王冬霞,趙嘉珩,王 丹,周大鳳,劉昭睿

(佳木斯大學附屬口腔醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154002)

當前無牙頜的患者越來越多,尤其當下頜牙缺失后,傳統(tǒng)義齒的固位效果不佳且穩(wěn)定性較差,影響咀嚼效率,找到一種效果比較好戴用較舒適的總義齒修復方式是口腔醫(yī)生急需解決的問題。雖然很多患者牙齒缺失后選擇種植義齒,但是不適合口腔條件不好,不易做種植手術(shù)的患者[1]。全口義齒具有無痛、簡便且治療時間短,價格低的優(yōu)點,故全口義齒仍然是大多數(shù)患者的修復方法。全口義齒是靠樹脂基托附著在上下牙槽嵴和硬軟腭、磨牙后墊上封閉和固位的,患者的口腔解剖形態(tài)、唾液的稀薄、基托的大小、邊緣伸展及密合程度、邊緣厚薄和形狀是義齒固位的關(guān)鍵[2]。全口義齒只有在口內(nèi)靜止和活動中穩(wěn)定不脫落,才會達到良好的修復效果。全口義齒修復方法很多,有傳統(tǒng)義齒、吸附性義齒、數(shù)字化義齒。每一種義齒修復方法取模的方式也有很多種。吸附性義齒在做終義齒前,做治療性義齒作為過渡性的診斷義齒,使得終印模更精準,本研究通過3個月和半年義齒戴用傳統(tǒng)義齒和吸附性義齒的效果調(diào)查,探討這兩種修復方式哪個更好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至2023年1月佳木斯大學附屬口腔醫(yī)院收治的50例無牙頜患者其中牙槽骨吸收高度明顯降低而低平的和吸收達到基骨而成凹陷的患者作為研究對象。隨機分兩組,參照組20例做傳統(tǒng)性修復,試驗組30例做吸附性修復。(1)納入標準:①對聚甲基丙烯酸甲脂樹脂材料不過敏的;②能給予積極配合的;③黏膜無異常的;④唾液分泌正常;⑤精神狀態(tài)正常;⑥無重大疾病的。(2)排除標準:①牙槽骨吸收成高圓的和吸收成刃狀的;②年齡超過85歲,不能較好配合的。本研究經(jīng)口腔醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 參照組

隨機選取20例患者采用傳統(tǒng)修復方式,根據(jù)患者口內(nèi)牙槽嵴形態(tài),選取合適的無牙頜鋁制托盤或?qū)ν斜P稍加修整至與前庭溝粘膜轉(zhuǎn)折處離開2mm,上頜蓋過上頜結(jié)節(jié),下頜蓋過磨牙后墊。用紅膏和藻酸鹽取初印模,在印模邊緣下2mm畫線,石膏圍模盒灌注普通石膏初模型。畫個托線,用蠟緩沖倒凹區(qū),制作自凝樹脂或光固化樹脂個別托盤,在口內(nèi)檢查托盤的適合性,用邊緣整塑蠟調(diào)節(jié)至邊緣合適為止,離開邊緣和系帶2mm。藻酸鹽或硅橡膠取印模,醫(yī)生稍加壓力,牽動患者的口角,囑患者配合唇頰舌、下頜的活動動作,大張口,吞咽,即取的是開口式印模[3]。圍模灌注終印模。在模型上制作暫基托,定好上頜蠟堤的平面和豐滿度,根據(jù)息止合間隙和卷舌后舔法確定頜位關(guān)系。試排牙、試戴、充膠、調(diào)合、戴走。

1.2.2 試驗組

30例患者采用吸附性義齒修復方式,即功能性印模。選取專門的一整套托盤,能完全覆蓋牙槽骨、黏膜及磨牙后墊為適合。對于長度不夠者可用硅橡膠加長,藻酸鹽取印模灌初印模,圍模灌注石膏,石膏模型劃個托線,制作暫基托。利用息止頜位法垂直測量法和卷舌后舔法水平測量法取得頜位記錄,并配合面部觀察法[4]。吹干牙槽嵴黏膜,在暫基托內(nèi)依次放置硅橡膠重體、中體和輕體,磨牙后墊硅橡膠,讓患者輕咬合,做主動和被動肌功能整塑,反復調(diào)節(jié)壓力過大處,直至硅橡膠材料取得均勻一致的厚度和不分層的形態(tài),即取得閉口印模。圍模灌注模型,做治療性義齒,排好上下頜樹脂牙,充膠,在臨床中試戴,磨除雙側(cè)下頜后牙咬合面,下頜后牙通過自凝和滑石粉按一定比例混合,調(diào)改到與対頜有廣泛接觸,組織面內(nèi)襯組織調(diào)整劑戴3個月,適應(yīng)后重新灌注石膏模型,排牙、充膠、做終義齒、調(diào)合、戴走。

