步提高。

4.3.2 定期開展醫(yī)保管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)。各級(jí)醫(yī)保行政部門應(yīng)針對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保業(yè)務(wù)和政策調(diào)整變化情況，對(duì)基金財(cái)務(wù)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使財(cái)務(wù)人員能夠及時(shí)了解和掌握醫(yī)保政策及其對(duì)基金財(cái)務(wù)管理提出的需求，保證財(cái)務(wù)人員在醫(yī)保業(yè)務(wù)和基金財(cái)務(wù)兩方面同步發(fā)展。

4.3.3 建立財(cái)務(wù)參與醫(yī)保實(shí)踐工作制度。財(cái)務(wù)部門全面參與醫(yī)保政策制定和管理業(yè)務(wù)調(diào)整的論證，根據(jù)既有財(cái)務(wù)管理制度和財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)開展情況，對(duì)新政策或新業(yè)務(wù)提出建設(shè)性意見(jiàn)。存在禁止性規(guī)定的，提請(qǐng)業(yè)務(wù)部門修改完善業(yè)務(wù)實(shí)施方案。需要完善財(cái)務(wù)制度的，提前采取應(yīng)對(duì)措施，主動(dòng)適應(yīng)新政策或新業(yè)務(wù)發(fā)展需要，促進(jìn)財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)深度融合、同步發(fā)展。在飛行檢查、查處騙保案件、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金年終清算（決算）等綜合業(yè)務(wù)中，指派財(cái)務(wù)部門同步跟進(jìn)，全程參與，全程監(jiān)督，提高財(cái)務(wù)人員的實(shí)踐工作能力。