1.3 效果比較

患者對固位、疼痛點、咀嚼效率、發(fā)音、美觀、頜位關(guān)系6個方面為指標,10分為滿分。少量問題經(jīng)義齒調(diào)節(jié)后或經(jīng)過多次調(diào)節(jié)后,達到生理功能為有效;經(jīng)多次調(diào)節(jié)仍無法適應(yīng)為無效。分別給患者3個月和半年后發(fā)問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 3個月后50例患者兩種修復方式滿意度評分比較,固位、疼痛、咀嚼效率、發(fā)音、美觀、頜位關(guān)系均有統(tǒng)計學差異(P<0.05),見表1。

表1 3個月后兩種修復方式患者滿意度評分比較分)

2.2 3個月后50例患者兩種修復方式患者效果比較,見表2。

表2 3個月后兩種修復方式患者效果比較

H0:兩組間無差別,H1:兩組間有差別,ν=1,χ2=22.22>X7.88(1),P<0.005,按α=0.05水準,P<α,接受H1,認為兩組間存在差異,即3個月后吸附性義齒優(yōu)于傳統(tǒng)型義齒。

2.3 半年后50例患者兩種修復方式滿意度評分比較,固位、疼痛、咀嚼效率、發(fā)音、美觀、頜位關(guān)系均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 半年后兩種修復方式患者滿意度評分比較分)

2.4 半年后50例患者兩種修復方式患者效果比較,見表4。

表4 半年后兩種修復方式患者效果比較

H0:兩組間無差別,H1:兩組間有差別,ν=1,χ2=14.29>X7.88(1),P<0.005,按α=0.05水準,P<α,接受H1,可以認為兩組間存在差異,即半年后吸附性義齒優(yōu)于傳統(tǒng)型義齒。

3 討論

全口義齒是靠適當擴大下頜頰棚區(qū)、舌下肉阜區(qū)、下頜舌骨窩的接觸面積和厚度使其與上下頜牙槽骨黏膜、唇頰舌肌接觸面積更大更緊密,獲得固位,提高修復療效。傳統(tǒng)義齒取模時唇頰舌系帶、唇頰黏膜、舌側(cè)口底可動黏膜無法取得正確的活動位置。紅白膏使用的精準性與醫(yī)生的技術(shù)水平相關(guān),需醫(yī)生對患者牽拉口角進行整塑,且溫度和用量不好控制,力度也不能合適,若紅白膏過硬或藻酸鹽量過多過稠,會導致基托邊緣過長過厚。當印模材料過稀,使得患者在做功能運動時,不能取全基托伸展范圍,而使印模沒取全,制作出的義齒伸展范圍不足,邊緣封閉不佳[5]。由于初印模的制取不精準,導致個別托盤的長度也不精準,那么終印模也無法獲得準確的位置?；蛘邿o法取得足夠的長度和基托的厚度,而使義齒失去唇頰舌的夾持力,而使固位力不佳。故基托的邊緣不準確,義齒固位較差,靜止時可以保持穩(wěn)定,但口腔運動時義齒易脫落、黏膜易產(chǎn)生壓痛而影響修復效果。且終印模很難達到壓力一致,手法力量的過大,會導致局部壓力過大,藻酸鹽在此處過薄,而導致義齒修復后出現(xiàn)疼痛。義齒基托是聚甲基丙烯酸甲脂樹脂材料,長期戴在口內(nèi),食物和唾液具有一定的腐蝕性,而且材料會黏附細菌,發(fā)生腐蝕,患者即使注意口腔清潔保健,認真清洗義齒,也很難保持材料不受腐蝕,而且反復的咀嚼過程中人工牙受力會使力量傳遞到義齒基托上,會使材料應(yīng)力疲勞[6]。傳統(tǒng)義齒取的是開口印模,而不是患者在功能狀態(tài)下黏膜的情況,會使黏膜在受壓狀態(tài)下形變量大,導致基托在受壓時變形更大,更易折裂。本實驗僅研究3個月和半年后義齒的戴用效果調(diào)查,長時間戴用后還可以調(diào)查基托的折裂情況。且患者在口內(nèi)按照蠟堤取的頜位關(guān)系,患者能否配合醫(yī)師咬到最舒適的頜位關(guān)系,以及患者的缺牙時間、缺牙的先后順序、患者的咬合習慣都有關(guān),臨床的技術(shù)操作敏感性也極大,這樣制作的終義齒頜位關(guān)系一般是不準確的,患者需很長時間適應(yīng)或不能適應(yīng),復診率極高或者返工。

吸附性義齒是一種先進的全口義齒修復方式,適合于牙槽嵴條件差或不適合種植的患者。因取的是閉口印模即壓力印模,配合患者的主動功能動作,通過移動性黏膜和口腔負壓增加固位力和穩(wěn)定性,取得可移動黏膜活動空間及適當?shù)幕羞吘壓穸燃靶螒B(tài),避免了開口印模取得的邊緣過長過短及厚度不準確的情況。吸附性義齒可獲得良好的邊緣封閉,避免了張口、喝水、咀嚼食物時脫落及疼痛等癥狀,增強義齒在功能運動過程中的固位和穩(wěn)定。有了較好的吸附力,才能達到一定的咀嚼效率。吸附性義齒在制作過程中精細的初印模、終印模、一定的基托厚度及邊緣形態(tài)、圍模灌注,是產(chǎn)生吸附力的關(guān)鍵,尤其在取終印模時對上頜后堤區(qū)和磨牙后墊的封閉操作,更提高了義齒的固位力。吸附性義齒的終印模是硅橡膠重體取邊緣,反復的修改可得到正確的邊緣長度。硅橡膠中體和輕體的取印,可以使黏膜在受力情況下,得到適當?shù)暮穸?。硅橡膠重體、中體、輕體的配合使用,使暫基托取得了一定的形態(tài),適應(yīng)黏膜、唇頰舌肌功能運動中的活動范圍,增加了唇頰舌肌肉的夾持力,增加了義齒在功能運動中的固位[7]。同時減少了之后戴用義齒疼痛調(diào)節(jié)義齒基托組織面,而使基托變薄,減少了基托受壓變形的程度,減少了基托折斷的概率。治療性義齒適用于頜位關(guān)系不穩(wěn)定的患者,有報道表明,不做治療性義齒的全口義齒,都不能取到患者正確的頜位關(guān)系。吸附性義齒,通過治療性義齒的使用,使得黏膜更加體現(xiàn)功能性咬合時的變化,減少了壓痛點。且頜位關(guān)系通過一段時間的調(diào)整,患者找到了最舒適的頜位關(guān)系,這樣制作出的終義齒也能增加固位,增加患者的適應(yīng)性,減少了復診率[8]。

由于全口義齒的制作方法很多,每一種方法的取模方式不同,尤其數(shù)字化義齒還不成熟,無論口內(nèi)掃描還是取初印后灌注石膏模型,掃描石膏模型都不能完全取到前庭溝黏膜、唇頰舌黏膜功能運動狀態(tài)下的伸展范圍,主承托區(qū)、副承托區(qū)黏膜受壓狀態(tài)下黏膜的受力情況,且顏色和材質(zhì)沒有傳統(tǒng)方法逼真。而且數(shù)字化打印的樹脂基托材料的強度如何,以及如何增加強度,且打印的人工牙的顏色、硬度、人工牙和樹脂基托材料黏接強度,在口內(nèi)及受力狀態(tài)下能否長時間保持穩(wěn)定還存在爭議,因此還沒有得到廣泛應(yīng)用[9]。隨著數(shù)字化時代的到來,數(shù)字化已經(jīng)應(yīng)用到生活中很多領(lǐng)域,國內(nèi)外在研究數(shù)字化義齒的修復方式上做了很多研究,先取初印模及咬合記錄,功能易適數(shù)字全口義齒的診斷義齒設(shè)計及打印,制取終印模,制作數(shù)字化治療義齒,戴用數(shù)月后制作數(shù)字化終義齒。但是目前還不能完全精準取模,在這種修復方式上我們還需繼續(xù)努力。故吸附性義齒取得功能性印模仍然是現(xiàn)階段我們應(yīng)用最廣的取模方式,最能夠得到黏膜相對正確的功能狀態(tài)下的變化[10]。但是在實際操作中,取印模是否準確,患者能否正確配合、壓力能否代表各種功能狀態(tài)下黏膜的狀態(tài),以及邊緣位置、頜位關(guān)系的準確性,對醫(yī)生的技術(shù)要求都比較高,醫(yī)生和技師還需要良好的技術(shù)和配合[11]。而且因為取的功能性印模,黏膜在靜止狀態(tài)下也是受力的,這樣會對黏膜造成一定的壓力,長時間黏膜一定會加速吸收,所以對于牙槽骨重度吸收的患者研究更好的修復方式,也是我們要研究探索的[12]。有報道稱吸附性義齒對于口腔唾液條件不好的患者也會增加其固位力[13]?，F(xiàn)只用患者的復診率及主觀感覺來評估義齒修復方式的好壞,由于時間的限制,而且醫(yī)生和技師的技術(shù)和患者的牙槽骨吸收程度不同、配合情況均存在不同差異。患者頜骨吸收程度的不同也影響排牙的方式,以及義齒制作完成后在口內(nèi)試戴,醫(yī)師的調(diào)合,患者戴用后的適應(yīng)程度也不同,所以此種調(diào)查方式仍存在主觀意念。影響全口義齒的固位因素很多,排牙的牙尖斜度也會影響義齒的固位性,因此找到更為客觀的評估標準和更好的修復方法適應(yīng)于不同患者,仍是我們長期需要研究的方向。醫(yī)師和技師應(yīng)根據(jù)患者口內(nèi)情況及時溝通,因人而異,不斷增強自己的知識和診療水平。